Михаэль Мари
Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям
Закон о психотерапии
В 1999 году вступил в силу закон о психотерапевтах, регулирующий сферу психотерапии. В предшествующие годы уже предпринимались попытки по регламентированию и включению психотерапии в систему медицинского обеспечения, но дело завершилось лишь после закона о психотерапевтах. До этого времени в принципе любой человек мог предлагать услуги по психотерапии и называться терапевтом. Отныне закон защищает понятие психотерапии и устанавливает, что только имеющие государственную лицензию терапевты, то есть врачи-психотерапевты и психологи-психотерапевты или психиатры и целители без медицинского образования, имеющие разрешение на ограниченную медицинскую деятельность и сдавшие дополнительный экзамен, могут заниматься психотерапевтическим лечением и обещать исцеление.
Далее в законе определены условия допуска к практике. Для психолога-психотерапевта это законченное высшее психологическое образование, включающее предмет «Клиническая психология», а также образование и экзамен по одному из официально признанных терапевтических методов в соответствии с психотерапевтическими директивами. Кроме того, начинающий психотерапевт обязан отработать 1800 часов в психотерапевтическом учреждении. С момента появления данного законодательного урегулирования государственные больничные кассы обязаны гарантировать лечение психических расстройств и нести расходы по обязательной помощи.
Монополия на лечение вследствие директивной терапии
Закон ввел директивы в психотерапии, разрешающие применение только так называемых научно признанных методов. Какой метод считается научным, устанавливает Общий федеральный комитет (Gemeinsame Bundesausschuss, G-BA), правомочный орган. По решению комитета в Германии допустимы только три метода в психотерапии. Это психоанализ, глубинно-психологическая психотерапия и поведенческая терапия.
До 1999 года законодатели и ученые, в конечном счете отвечающие за научное признание метода, не вмешивались в психотерапию. Еще в начале 1970-х в университетах практически не было курсов по психотерапии, кроме семинаров, на которых можно было получить свидетельство о разговорной (клиент-центрированной) или поведенческой терапии. Те, кто после изучения психологии хотел пойти в терапию, а не в научно-исследовательскую область, продолжали обучение по одному из методов, предлагаемых на свободном рынке.
Нерегулируемый терапевтический рынок несколько десятилетий позволял существовать различным методам, даже когда психотерапия была введена в университетах.
К тому же со временем выяснилось, что нет одного-единственного метода, способного осчастливить пациента. Это не страшно, так как имеется достаточно других, которые можно испытывать. Рынок не состоял из немногочисленных «допущенных» методов, а являлся открытым рынком терапии и самопознания, на котором друг с другом конкурировали самые разные предложения: первая помощь, разговорная психотерапия, поведенческая, биоэнергетика, различные формы телесной психотерапии, гештальт-терапия, групповая психотерапия, использующая драматическую импровизацию, дыхательная терапия, различные направления психоанализа, процессно-ориентированная терапия и десятки других. Позднее добавилась позитивная психология, фокусирование, десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR), травматерапия, системная терапия и т. д.
Закон о психотерапии в одночасье положил конец многообразию психотерапевтических методов, допустив для возмещения расходов только три названных выше метода в качестве возможных. Разумеется, большинство клиентов отныне стали пользоваться услугами терапевтов обязательного страхования, избегая частных практик, в которых хотя и предлагались разнообразные методы, но платить за них нужно было самим.
В первые годы после вступления в силу закона о психотерапии царил благословенный хаос. Терапевты различных направлений, желая войти в привилегированный круг страховых врачей, спешили выполнить наспех придуманные условия допуска. Собирая необходимые документы, они несколько лет могли работать по «переходному методу». Терапевты, действуя на свое усмотрение, в данной сумятице каким-то образом лечили пациентов, которым многообразие методов ни в коей мере не навредило, обеспечив даже определенный выбор в области психотерапии.
В течение относительно немногих лет, прошедших с момента принятия закона о психотерапии, система здравоохранения медленно, но верно ужесточила контроль над терапевтами, процедурами и методами, подлежащими денежному возмещению. Сегодня три оставшихся метода ведут борьбу за оправдание своего существования, пытаясь вытеснить друг друга с рынка. Ясно, что федеральный комитет и другие организации, отвечающие за допуск методов, стали полем деятельности для лоббистов, не в последнюю очередь лоббистов фарминдустрии, на чем я подробнее остановлюсь в шестой главе в разделе «Мнимая научная объективность».
Мы становимся свидетелями процесса, ведущего к ликвидации многообразия методов – многообразия, из которого возникла современная психотерапия. Количество методов сокращают не только законы и предписания, но и психотерапевты. Так как расходы в здравоохранении ограничены, метод может упрочить свое влияние и увеличить доход его представителей только за счет других методов. Ниже – небольшой, но выразительный пассаж о вражде, царящей в этой сфере:
Вражда среди специалистов
Общий федеральный комитет (G-BA), выносящий решение о допуске психотерапевтического метода, в 2008 году констатировал: «Разговорная психотерапия… считается методом, не выполняющим требования директив психотерапии». Федеральный комитет обосновывает свое решение в том числе и так: «Эклектическое разнообразие методов противоречит принципу постоянной дефиниции метода». Разговорную терапию упрекают в том, что она является набором методов и не обладает единой теоретической структурой, как требует закон о психотерапии. Это утверждение основывалось на мнении одного из обществ поведенческой терапии, то есть конкурирующего метода. Это тем более абсурдно, что общества поведенческой терапии в своей официальной документации для научного совета психотерапии описывают собственный метод следующим образом: «В поведенческой терапии речь идет не о гомогенном методе, а о группе интервенционных методов». Следовательно, оба метода эклектичны, только один может быть таковым, а другой – нет. Что это, если не произвол в политике обществ и заинтересованных групп?9
В целом действует следующее правило: у кого наилучшие результаты исследований, тому и карты в руки. А так как у поведенческой терапии традиционно более крепкая связь с университетами и она в первую очередь может изображать из себя «научную», в настоящее время складывается впечатление, что поведенческая терапия надолго останется лидером и, возможно, единственным методом. Уже сейчас большинство учебных курсов проходят по поведенческой терапии, и с некоторого времени она стремится восполнить явные пробелы в своих теоретических основах, интегрируя элементы из других методов. Методические заимствования в психотерапии, в принципе, можно лишь приветствовать. Однако необходимо уяснить, что методы, которыми пользуется поведенческая терапия, большей частью возникли вне университетов или государственных институций. Из каких источников утвердившийся подход сможет подпитываться в будущем, если остальные методы исчезнут с рынка и вследствие монополии на лечение возникнет единая психотерапия?
Психотерапия сейчас недалека от подобной монополии. Например, психотерапевты обязаны регулярно повышать квалификацию. В принципе похвально, но данная обязанность строго увязана с допущенными методами, и палаты психотерапевтов зорко следят за тем, чтобы повышение квалификации соответствовало директивам. Эта практика создает возможность для признанных методов и образовательных учреждений держаться подальше от новшеств в психотерапии. Повышение квалификации в психотерапевтической сфере стало хорошим бизнесом. Тот, кто получил разрешение на проведение обучения и повышения квалификации по одному из допущенных методов, может рассчитывать на полные залы и хорошую прибыль. Для обучающихся это прежде всего означает необходимость приспосабливаться. Это следствие отсутствия конкуренции, которое ведет к застывшим отношениям, иерархии и произволу, а также уменьшению креативности и открытости.
Тот, кто думает, что контроль над допуском методов неизбежен, посчитает австрийский вариант чистым сумасшествием. Там насчитывается 22 (!) аккредитованных психотерапевтических метода, а именно:
аналитическая психология, групповой психоанализ, индивидуальный анализ, психоанализ, аутогенная психотерапия, анализ бытия, динамическая групповая психотерапия, психотерапия с помощью гипноза, кататимно-имагинативная психотерапия, концентративная терапия движения, транзакционный анализ, экзистенциальный анализ, экзистенциальный анализ и логотерапия, гештальт-теоретическая психотерапия, интегративная гештальт-терапия, клиент-центрированная (разговорная) психотерапия, интегративная терапия, психоцентрическая психотерапия, психодрама, нейролингвистическая психотерапия, системная семейная терапия, поведенческая (бихевиоральная) терапия.
До сих пор мы не слышали, чтобы австрийцам особо навредило подобное разнообразие, а в психотерапевтическом плане их лечили плохо или неправильно. К тому же они обходятся без трудоемкой диагностики, как это требуется в Германии.
Классификация по диагнозам
Человек, испытывающий в Германии психические проблемы, не может просто так отправиться на лечение к психотерапевту. Если обычный врач может лечить пациента без особого разрешения, то психотерапевт должен заранее получить разрешение на лечение. Клиент идет к психотерапевту, тот записывает данные и симптомы, затем посылает клиента к врачу, чтобы тот подтвердил, что его симптомы не имеют соматических причин. Затем психотерапевт подает заявку в больничную кассу обязательного медицинского страхования на возмещение расходов и таким образом запускает продолжительный процесс управления пациентом. Чтобы назначить курс психотерапии, по закону сначала должно произойти «выяснение, излечение или уменьшение расстройств с показателем болезни, показанием для лечения которых служит психотерапия». До того как больничная касса возьмет на себя расходы, следует представить доказательство, что пациент психически болен и что его лечение перспективно. Поэтому первая обязанность управления пациентами состоит в том, чтобы констатировать зафиксированное в классификации расстройство. Все расстройства соматического или психического свойства приведены в так называемом МКБ-10 (10-й пересмотр Международной классификации болезней). Международная классификация болезней, имеющая соответствующие адаптированные национальные издания, выпущена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и все психотерапевты должны при постановке диагноза руководствоваться ей.
Классификация соматических заболеваний по МКБ-10 целесообразна. В конце концов, астма во всем мире астма, в Европе, Азии и Африке, и ее лечение проходит по одинаковым медицинским стандартам. Однако крайне сомнительно сходным образом классифицировать психические нарушения.
Так, ВОЗ возводит, например, транссексуальность 10 под понятие «нарушение гендерной идентичности» в психические расстройства = болезнь. Во Франции, однако, это не является патологией, там транссексуал считается здоровым. И в МКБ-11 трансгендерность уже не относится к психическим расстройствам. Когда ВОЗ в 1992 году исключила гомосексуальность из перечня сексуальных расстройств в МКБ-10, во всем мире произошло чудесное исцеление. Миллионы гомосексуалов и лесбиянок враз психически выздоровели – по указу. Данные примеры показывают, что классификация «больной – здоровый» в большей степени зависит от соответствующей культуры и господствующей правовой системы. Страшно предположить, какие психические болезни классифицируют, если страны с господствующим христианством или исламским фундаментализмом приобретут больше влияния в ВОЗ. Тогда секс до брака станет «ненормальным сексуальным желанием»? А стремление женщин к равноправию будет рассматриваться как «антисоциальное расстройство»?
МКБ-10 вначале включала в себя соматические болезни, позднее в классификацию вошли психические заболевания. Но что следует понимать под психическим заболеванием?
Повсеместно приводятся четыре основных признака психического расстройства: девиация (отклонение от нормы), психологический дискомфорт, причинение вреда и создание угрозы. Если кто-либо в своем восприятии и поведении отличается от нормы (от среднего показателя), страдает от психологического дискомфорта, не способен полностью справиться с повседневной жизнью и может причинить вред себе или другим, то следует говорить о психическом расстройстве, подлежащем лечению. О каком конкретно расстройстве, МКБ-10 указывает в своих параграфах, где описаны соответствующие признаки. Разумеется, должны наличествовать не все приведенные там критерии, а только некоторые. При таком подходе остается довольно расплывчатым, что понимается под психическим расстройством.
Рассмотрим описание нарциссического расстройства личности в МКБ-10 (см. с. 67–68). Это расстройство содержит девять специфических критериев, пять из которых должны быть выполнены, чтобы кого-либо снабдили ярлыком «нарциссическое расстройство личности». При внимательном ознакомлении с описанием в МКБ-10 складывается впечатление, что нарциссическим расстройством личности страдают многочисленные предприниматели, поп-звезды, политики, такие, например, незаурядные люди, как бывший президент Германии Кристиан Вульф, барон Карл-Теодор цу Гуттенберг или Дитер Болен.
Кажется, будто общество считает нарциссическое расстройство личности идеалом, к которому должен стремиться успешный человек. С точки зрения психологов, данному расстройству, по-видимому, подвержены широкие слои населения, не подозревающие об этом и не замечающие его.
Нарциссическое расстройство личности в МКБ-10 F60.80
А. Должны быть выполнены общие критерии расстройства личности (F60).
В. По крайней мере пять из нижеследующих признаков:
1. Гиперболизация собственного значения (например, больные преувеличивают свои достижения и таланты и, не обладая соразмерными результатами, ожидают, что их сочтут значимыми личностями).
2. Склонность к фантазиям о безграничном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.
3. Убеждение в своей «особенности» и уникальности, в том, что их могут понять только особенные люди или таковые с высоким статусом (или соответствующие институции) и что их можно поставить в один ряд только с ними.
4. Потребность в чрезмерном восхищении.
5. Завышенные претензии, необоснованные ожидания исключительного обхождения или автоматического исполнения ожиданий.
6. Использование в своих целях межчеловеческих отношений, обман других людей для достижения собственных целей.
7. Недостаток эмпатии; отказ признавать чувства и потребности других или идентифицировать себя с ними.
8. Частая зависть к другим или убежденность, что им завидуют другие.
9. Вызывающее, высокомерное поведение и манеры.
Столь общие и довольно расплывчатые описания расстройств встречаются в МКБ-10 в большом количестве. Они нечетки прежде всего потому, что допускают выбор между различными симптомами. Удивительно, что врачи применяют такие критерии отбора для диагноза болезней, которые не удается четко диагностировать, так как не получается установить их причину. Например, красная волчанка (lupus erythematosus). Это аутоиммунное заболевание диагностируется, если из 11 симптомов наличествуют четыре. В этом случае никто не знает, действительно ли у пациента волчанка, но получается так, что врач может начать лечение, хотя орудует скорее в темноте.
Диагнозы на основе подобных критериев отбора неизбежно оказываются расплывчатыми. Их неясность нельзя поставить в вину многим диагнозам психических расстройств, зато их можно упрекнуть в том, что они судорожно пытаются создать впечатление объективности. До постановки диагноза все кажется неопределенным, после – ясным, хотя и остается неопределенным. Психотерапевты и пациенты в равной степени благодарны такой мнимой ясности. Психотерапевты теперь «знают», что делать, а пациентам спокойнее «иметь» что-то ясное, чем неясное.
Но именно при психических расстройствах диагнозы большей частью весьма спорные. Они складываются во время короткого 45-минутного разговора с пациентом. За такое небольшое время психиатр или психотерапевт выносит решение, крайне субъективное, которого затем придерживается.
Сколь сомнительна система психических диагнозов, выяснилось еще в 1973 году после опубликования сенсационного эксперимента, проведенного в Стэнфордском университете профессором психологии Дэвидом Розенханом.
Эксперимент Розенхана
Эксперимент Розенхана 11, опубликованный в 1973 году в журнале Science под заголовком «Психически здоровые на месте сумасшедших», явился исследованием надежности психиатрических диагнозов. Эксперимент состоял из двух этапов. На первом этапе психически здоровые люди тайно симулировали галлюцинации, чтобы попасть в психиатрические больницы для проверки реакции лечебных заведений. На втором этапе, наоборот, утверждалось, что в некоторые психиатрические лечебницы проникли «псевдопациенты», что, однако, было не так.
В эксперименте с псевдопациентами восемь человек обратились в общей сложности в 12 психиатрических заведений, утверждая при осмотре в приемном отделении, что слышат голоса. После госпитализации в соответствующую клинику они снова стали вести себя абсолютно нормально. Госпитализировали всех участников эксперимента, диагностировав в 11 случаях шизофрению и в одном – маниакально-депрессивный психоз. Ни один из участников исследования не был признан здоровым. Так как псевдопациенты во время пребывания в клиниках не демонстрировали больше симптомов, они в среднем через 19 дней (в одном случае через 52 дня) были отпущены, но не вылеченными, а без симптомов. Участникам экспериментов было в общей сложности выдано 2100 таблеток различных медикаментов, которые те тайно выбрасывали. Они тщательнейшим образом протоколировали все события – вначале тайно, затем открыто, потому что никто не обращал внимания. В больничных журналах это обычно отмечалось как «патологическое желание писать». В отличие от психиатров другие обычные пациенты мгновенно распознали, что псевдопациенты не «настоящие больные».
Во второй части эксперимента одному институту, с гордостью заявившему – после обнародования результатов первого эксперимента, – что у них такого бы не случилось, сообщили, что в течение трех месяцев к ним обратятся псевдопациенты и институт должен выявить среди пациентов симулянтов. За три месяца в заведении приняли 193 пациента, 41 из них посчитали псевдобольными и еще 42 – подозрительными. Самое невероятное, что ни один из них не был псевдопациентом.
Нашумевший эксперимент показывает, насколько субъективны и ненаучны психотерапевтические и психиатрические диагнозы. Признание больным или здоровым зависит главным образом от ожиданий и мнения психолога, ставящего диагноз. Из 193 пациентов клиники, где проводился эксперимент (не знавшей, что псевдопациентов не будет), 41 посчитали симулянтами и 42 возможно симулирующими лишь потому, что психологов предупредили. Без этого предупреждения тех же самых людей признали бы шизофрениками или психотиками и лечили бы соответствующим образом, скорее всего медикаментозно.
Вы думаете, что все это в прошлом и подобное не может повториться сегодня? То, что эксперимент Розенхана без проблем мог бы произойти и в Германии, подтверждает дело мошенника Герта Постеля. После окончания школы он выучился на почтальона. А в 1995 году устроился завотделением в специализированной клинике психиатрии в Чадрасе под Лейпцигом. Там он успешно проработал полтора года, лечил пациентов, составлял заключения и читал доклады перед коллегами. На одном из таких выступлений в присутствии 120 врачей он озвучил придуманный им диагноз «биполярная депрессия 3-й степени», и никто не насторожился и не переспросил. Когда в 1997 году обман случайно вскрылся, из-за того, что в его потерянном портмоне обнаружилось два разных удостоверения личности, сорвалось намеченное приглашение его на должность профессора, а также главного врача и директора клиники в Саксонской больнице психиатрии и неврологии в Арнсдорфе. Впрочем, позже Постель утверждал, что хотел опорочить психиатрию, так как его мама страдала депрессией, однако ее неправильно лечили, отчего она в конечном счете и умерла.
Эксперимент Розенхана и злая шутка Постеля и сегодня не утратили значимости, напротив, из-за избыточной регламентации в последние годы ситуация представляется еще более туманной. Психотерапевты пока могут выбирать из сотни диагнозов, причем один из них точно подойдет. Необходимость под давлением системы в условиях неясности психических проблем получать ясные диагнозы порождает абсурд, недоступный для нормального человеческого разума.
Рассмотрим пример швейцарского сексуального терапевта Клауса Хеера. На значимом мероприятии по повышению квалификации для психотерапевтов 12 он метко критикует набирающее обороты классифицирование сексуальных отношений на примере группы F.52.0 в МКБ-10, подлежащей денежному возмещению обязательным страхованием. Сформулированный там диагноз гласит: «Недостаток или утрата сексуальной потребности». Диагностические критерии для данного сексуального расстройства следующие.
1. Недостаток или утрата сексуальной потребности выражается в снижении поиска сексуальных раздражителей, мыслей о сексе с соответствующим желанием или потребностью и сексуальных фантазий.
Согласно данному определению, быть здоровым означает искать сексуальные раздражители, а также иметь сексуальные желания и фантазии. Клаус Хеер высказывает меткое замечание: «В сексуальном плане я в порядке, если у меня достаточно секса в голове. Что считается достаточным, определяют чиновники ВОЗ». И это не все. Согласно данному пункту, папе римскому и его кардиналам, епископам и священникам незамедлительно следовало бы назначить психотерапию. Не только монашки и пожилые люди, соответственно, считаются нуждающимся в лечении, но и асексуальные, и вообще большинство пар, находящихся в длительных отношениях. Они же не придают особого значения сексуальности и радуются, если их не слишком мучат вожделением.
Диагностические критерии дополнительно имеют наготове количественное определение проблемы:
2. Недостаток интереса, сексуальная активность с одним партнером или с самим собой в виде мастурбации означает однозначно более низкую частоту, чем следовало бы ожидать, учитывая возраст и обстоятельства, или частота по сравнению с прежней существенно снизилась.
Можно спорить, кто оценивает обстоятельства и возраст и каким образом он это делает, несомненно, что во всех отношениях интерес к сексуальной активности со временем сильно падает. В любом случае интересна реакция более чем 1000 терапевтов, сидящих в зале. Они слушали доклад, от души смеялись и с восторгом аплодировали. Им понятен абсурд предписаний, они сами от него страдают. Однако, принимая очередного пациента, они снова будут (вынуждены) опираться на такую классификацию, чтобы «провести» терапию, как говорится на врачебном жаргоне. Профессор Ивер Ханд высказался по данному поводу:
К сожалению, система позволяет злоупотреблять собой и вписывать диагноз в эти рамки. Всегда можно быстро обнаружить какое-нибудь расстройство, чтобы протащить продление. С этим можно бороться только с помощью более узкого толкования директив психотерапии, что таит в себе другие риски: например, что слишком многие ограничивающие правила и контроль над ними задушат необходимую в отдельных случаях креативность или лишат общение между терапевтом и экспертом открытости 13.
Даже несколько примеров доказывают обоснованность сомнений в классифицировании психических состояний. Подобные сомнения выражают и другие психотерапевты, в том числе профессор, доктор Ставрос Ментцос – один из ведущих немецких психоаналитиков:
Во введенных повсеместно в мире классификационных системах (МКБ-10 и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV издания) все расстройства стандартизированы согласно относительно строгим правилам, то есть учтены полуколичественно: для постановки диагноза из девяти заданных описательных признаков должны соответствовать минимум пять. <…> Поставленные таким образом диагнозы полезны… для первого общения экспертов. В остальном они, однако, мало что говорят о причинах расстройства и его актуальной динамике. Но даже как описание они вызывают вопросы…14.
Диагнозы неточны в своих описаниях, несут мало информации о причине и динамике расстройства и, соответственно, так же мало говорят о лечении, которое должно вытекать из диагноза. Однако вся система основывается на диагнозах – по простой причине, ведь эта процедура позаимствована из медицины и создает иллюзию, что можно вторгаться в психические процессы и регулировать их.
Профессор Ментцос не одинок в своей критике. Другой опытный психотерапевт, профессор Райнер Заксе, в принципе разделяет ее, формулируя положение дел еще четче:
Такие системы диагнозов, как Международная классификация болезней и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), указывают, сколько каких признаков должен иметь человек, чтобы считаться душевнобольным. Однако при более тщательном анализе обнаруживается, что не существует эмпирического подтверждения ни описанных признаков, ни их количества и интенсивности. Поэтому определение, с какого момента проявление признаков считать расстройством, является абсолютно произвольным 15.
Уважаемые специалисты откровенно признают, что распознавание психического здоровья и расстройства происходит бессистемно, что оно мало что говорит о причинах расстройств, и, соответственно, в последующем лечении на него можно опираться лишь ограниченно. Тем не менее психотерапию заставляют принять такую диагностическую систему.
В ходе подготовки к данной книге я общался со многими психотерапевтами, работающими в данной профессии по 30 лет и более. Никто из них не смог мне ясно и доступно объяснить разницу между психозом, расстройством личности, депрессией, тревожным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством и его видами. Чтобы, несмотря на индивидуальное многообразие проблем, «поместить» клиента в ящик с каким-нибудь диагнозом, терапевты, составляющие заключение, должны взять в руки книги, дабы соответствовать теоретическим и бюрократическим директивам и не давать больничным кассам повода отклонить лечение.
Трудно не потеряться в джунглях диагнозов. Идет ли речь о расстройстве личности или психопатии? А может, о симптоматическом неврозе? Нарциссическом расстройстве личности? Шизофренном психозе? Маниакально-депрессивном психозе? Психотическом или невротическом расстройстве? Ананкастическом, гистрионическом расстройстве? Или шизоидном, шизотипическом, параноидальном, антисоциальном, гипертимном или пограничном расстройстве личности? Или об одной из многих возможных комбинаций? Извращении? Садомазохизме? Мании? Сексуальной дисфункции?
Как уже говорилось, в настоящее время имеются сотни диагнозов, из которых может и должен выбирать психотерапевт, и еще гораздо больше критериев, по которым выставляются эти диагнозы. Аналитик-исследователь еще способен как-то пробиться через все эти термины, но терапевт-практик вряд ли. Что осознает даже такой топовый специалист, как профессор Ментцос.
Принимая во внимание диагностические и классификационные трудности, можно сдаться, полагая, что лучше отказаться от классификаций. Что, однако, не целесообразно, так как определенное упорядочивающее ориентирование требуется не только по теоретическим, но и по практическим причинам 16.
Практические причины, на которые намекает здесь профессор, касаются потребностей психотерапевта и необязательно связаны с потребностями пациента. Врачи хотят диагнозов, для того чтобы профессионально беседовать о пациентах, выписывать формально обоснованные направления и т. д. Но помогают ли эти диагнозы действительно, например, тогда, когда коллеги перенаправляют друг другу пациентов? Опрошенные мной психотерапевты все как один заявили, что не руководствуются диагнозом коллеги, направившего пациента, а сами составляют себе картину. Этот подход говорит в пользу практикующих психотерапевтов, их интуитивного знания о неясных вещах и пока еще имеющейся гибкости, ведь диагноз в рамках психотерапии годится в лучшем случае как временное предположение.