Михаил Ахманов
Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом
2. Классификация сахарного диабета
В 1979 году Комитет экспертов по сахарному диабету Всемирной организации здравоохранения предложил современную классификацию диабетического заболевания, в результате чего в медицинскую практику вошли такие понятия, как первичный и вторичный диабет, диабет 1 и 2 типов. За десятилетия, прошедшие с этой даты, появились новые сахароснижающие препараты, человеческие инсулины, специальные шприцы и шприц-ручки, тест-полоски и глюкометры, приборы для определения сахара в крови в домашних условиях. Обо всем этом будет рассказано в свое время и в своем месте, а сейчас мы перейдем к описанию функциональных поражений организма, вызывающих диабетические явления, и к классификации видов диабета.
Первичный диабет 1 типа возникает при инсулин-ной недостаточности в организме, когда бета-клетки поджелудочной железы не способны производить нужное количество инсулина или вообще не могут его секретировать. Единственным способом лечения является ввод инсулина извне, с помощью шприца и ежедневных уколов – плюс, разумеется, диета и строго определенный режим питания. Почему инсулин вводится именно таким неприятным способом? Потому, что инсулин – белок, и если вводить его перорально (то есть через рот в виде таблеток), он разложится в желудке под действием пищеварительного фермента и не попадет в кровь. Однако тут не имеется поводов для пессимизма, и мы можем указать по крайней мере три причины, по которым больным не стоит впадать в депрессию.
1. Уколы – не внутривенные и не внутримышечные, а подкожные, то есть являются простейшим видом уколов в медицинской практике, и почти каждый человек (даже слепой) способен сам вводить себе инсулин.
2. Уколы делаются специальными инсулиновыми шприцами или шприц-ручками с такой тонкой иглой, что боль практически не ощущается.
3. Есть надежда, что будет разработан инсулин в виде таблеток, предназначенных для приема внутрь и защищенных от разложения в желудке (об этом будет рассказано в конце нашей книги).
Диабет 1 типа может проявиться уже в младенчестве и обычно возникает у молодых – у детей, подростков и лиц в возрасте до 25–30 лет; вследствие этой причины его иногда называют ювенильным диабетом, или диабетом молодых. Это название не совсем правильно, так как инсулинозависимым диабетом можно заболеть и в сорок, и в семьдесят лет, поэтому в настоящее время такой недуг классифицируется как диабет 1 типа. Повторим, что связан он с поражением бета-клеток поджелудочной железы, в результате чего они не способны секретировать инсулин.
В случае первичного диабета 2 типа поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но он плохо открывает «двери» в клетках для проникновения сахара, так как хуже соединяется с рецептором на клетке – «замочной скважиной» для инсулина-«ключа». У полных людей эти «замочные скважины» претерпевают изменения и скважин слишком много – чтобы их открыть, необходимо в два-три раза больше инсулина, чем при нормальной массе тела. Поджелудочная железа не всегда способна вырабатывать инсулин в таком количестве. В этой ситуации тучный больной с диабетом 2 типа имеет шанс избавиться от заболевания, если сможет похудеть (в результате чего «замочных скважин» станет меньше – см. рисунок 2.1).
Рис. 2.1.
Диабет 2 типа: у тучного человека слишком много «замочных скважин» в клетке, но, похудев, он может улучшить ситуацию
Бывает и так, что часть секретируемого бета-клетками инсулина дефектна; в результате «испорченные» молекулы инсулина являются как бы «плохим ключом», не способным открыть двери клетки для молекул глюкозы. «Хороший ключ», то есть обычный «неиспорченный» инсулин, тоже вырабатывается бета-клетками, но иногда его слишком мало, чтобы обеспечить нормальный обмен веществ. Это совсем иная картина заболевания, и многие врачи даже считают диабет 1 и 2 типов разными болезнями. Методы их лечения тоже разные.
Больной диабетом 2 типа (или инсулинонезависимым – ИНСД) должен придерживаться строгой диеты, а также принимать лекарство в виде таблеток (амарил, или диабетон, или сиофор и т. д.) и всевозможные средства гомеопатии и фитотерапии – например, настойку на черничном листе. При легкой форме заболевания можно ограничиться только диетой или диетой и гомеопатическими средствами. Что касается таблеток, то механизмы их действия таковы: они побуждают бета-клетки вырабатывать больше инсулина и увеличивают чувствительность к инсулину тканей организма. В результате «хорошего» инсулина тоже становится больше и его хватает, чтобы открыть все «замочные скважины» в клетке (которых у полных диабетиков 2 типа слишком много). Образно говоря, одни препараты заставляют поджелудочную железу работать интенсивнее, как бы «выжимают» ее, у других иной механизм действия, который мы рассмотрим в главе 10.
До недавних пор считалось, что диабет 2 типа развивается исключительно у лиц зрелого возраста. Встречается он гораздо чаще, чем ИЗСД, и, по оценкам экспертов ВОЗ и МДФ, 90–95 % пациентов страдают диабетом 2 типа. Если недуг проявляется в возрасте от 30 до 40 лет, то, безусловно, эта болезнь нагрянула слишком рано и неожиданно, но после семидесяти лет, когда интенсивно протекают процессы старения и эндокринная система как бы расшатывается, диабет 2 типа может считаться одной из неизбежных болезней, связанных с увяданием организма.
Характерным отличием между ИЗСД и ИНСД является не только разный механизм заболевания и разные способы лечения, но и разный характер начала болезни. Диабет 1 типа нередко развивается с пугающей быстротой – за месяцы, а иногда за считаные дни; так, в медицинской литературе описан случай, когда молодая женщина, пережив сильный стресс (смерть мужа), заболела диабетом за три дня.
Разумеется, такое внезапное заболевание – большая трагедия для ребенка и еще большая – для молодого человека. Трудно осознать, что ты неизлечимо болен, когда еще месяц, два или три назад ты был абсолютно здоров и тебе можно было все: есть что захочется, если угодно – голодать, заниматься спортом и переносить без неприятных последствий любые физические нагрузки. Поэтому молодые люди в такой период нуждаются в особой поддержке семьи, друзей, коллег по работе и врачей. Им необходимо время, чтобы смириться со своей болезнью и научиться жить с диабетом. Скажем им в утешение следующее: многие диабетики отмечают, что после заболевания их взгляд на мир сильно переменился; они научились жить в условиях строгой дисциплины и в результате достигли много большего, чем в том случае, если бы остались здоровыми.
Вернемся, однако, к нашей теме и отметим, что диабет 2 типа развивается за гораздо более долгий период, чем ИЗСД, как правило, годами, и всегда включает довольно длительную преддиабетическую стадию (о ней мы еще поговорим особо). Казалось бы, разный механизм двух заболеваний, разное их начало и разный возраст больных позволяют с уверенностью диагностировать тип диабета, но такое утверждение будет неверным относительно больных зрелого возраста. У них начало ИЗСД может включать очень длительный период (5–10 лет), когда болезнь по внешним признакам неотличима от диабета 2 типа и больной находится на таблетках, а не на инсулине.
Оба типа диабета, ИЗСД и ИНСД, называются в медицинской практике первичным диабетом, и необходимо твердо усвоить, что такой диабет в настоящее время неизлечим – особенно в наиболее тяжелой, так называемой лабильной форме. Поэтому, говоря о лечении диабета, мы имеем в виду не полное излечение болезни, а лишь поддержание больного в таком состоянии, которое бы приближалось к нормальной жизнедеятельности. Поскольку термин «лечение» диабета может внушить ложную надежду, лучше и правильней использовать более современное понятие – «лечение и контроль за диабетом», под которым понимается компенсация диабета с помощью медикаментозных средств, приборов и диеты. Эти вопросы будут подробно рассмотрены в частях второй, третьей и четвертой.
Отдельным пунктом классификации является нарушение толерантности к глюкозе или скрытый (латентный) диабет – иначе говоря, преддиабетическое состояние, когда концентрация глюкозы в крови почти нормальная, и человек еще не болен, но уже и не совсем здоров. Это состояние неустойчивого равновесия может с равной вероятностью либо сохраниться на всю жизнь, либо исчезнуть, либо перейти в диабет 2 типа. Выявить его можно лишь с помощью глюкозотолерантного теста (сахарной кривой). Когда и в каких случаях проводится это исследование, решает врач.
Кроме первичного диабета, описанного выше, в медицине существует понятие о вторичном диабете, который, собственно, не является диабетом и обусловлен не заболеванием поджелудочной железы (кроме случаев операций на ней), а иными и довольно многочисленными болезнями.
В данной ситуации было бы правильнее говорить не о диабете, а о диабетических явлениях, то есть о повышенном содержании глюкозы в крови. Этот эффект наблюдается не только при первичном диабете, но и в следующих случаях:
1) при акромегалии, связанной с нарушением процессов роста и избыточностью соматотропного гормона;
2) в случае болезни Кушинга, когда идет слишком обильное выделение гормонов надпочечников, повышающих уровень сахара в крови;
3) при заболеваниях щитовидной железы, приводящих к избыточной секреции гормона щитовидной железы;
4) в некоторых других случаях, при эндокринных заболеваниях, когда выделяется избыточное количество гормонов – антагонистов инсулина.
Вторичный диабет излечим, если излечимо то заболевание, которое приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Снижают этот уровень теми же средствами, что и при первичном диабете: инсулином, таблетками, диетой.
Отметим, что существует и такое давно известное явление, как повышение сахара крови у женщин в период беременности – или, согласно классификации ВОЗ, сахарный диабет беременных. Обычно он проходит после родов, однако является тревожным сигналом, говорящим о том, что функция поджелудочной железы ослаблена.
3. Причины возникновения диабета и его наследование
Обратимся теперь к причинам возникновения диабета, понимая под этим термином именно первичный диабет 1 и 2 типов. К сожалению, до сих пор эти причины не ясны, и относительно них остается лишь строить гипотезы. Считается, что диабет 1 типа носит вирусный характер – во всяком случае, «пусковым ключом» этого типа диабета часто являются вирусы, вызывающие простудные заболевания. Нельзя исключить и другие причины – наследственную генетическую предрасположенность и аутоиммунный механизм. Аутоиммунные болезни вызываются реакциями иммунитета, направленными против собственных тканей и органов. Именно такое явление наблюдается при диабете 1 типа – по какой-то причине организм начинает вырабатывать антитела, подавляющие деятельность бета-клеток до полного их уничтожения. В случае диабета 2 типа в крови больных нет таких антител, и медики считают, что этот тип диабета обусловлен не аутоиммунными реакциями, а генетическими причинами. Твердо установлено, что первичным сахарным диабетом нельзя заразиться – так, как, например, заражаются гриппом или туберкулезом легких.
Хотя истинный механизм диабета еще остается загадкой, учеными выявлен ряд факторов, способствующих этому заболеванию, и мы их сейчас перечислим и прокомментируем:
1) наследственная предрасположенность к диабету;
2) некоторые болезни, которые могут вызвать поражение бета-клеток – например, рак поджелудочной железы, панкреатит;
3) вирусные инфекции – краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие болезни, включая грипп;
4) излишний вес, тучность, ожирение;
5) нервные стрессы.
Наиболее серьезным из этих факторов является наследственная предрасположенность к диабету. Диабет 1 типа наследуется с вероятностью 0,03–0,07 (3–7 %) по линии матери и с вероятностью 0,1 (10 %) – по линии отца; если оба родителя больны диабетом, то вероятность его проявления у детей составляет 0,3–0,7 (30–70 %). Диабет 2 типа наследуется с вероятностью 0,8 (80 %) как по материнской, так и по отцовской линии, а если ИНСД болеют оба родителя, то вероятность его проявления у детей близка к ста процентам.
Очевидно, наследственная предрасположенность – основной фактор, приводящий к заболеванию диабетом. Что касается различных инфекций, излишнего веса и нервных стрессов, они играют роль спускового механизма, «запускающего» болезнь. Человек, в роду которого не имелось диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания, может испытывать сильные нервные перегрузки – и при этом вероятность получить диабет для него значительно меньше, чем для лица с отягощенной наследственностью. Однако следует учитывать два важных обстоятельства: во-первых, диабет может быть как наследуемым, так и приобретенным; и, во-вторых, сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность заболевания диабетом. Так, для человека тучного и часто болеющего гриппом эта вероятность примерно такая же, как для лица с отягощенной наследственностью.
Наконец коснемся еще одного любопытного обстоятельства. Бытует мнение, что сахарному диабету подвержены в первую очередь поедатели сладкого, любители тортов, пирожных и конфет – словом, те, кто кладет в чай пять ложек сахара. Это миф – в том смысле, что излишнее употребление сладкого непосредственно к диабету не приводит. Но результатом любви к пирожным нередко бывает ожирение, а тучность, как отмечалось выше, – один из факторов риска, провоцирующих диабетическое заболевание. Вполне возможно, что рост числа диабетиков в последние десятилетия (особенно – в богатых и высокоразвитых странах) вызван излишним перееданием и недостатком физической активности, двумя главными причинами ожирения.
4. Особые разновидности диабета
Возможно, внимательный читатель заметил, что во втором разделе этой главы мы сделали интригующее замечание: «До недавних пор считалось, что диабет 2 типа развивается исключительно у лиц зрелого возраста». Однако в последние годы ситуация – в первую очередь с болезнью детей – существенно изменилась. Прежде полагали, что заболевание в юном возрасте в 99 случаях из 100 является диабетом 1 типа, но, как выяснилось в результате более детальных исследований, это мнение ошибочно. В зависимости от национальной принадлежности 8 %–45 % случаев диабета у детей относятся к иным формам:
• к детскому диабету 2 типа, который уже не является редкостью и обусловлен нездоровым образом жизни нашего подрастающего поколения – отсутствием физических нагрузок, обильной едой, ожирением[2]. Установлено, что к этой форме заболевания склонны дети афроамериканцев, американцев латинского происхождения, а также жителей Кавказа. Детей с диабетом 2 типа лечат, как и взрослых, диетой и таблетками;
• к моди-типу диабета – вялотекущему наследственному заболеванию диабетом, которое возникает в детском, подростковом и юношеском возрасте и течет подобно диабету 2 типа. Лечится, как и в предыдущем случае, диетой и пероральными препаратами;
• к неонатальному диабету, обусловленному врожденными генетическими дефектами. Термин «неонатальный» обозначает возраст заболевшего – обычно это младенец первых шести недель жизни. Вначале у крохотного пациента наблюдаются все признаки ИЗСД (обезвоживание, быстрая потеря веса, очень высокий уровень глюкозы в крови), и малыша в течение трех-четырех месяцев лечат инсулином. Затем наступает период ремиссии, который может длиться 4–25 лет (то есть быть поразительно долгим), и в это время ребенок (или уже взрослый человек) не нуждается ни в инсулине, ни в таблетках, ни в диете – у него диабета как будто бы нет. Но диабет возвращается в критические жизненные моменты, при сильном стрессе, инфекционном заболевании, беременности – тогда, когда особенно велика потребность организма в инсулине. Диабет возвращается – и часто опять проходит вместе с критической ситуацией… Очень редкий вариант болезни! В России отмечено восемь случаев, а в США – девять.
Мы специально остановились на этих экзотических разновидностях детского диабета, так как они особенно интересуют целителей-мошенников. Первичный сахарный диабет является на сегодняшний день неизлечимой болезнью, что притягивает массу жулья, якобы владеющего методикой полного исцеления от болезни. Среди этой публики попадаются не только экстрасенсы, шаманы и йоги, но также дипломированные врачи, мишенью которых становятся родители больных детей – особенно в тот начальный период заболевания, когда отец с матерью не ориентируются в ситуации, сражены шоком и готовы платить любые деньги за спасение своего ребенка. Для жуликов с медицинским образованием, понимающих суть дела, ребенок с диабетом 2 типа – находка: можно за крупную сумму как бы «вылечить» такого больного, то есть «снять» его с инсулина.
Мы рекомендуем родителям заболевших детей не впадать в панику, не тратить зря деньги, а быстрее овладевать нужными знаниями и найти хорошего врача, который уточнит диагноз и поможет компенсировать диабет вашего ребенка. Учитывая реальности нашей российской жизни, вы можете – даже должны! – платить такому врачу, ибо голодный и нищий доктор не может лечить никого. Так что забудьте о прежних временах, о якобы бесплатной медицине и платите. Истинный врач всегда человек совестливый; он не потребует от вас сотню долларов за консультацию и тысячи – за лечение. А ставка у мошенника будет именно такой.
Чем мошенник отличается от настоящего врача? Наглостью и жадностью.
Глава 3
Обзор сведений, которыми должен владеть диабетик
Две предыдущие главы являются своеобразным введением к нашей книге; их задача состоит в том, чтобы дать читателю первые сведения о диабете, механизме его возникновения, классификации заболевания и факторах риска. Вооружившись этой информацией, мы можем двигаться дальше, разбирая более сложные вопросы. Но перед этим полезно остановиться еще на четырех моментах, рассмотренных в первой части книги. Эти моменты суть следующие:
1) обзор необходимых сведений и навыков, которыми должен владеть диабетик – и этот обзор, собственно говоря, является дальнейшей программой нашего обучения, реализованной в главах с седьмой по девятнадцатую;
2) нетрадиционные и гомеопатические методы лечения диабета;
3) организация помощи диабетикам;
4) некоторые психологические моменты – и, в частности, вопрос о доверии.
Итак, приступим к первому пункту, еще раз напомнив, что речь у нас пойдет о первичном диабете 1 и 2 типов.
Диабет – болезнь, предъявляющая высокие требования к больным, которые хотят жить и чувствовать себя нормально. К тому же это дорогая болезнь. Хотя диабетикам отпускают бесплатно инсулин, шприцы и сахароснижающие препараты (а в некоторых странах даже глюкометры), многое диабетик должен покупать сам – полоски для тех же глюкометров, весьма дорогие лекарства, предохраняющие от диабетических осложнений, и главное – продукты. Диабетик не может наедаться хлебом и кашами, ему необходимы мясо, рыба, молочные изделия, овощи и некоторые виды фруктов. Все это стоит значительно дороже хлеба.
Однако отвлечемся от финансовых проблем и обратимся к знаниям. Знания и навыки – прежде всего; их нельзя заменить никакими деньгами, и только знания позволят вам чувствовать себя в любой ситуации если не свободно, то хотя бы уверенно. Перечислим необходимый вам комплекс умений и навыков по пунктам, ориентируясь в первую очередь на больных, получающих инсулин.
1. Вам необходимо иметь представление о характере вашего заболевания и о его возможных последствиях – как минимум в объеме данной книги. С целью закрепления материала вам крайне полезно пройти обучение в диабетическом центре. Если такой возможности нет, вам стоит хотя бы один-два раза лечь в больницу для обследования и пообщаться с врачами-эндокринологами, получив от них максимум полезных знаний.
2. Вам необходимо разбираться в лекарственных препаратах, которые мы разобьем на следующие группы:
• различные виды инсулинов – для больных диабетом 1 и 2 типов;
• различные сахароснижающие препараты – для больных диабетом 2 типа;
• лекарства, предохраняющие от хронических осложнений (в первую очередь – сосудов глаз, почек и ног);
• витамины и минеральные вещества.
Вы должны владеть методикой применения всех этих средств, знать, какой инсулин подходит вам лучше всего, куда и как нужно его вводить. Вы должны постоянно помнить о последствиях недостачи или передозировки инсулина и делать инъекции с крайней аккуратностью. Вы должны владеть информацией о различных методиках использования инсулина, рассмотренных в главах 8 и 9, или сахароснижающих лекарств (глава 10), если вы лечитесь таблетками.
3. Вы должны придерживаться четкого расписания питания, инъекций инсулина или приема таблеток – в смысле времени этих операций, а также количества и состава пищи. Все неординарные ситуации, нарушающие ваш обычный режим (дальняя поездка, визит в гости или в театр, физическая нагрузка), должны быть заранее обдуманы и спланированы. Во всех этих случаях вы должны четко представлять, где примете таблетку или сделаете укол, где и что съедите. Диабетики, находящиеся на инсулине, должны постоянно носить с собой еду для предотвращения гипогликемии.
Вам необходимо помнить две важнейшие заповеди диабетика, получающего инсулин:
1. Диабетик, получающий инсулин извне, никогда не должен быть голодным; для такого диабетика голод – признак гипогликемии, то есть крайней опасности!
2. Диабетику не рекомендуется переедать; он должен учитывать съеденное – как количество, так и способность различных продуктов повышать сахар в крови.
4. Вы должны разбираться в свойствах продуктов, знать, какие из них содержат больше углеводов, а какие – больше белков, жиров и балластной клетчатки. Вы должны знать, с какой скоростью тот или иной продукт повышает уровень глюкозы в крови и как этот процесс зависит от консистенции продукта и его температуры (для сравнения: чистый сахар, теплый лимонад, яблоко, мороженое, холодное молоко, кусок черного хлеба, капуста). Наконец самое главное: вы должны придерживаться диеты и уметь пересчитывать все съеденное в условные хлебные единицы (ХЕ) или в килокалории по таблицам, приведенным в главе 11. Отметим, что диета для диабетиков 2 типа весьма строга, но для больных, получающих инсулин, она приближается к нормальному составу питания – конечно, за исключением сахара и углеводсодержащих продуктов.
5. Вы должны тщательно планировать любые физические нагрузки, начиная от легких (небольшая уборка квартиры, прогулка на 2–3 километра) до тяжелых – переноска тяжестей в течение трех-четырех часов, интенсивные занятия спортом и т. п. Физические нагрузки при диабете совершенно необходимы, так как они поддерживают тонус организма и понижают сахар в крови, но эти нагрузки должны быть легкими или средними, а не тяжелыми. При физических нагрузках весьма непросто согласовать три фактора, определяющих ваше самочувствие: дозу инсулина, количество и качество пищи, время и интенсивность нагрузки. Этот вопрос будет рассмотрен в главе 19 (см. с. 398).
6. Вам необходимо овладеть навыками контроля диабета – и прежде всего научиться пользоваться глюкометром и тест-полосками, позволяющими определить содержание сахара в моче и крови. Последний анализ надежней всего осуществляется с помощью глюкометра и представлят собой весьма простую процедуру (об этом будет рассказано в главе 16, см. с. 336). Вам нужно контролировать свой вес, а для этого необходимы напольные весы. Крайне желательно следить за давлением крови, особенно для гипертоников; необходимые для этого приборы (тонометры) имеются в аптеках – так же как и глюкометры. Наконец, вам необходимо вести дневник, форма которого рассмотрена в главе 15 (см. с. 328).
7. Вы должны иметь представление об острых и хронических осложнениях, которые развиваются при диабете, – прежде всего о том, как купировать («гасить») гипогликемию. Вам необходимо представлять механизмы этих процессов, которые описываются в части третьей. Вам необходимо помнить, что:
Гипогликемия развивается в считаные минуты, и если не принять неотложных мер, диабетик теряет сознание и либо погибает, либо превращается в калеку. Потеряв сознание, диабетик совершенно беспомощен; он даже не может проглотить сахар или сладкую воду, и единственным путем к спасению является инъекция глюкозы в вену или введение препарата глюкагона.
Об этих обстоятельствах должны знать ваши близкие. Им тоже необходимо прочитать эту книгу, чтобы они могли оказать вам помощь в критической ситуации.
Что касается хронических осложнений, которые развиваются годами и десятилетиями, то за ними необходим постоянный контроль. Этот контроль включает в себя консультации у врачей-специалистов и выполнение их предписаний. Вас должны регулярно осматривать окулист, врач-подиатр (специалист по болезням ступней ног), нефролог, дерматолог и зубной врач.
Кроме того, необходимо измерять артериальное давление при каждом визите к врачу и делать ежегодные анализы: проба Реберга и анализ крови на холестерин (в том случае, если данные показатели в пределах нормы). Если давление крови высокое, необходимо иметь тонометр и контролировать свою гипертонию с помощью лекарств.
Если вы прочли все изложенное выше, то вправе задать вопрос: а когда же жить? И мы ответим так: любой человек, даже не страдающий хроническим заболеванием, должен рационально питаться, регулярно посещать врачей и обладать определенным комплексом медицинских знаний. Забота о себе и своем здоровье – необходимый элемент культуры, и вы должны выделить для этого время. Скажем, за счет телевизора или – как это ни прискорбно – вечеринки с друзьями. Что касается рутинных процедур – введения инсулина, приема таблеток, анализов с помощью глюкометра, – то они отнимают не более пятнадцати минут в день. На практике все оказывается не столь уж трудоемким.
Кроме того, есть еще один решающий довод:
Хотите жить – учитесь!
