Максим Малявин
Неврозы, панические атаки и все такое для чайников
© Максим Малявин, 2023
© ООО «Издательство АСТ», 2023
Вступление
Так получилось, что после выхода «Психиатрии для самоваров и чайников» вопросов, касающихся и психического здоровья, и душевных недугов, у моих постоянных читателей не стало меньше. Напротив, их стали задавать чаще и более прицельно. Причем изрядная доля касалась неврозов: что это, откуда взялось, чем грозит в перспективе, чем сердце успокоится? Вот и возникла мысль посвятить неврозам отдельную книгу. Такую, которая оказалась бы и понятна, и полезна не только тому, кто на себе испытал сомнительную прелесть невроза, но и начинающим докторам – им тоже полезно разложить университетские знания по полочкам и понять, с какой стороны подступиться к лечению неврозов.
В этом опусе будут встречаться фрагменты двух других моих книг: «Психиатрии для самоваров и чайников», которую, возможно, кто-то из вас уже читал, и книги об истории психиатрии, которая сейчас, когда пишутся эти строки, еще только готовится к изданию. Это заимствование оказалось необходимым, и в процессе чтения вы поймете почему.
Спасибо и приятного вам чтения!
Психическое здоровье: оно вообще бывает?
А счастье не здесь, а счастье там,
Ну то есть не там, а здесь, но не нам
Прельщаться им, пленяться им.
А кто не с нами – тот против нас,
И мы готовы сей же час
Заняться им!
© М. К. Щербаков
Если вдруг вам в руки попадет учебник психиатрии и вы неосторожно его прочтете, то… Ну, что сами виноваты – это понятно. Я не о вине сейчас, а о впечатлении, которое у вас наверняка в итоге сложится. И в котором вы будете далеко не одиноки – скорее, напротив, солидарны с целой плеядой светил психиатрии: здоровых нет, есть недообследованные! И то, что кто-то еще не в дурдоме, а свободно шастает по улицам, – не его заслуга, а наша недоработка.
На самом же деле все не так страшно, и такие звери, как психическое здоровье и психическая норма (их два, и не стоит их путать), – вовсе не из мифологического бестиария. Того же, кто возьмется вам втирать обратное, смело называйте демагогом и шлите… В общем, он и без компаса не заблудится.
Итак, что же такое психическое здоровье? Давайте сразу уясним одну простую вещь: какие бы определения ни давали, они будут, во-первых, заведомо не исчерпывающими, а во-вторых, по большому счету, актуальными для тех времени и социума, в которых они в ходу. В конце концов, для каких-то племен и каннибализм норма, и еда ночами немым укором не снится. Скажете, нет больше таких племен? А вы точно уверены? Прямо настолько, что рискнете прокатиться в те края вне состава большой тургруппы?
Всемирная организация здравоохранения дает такое определение: психическое здоровье – это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества.
Вы заметили, что как минимум два фактора (они же критерии) в оценке присутствуют – медицинский и социальный?
Такое вот нейтральное, с реверансами (правда, скупыми) во все стороны определение. Есть еще сугубо психиатрический подход к оценке психического здоровья: оное есть не что иное, как отсутствие психического заболевания. То есть шизофреника, даже в самой стойкой ремиссии, строго говоря, с позиции психиатрии здоровым назвать никак нельзя. Можно сказать иначе: текущее состояние его укладывается в рамки психиатрической (психической, психологической) нормы. Отчего так скептично? Да все просто: шизофрения есть заболевание (вернее, группа заболеваний) хроническое. А значит, никоим образом не исключена вероятность того, что когда-то в будущем, даже после многих лет полного благополучия, оно снова может обостриться. Благо прецеденты были.
А есть более радужно-оптимистичный подход, психологический: мол, психическое здоровье – это прежде всего способность к полноценной самореализации и самоактуализации, это аутентичность личности, это ее стремление к поиску смысла жизни и собственно способность к полноценной жизни. То есть и рамки посвободнее, и само здоровье не обязательно рассматривать на большом отрезке времени, а можно брать отдельные фрагменты. Тут я бы, пожалуй, уточнил, что речь здесь идет не столько о психическом здоровье, сколько о психической норме, к которой мы, психиатры, стараемся в итоге привести состояние наших пациентов – навсегда или на время ремисcии, – но кто бы меня спрашивал?
Та же Всемирная организация здравоохранения предлагает следующие критерии психического здоровья:
– осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «я»;
– чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
– критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
– соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
– способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
– способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;
– способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
В целом получился неплохой набор – но довольно относительный и, я бы сказал, рекомендательный. Подумайте сами: всегда ли и полностью ли соответствуют всем перечисленным выше критериям даже те, кого мы можем считать образчиками психического здоровья?
Поскольку я психиатр, я предлагаю вам вот какую концепцию – во всяком случае, мы сами руководствуемся ею и она довольно непротиворечива.
Итак, пункт первый: психическое здоровье – это сочетание двух факторов: отсутствия психического заболевания и пребывания в состоянии психической нормы. Второй момент тоже важен, поскольку здесь и сейчас вывести из себя человека, никогда ранее не страдавшего психическими заболеваниями, и вынудить его вести себя, мягко говоря, странно и неадекватно в принципе возможно. Будет ли это вспышкой или затяжным эпизодом – неважно: главное – такое можно сделать.
Пункт второй: да, не имеющий психических заболеваний человек в ряде ситуаций может в своем поведении выходить за пределы психической нормы, но верно и обратное: человек с психическим заболеванием может в рамках этой психической нормы себя держать. И задача психиатрии сделать так, чтобы любой наш пациент мог делать это как можно дольше – и в идеале перестал в нас нуждаться вовсе.
Теперь о самой норме понятным языком.
Для психиатра есть два ее критерия (на самом деле, если напрячь воображение, можно наскрести оных на докторскую диссертацию и даже Шнобелевскую премию, но не будем мелочиться).
Первый. Социальная адаптация. То есть для себя ты можешь быть хоть эльфом восьмидесятого уровня, хоть продолжателем дела розенкрейцеров, хоть чисто смотрящим по Китеж-граду – пока ты способен самостоятельно жить и обеспечивать себя в обществе, не нарушая его писаных и неписаных законов (или нарушая, но не сильно и не фатально, сами-то небось иногда на красный все же переходите или проезжаете), – все более или менее в норме. Вспомните постулат диалектического материализма: практика – критерий истины. Вся наша жизнь в обществе и есть такая практика. Иногда за нее даже оценки ставят.
Второй. Отсутствие симптомов нарушения психической деятельности, или психопатологической симптоматики. Ее описанием занимается общая психопатология. То есть отсутствие галлюцинаций, бреда, нарушений сознания, дефицитарных расстройств и много чего еще (описанию симптомов я обязательно посвящу в будущем несколько разделов).
Говорит ли отсутствие четкой нормы о том, что психиатрия ни на что не годится как академическая дисциплина? Вынужден разочаровать сторонников антипсихиатрии и пламенных борцов с психиатрией карательной, а также всяких прочих, готовых спешно возрыдать над ущемлением чего бы то ни было. Просто дисциплина сия еще довольно молода (не по возрасту) и находится на этапе сбора фактов и феноменов, с первыми робкими попытками их анализа. У нее еще все впереди, равно как и у всех наук, пытающихся заглянуть по ту сторону материального мира.
О том, чувствует ли человек, что заболел неврозом, а также об истории термина
Выше я говорил о психическом здоровье, о психической норме и об отсутствии по сию пору четких и однозначных их критериев, что дает простор для демагогии, конспирологии и компаративной фаллометрии. Чаще всего всем вышеперечисленным грешат три группы населения: те, у кого есть сомнения в собственной нормальности, но не хотелось бы в том сознаваться даже самим себе (вне зависимости от наличия-отсутствия психопатологии); те, у кого психическое заболевание все же имеет место, но в силу потери критики к своему состоянию (кстати, такая потеря – верный спутник довольно широкого ряда психических болезней) ничего такого странного они за собой, в отличие от окружающих, не замечают; ну и отдельной строкой – психопаты (не вот прямо все подряд, но очень многие, и речь о том еще пойдет).
Так вот, если у человека невроз, то никаких сомнений, что его психическое состояние вышло за рамки нормы, он не испытывает. Напротив, как раз в этой ситуации он четко чувствует: что-то пошло не так.
Немного об истории и терминологии, чтобы нам с вами в дальнейшем не путаться и не давать сбить себя с толку. Что касается истории возникновения термина «невроз», то его в 1776 году ввел в обиход (вернее, упомянул среди прочих страданий души) шотландец Уильям Каллен, профессор медицины (по совместительству – неплохой ученый-химик и фармаколог), который преподавал в Глазго, а потом и в Эдинбурге. Он как раз писал свой знаменитый (в узких кругах братьев-медиков, но светило французской психиатрии Пинель оценил) четырехтомный труд First Lines of the Practice of Physic, for the use of students.
Надо сказать, у Каллена был занятный взгляд на природу человеческих болезней. Очень в духе механистического, стимпанковского, можно сказать, взгляда на все процессы в природе, занимавшего в том веке прочные позиции во многих умах. Вот и Каллен, в лучших традициях своего тезки и земляка Уильяма Оккама, не собирался множить сущности. Все болезни, говорил он… да, от нервов. И только сифилис – от удовольствия. Ладно, про сифилис забудьте, не писал такого Уильям. Но про нервы – было.
В своем Synopsis Nosologiae Methodicae он пишет: причин две. Спазм и атония. Все болезни вызваны нарушением течения особой нервической жидкости. Эта жидкость, fluidum, складируется в желудочках головного мозга, а оттуда растекается по спинному и по ветвям нервов, по фибрам, как тогда их модно было называть. И если приключается излишнее напряжение нервной системы, спазм, или излишнее ее расслабление, или атония, – вот тогда и возникает болезнь. Какая? Да любая, все дело в том, где зажало или расслабило. С душевными болезнями все ровно так же. Если фибры души прослабило до атонии – значит, будет меланхолия с унынием. Если фибры напряглись и затрепетали – значит, мания с возбуждением. Чего же тут непонятного? Соответственно, и принципов лечения по-настоящему всего два: напряженных – расслабить, расслабленных – напрячь. Благо с тониками и спазмолитиками медицина уже была знакома.
В дальнейшем, по мере развития психиатрии как отдельной медицинской дисциплины, список неврозов пополнялся и уточнялся, менялись взгляды на природу неврозов, а сообразно взглядам – и подходы к их лечению. Американцы же так и вовсе с 1980 года в своей классификации болезней DSM, начиная с третьего ее издания, раздел «Неврозы» упразднили. Нет, всех поголовно вылечить от невроза им не удалось. Наоборот, с каждым годом невротиков (и у них едва ли не в первых рядах) все больше. Просто как в той песенке: жопа есть, а слова нет. Ибо неблагозвучно. Ну янки вообще мастера политкорректности. Теперь, с их подачи, и психопата психопатом уже не назови (как можно, стигма же, пусть будет человеком с расстройством личности), и негра – негром…
Повторюсь: сами неврозы при этом никуда не делись. Просто расползлись по разным разделам классификации. Ну да ничего, соберем и пересчитаем заново.
Критерии невроза: как понять, что это он
Вне зависимости от того, кто и как оные неврозы обзывает, мнения большинства насчет критериев невроза – то есть признаков, благодаря которым можно, воздев перст указующий, воскликнуть: «Да это же оно!» – совпадают. Вот эти критерии.
Психогенность – то бишь есть более или менее четкая взаимосвязь значимой для человека конфликтной, травмирующей его психику ситуации (одной ли или же целой череды с виду не особо фатальных, но сыплющихся одна за другой) и возникновения симптомов болезни (в отличие от эндогенности, когда хрен его знает, что откуда взялось и когда закончится).
Функциональность и обратимость: если выразиться понятным теперь уже всем нам языком – страдает софт, а не железо. Небольшое уточнение: преимущественно софт, поскольку некая предустановка, так сказать, заводская прошивка, похоже, в большинстве случаев все-таки имеется, но об этом позже.
Непсихотический уровень расстройств: если снижение настроения – то без той раздирающей душу тоски, что характерна для психотической депрессии и, соответственно, без риска суицида (ну разве что у истерика – родным и близким демонстрашечку устроить). Если разные идеи – то навязчивые, максимум – сверхценные, но никак не бредовые. Галлюцинациями и близко не пахнет. Слабоумия и изменений, дефекта личности тоже нет и не предвидится: от невроза все вышеперечисленное не приключается. Ценное дополнение для вящего спокойствия пациента: невроз в психоз не вырастает.
Эгодистонический характер расстройства. Не переживайте, сейчас переведу на обычный русский. Эгодистонический – значит неприятный, заведомо дискомфортный и даже мучительный для человека, у которого этот самый невроз развился. Если маниакальным состоянием можно наслаждаться, а паранойю считать собственной системой жизненных установок, то невроз, как я уже говорил выше, человек не сможет не заметить, а заметив, не сможет игнорировать или считать для себя чем-то естественным: им он будет мучиться, а не хвастаться. И еще: как раз при неврозе, в отличие от расстройств психотического уровня, критика всегда присутствует. Иногда неполная – например, при том же истерическом неврозе – но тем не менее.
Кроме того, разные школы выделяют (а другие с ними не соглашаются и бьют лица на неофициальной части симпозиумов) еще пару критериев. Я просто их упомяну, чтобы представление о взглядах на неврозы было полнее, но подчеркну, что оба эти критерия спорны.
Специфичность: ряд школ считает, что при всем многообразии симптоматики, характерной для каждого конкретного типа невроза, на первом плане для любого из них будет наличие эмоциональных и аффективных расстройств (если русским языком – то сниженного настроения, тревоги, страха), а также соматовегетативных нарушений: тут и потливость, и приступы жара, и сердцебиение, и его, сердца, замирание, и обморочные состояния. Так вот, по мнению ряда школ, ни один уважающий себя невроз не обходится без соматовегетативных нарушений.
Наличие характерного типа невротического конфликта: всего, если верить В. Н. Мясищеву, можно выделить три основных типа невротических конфликтов, которые будут соответствовать трем типам неврозов.
Истерический – это когда несознательная и незрелая личность слишком много хочет от окружающего мира, просто вынь да положь, и при этом совершенно не желает чего-то требовать от себя, любимого. Весь мир и так ему по жизни должен.
Обсессивно-психастенический (характерный для обсессивно-фобического невроза) – это когда чувство долга, воспитание, морально-этический комплекс и многоэтажная система ценностей говорит: «Низзя!», а подсознание дуется и капризничает: «А я хочу!»
Неврастенический – это когда ты, взвалив на себя кучу обязательств и ответственности, карабкаешься к сияющим вершинам торжества разума и долга, подстегивая себя нагайкой самодисциплины, а изможденная психика хрипит: «Все, командир, дальше без меня!» – и сползает по склону. Вообще же, если брать в целом, любой невроз – это кризис мировоззрения, которым пациент располагает на текущий момент. Напомню, что и этот взгляд на первопричину невроза разделяют далеко не все. Позже я вам покажу, в чем рациональное зерно этой теории.
История невроза: давно ли человечество им страдает
Итак, теперь вы имеете некоторое представление о том, что же такое неврозы. Логично, чтобы следующим шагом стал рассказ о том, давно ли существует этот недуг.
Мнение, что невроз – болячка довольно свежая, что появилась она самое раннее в веке этак XVIII и что виной всему прогресс, мягко говоря, неверное. Хотя и устоявшееся. Причем всяк норовил приписать неврозам те черты, с которыми лично был знаком не понаслышке, и изложить те причины, о которых сам любил побрюзжать.
Еще за полвека до обозвавшего невроз неврозом Уильяма Каллена в присутственных местах Англии стало модно говорить, помимо непременной погоды, еще и про душевные болезни. Про безумие (madness) в целом, например. Или же про истинно английскую, по искреннему и глубокому мнению собеседников, болезнь – spleen. Что значит «интернациональное явление»? Нет, джентльмены, вот и сэр Пушкин подчеркивает, что у этих русских – русская хандра, а у нас – чисто английский сплин, и давайте уже не будем путать понятия. На эту тему пишет в 1725 году свой «Трактат о сплине и ипохондрии» Ричард Блэкмор (не поэт и не гитарист); ее же подхватывает в 1730-м в «Трактате об ипохондрии и истерии» философ и сатирик Бернард де Мандевиль; а в 1733 году издается «Английская болезнь» шотландца Джорджа Чейни, где отведено немало места неврастении и ипохондрии.
На континенте, особенно во Франции, куда доходят новости из заокеанских колоний, отсутствие информации о безумцах среди местного населения (ну дикари же, неужто кто-то всерьез будет интересоваться особенностями их менталитета, господа!) даже послужило основой для целого ряда расхожих среди европейской ученой братии теорий. Суть их была такова: бремя цивилизации давит на человечество и портит его – как в отношении морали, так и по всем прочим направлениям. Деградирует оно, это человечество, из-за своего отрыва от природы и всего того естественного, что не безобразно. Вот как видели причину многочисленных нервических расстройств, к примеру, у женщин диванные теоретики тех времен:
«Минута, когда наши парижские дамы поднимаются с постели, весьма далеко отстоит от той, что указана нам природой; прекраснейшие утренние часы уже истекли; самый чистый воздух исчез, никому не принеся пользы. Зловонные, болезнетворные испарения, притягиваемые солнечным теплом, уже поднимаются в атмосфере; именно в этот час красавица предпочитает вставать ото сна» (Beauchene. De l’influence des affections de l’ame dans les maladies nerveuses des femmes. Paris, 1783, p. 31.)
А еще эти книги с романами – все зло от них:
«Столь великое множество авторов производит на свет целые толпы читателей, а продолжительное чтение вызывает все возможные нервные болезни; быть может, среди причин, что подорвали за последнее столетие здоровье женщин, главная состояла в бесконечном умножении числа романов… Девочка, которая десяти лет от роду читает, вместо того чтобы резвиться, в двадцать лет превратится не в добрую кормилицу, а в истеричку» (Causes physiques et morales des maux de nerfs (Gazette salutaire, № 40, 6 octobre 1768). Статья анонимная).
Не отставали от них и германские ученые того времени (там вообще тяжелый случай – поголовная метафизическая интоксикация и тотальная философия головного мозга). Причем еще и спорили между собой активно, поделившись во взглядах на природу нервических болезней на два лагеря – психиков и соматиков.
«Психики», а их было большинство, считали, что при сумасшествии болеет сама душа и что источник этой болезни – грех. А соблазнов в современном обществе столько… Подход к принципам лечения можете дорисовать сами. «Соматики» же уверяли, что душа бессмертна и неуязвима, поэтому болеть не может. Зато тело, которое ей досталось, – бренно, несовершенно, подвержено болезням, и вот через призму-то болезней тела свет души преломляется, давая на выходе такие забавные… или страшные, это уж как посмотреть, примеры душевных расстройств. И тоже пеняли на прогресс: дескать, это все он калечит тело, а через него и душу!
На самом деле неврозы существуют ровно столько, сколько существует человек. Почему – вы поймете, когда познакомитесь с механизмом их возникновения. Что до примеров… мало их, конечно, дошло до нас с давних, незапамятных времен: тогда и книг-то писали заметно меньше, да еще эта милая привычка их жечь – причем ранние христиане были не единственными злобными зайками, кто этим грешил. Опять же, писали-то не о серых мышках, а о людях известных, а о тех не всегда безопасно писать что-нибудь этакое… вроде истории болезни. Но вот хотя бы такой случай, дошедший до нас.
Эрасистрату, внуку Аристотеля (жил сей доктор в III веке до нашей эры), приписывают исцеление царевича Антиоха, сына Селевка Никатора, при чьем дворе доктор некоторое время практиковал. Царь был не на шутку обеспокоен: как же, мы с сыном вот только недавно при Ипсе Антигону Одноглазому да Деметрию Полиоркету такой ход слоном показали, что только пыль столбом, и вдруг посреди полного благополучия – на тебе. Помирает человек. Чахнет с каждым днем. Эрасистрат, осмотрев пациента, крепко задумался: ну не складывается картина. Царевич по всем признакам физически здоров, как тот самый боевой слон. А выглядит и ведет себя как умирающий. И ведь диагностическое вскрытие не проведешь. И заподозрил доктор, что дело тут в томлении духа, вызванном тайной любовью. И решился на врачебный эксперимент. Положил он руку на сердце Антиоха и велел вызывать по одной всех женщин, живущих во дворце. И когда в покои вошла красавица Стратоника, молодая мачеха царевича, сердце юноши забилось сильнее; сам же он покраснел, вспотел и задрожал. «Картина ясная! – промолвил Эрасистрат. – Глубокая депрессия на фоне мощной сексуальной фрустрации! Лечится либо женитьбой, либо целебной декапитацией». Отец рассудил, что декапитация – это уж совсем радикально, и махнул рукой: для здоровья сына ничего не жалко, пусть женится на Стратонике. Баба с колесницы… Женитьба, соответственно, состоялась. Пациент, соответственно, выздоровел. Сейчас бы сказали, что симптоматика у пациента была на самом деле субдепрессивной и ипохондрической и развивалась она у личности с истерическим радикалом… но легенда о том, как внимательный доктор соединил любящие сердца, звучит красивее.
А вот одно из более современных расхожих мнений: мол, во время Великой Отечественной войны неврозов у советских солдат и офицеров вообще не было. У англичан были, у немцев были, даже у простых, как цент, янки были – а у наших не было. Врут. Тоже были. Просто не декларировались особо – ибо стыдно и небезопасно. Ну а поскольку не смертельно, то и так сойдет, тут не до жиру, быть бы живу.
