Константин Крулев
Атеросклероз. Советы кардиолога, которые спасут вам жизнь
1.5. Ожирение как фактор риска атеросклероза
В настоящее время не подвергается сомнению, что ожирение – один из главных факторов риска развития атеросклероза. Ожирение напрямую увеличивает скорость роста бляшек в сосудах, а также способствует развитию сахарного диабета и гипертонической болезни, которые в свою очередь ускоряют развитие атеросклероза.
Вместе с тем надо признать, что бороться с ожирением непросто. Пожалуй, ни одна болезнь не требует от нас настолько больших и, главное, непрекращающихся усилий по изменению образа жизни. Действительно, гипертоническую болезнь или, например, сахарный диабет удается держать под контролем с помощью лекарств и не слишком тяжелых диетических ограничений. А вот ожирение требует постоянного самоконтроля не только по исключению из рациона наиболее вкусных продуктов, но и по количеству пищи, что для подавляющего большинства людей становится непосильной задачей. Именно поэтому лечение ожирения, как правило, не приводит к желаемому результату. Статистика показывает, что снизить вес и затем удержать его на нормальном уровне удается в среднем одному из 72 пациентов, принявших решение худеть. Более удручающие результаты трудно себе представить.
Тем не менее худеть надо. Каждый сброшенный килограмм ведет к снижению уровня общего холестерина на 0,05 ммоль/л, а артериального давления – на 1–2 мм ртутного столба. Нетрудно подсчитать, что, сбросив 20 кг веса, можно полностью обойтись без таблеток, снижающих артериальное давление при умеренной гипертонии, а также снизить уровень холестерина до приемлемых цифр.
Надо отметить, что на данный момент не существует ни одного исследования, которое не продемонстрировало бы прямой зависимости между снижением массы тела и снижением концентрации холестерина крови. Следовательно, можно принять за аксиому необходимость похудения для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Как же определить, кто из нас нуждается в снижении веса? На помощь приходит объективный показатель – индекс массы тела (ИМТ). Для его определения достаточно измерить рост и вес. Формула расчета выглядит так:
ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м)
Например, масса тела 83 кг, рост 1,76 м
ИМТ = 83/(1,762) = 83/3,0976 = 26,8
Теперь посмотрим в таблицу.
Индекс массы тела
Вывод: у данного человека ИМТ незначительно повышен и соответствует избыточной массе тела. Такому пациенту надо снизить вес хотя бы до 77,5 кг, чтобы выйти из зоны риска.
Надо помнить, что этот показатель не является достоверным для беременных, лиц старше 65 лет, спортсменов, людей с очень развитой мускулатурой.
Избыток жира в организме – это всегда плохо, но не все виды ожирения одинаковы. У одних людей отложение жира происходит главным образом в нижней половине туловища (ожирение по женскому типу, или по типу «груши»). У других жир откладывается в основном в области живота (ожирение по мужскому типу, или по типу «яблока»). Для определения типа ожирения используется показатель соотношения окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ). При ожирении по типу «яблока» у женщин величина ОТ/ОБ больше 0,85, у мужчин – больше 1,0. Определить тип ожирения нам важно потому, что принадлежность к типу «яблока» означает более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что риск можно оценить и путем простого измерения окружности талии. При этом сигналом к беспокойству будет результат более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Некоторые исследования показали, что между окружностью шеи и риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний тоже существует связь. В среднем окружность шеи женщин составляет 34,2 см, мужчин – 40,5 см. Каждый лишний сантиметр обычно сопровождается повышением концентрации холестерина в крови и, следовательно, ухудшает прогноз.
Перед тем как приступить к изложению способов снижения веса, считаю уместным рассказать читателям историю, которая произошла с одной из моих пациенток. В детстве она пережила блокаду Ленинграда на станции Ланская. Сейчас эта местность вошла в черту Санкт-Петербурга, а в те времена была застроена небольшими деревенскими домиками и являлась ближним пригородом Ленинграда. Весной 1942 года в поселке начали пропадать люди – в основном дети. В условиях страшного голода стало понятно, что похищают их с целью людоедства. Была оповещена милиция, и в поселок приехал оперативный работник. Пациентка вспоминает, что сам он был страшно истощен, и никто из жителей не мог понять, как такой доходяга проведет расследование в относительно крупном населенном пункте. Обыскать все дома означало потратить на розыск преступника несколько дней. Однако, вопреки ожиданиям, расследование продолжалось всего пару часов. Милиционер подходил по очереди ко всем домам, не заходя в них, перебрасывался несколькими фразами с хозяевами и шел дальше. После очередного такого разговора он решил провести в доме обыск, в результате которого были найдены человеческие кости. Хозяева дома, пожилые супруги, были немедленно расстреляны. Жители поселка недоумевали, как милиционеру удалось так быстро найти людоедов. Ответ оказался простым: преступники не были истощены!
Мы подошли к главной идее, которую должен усвоить каждый читатель этой главы.
Организм получает калории только в результате поглощения пищи. Для человека не существует иного способа получить энергию из окружающей среды. Отсюда вывод: если человек остается полным, несмотря на нормальную физическую активность, то он переедает!
С этой мыслью придется смириться, если вы хотите похудеть. Ограничение в питании просто физически не может не привести к похудению, а отговорки вроде «я от природы полноват» лишают вас всякой надежды на выздоровление. Правда, следует признать, что организмы у всех действительно разные, и некоторым людям похудеть сложнее.
Существуют три типа энергообмена:
• Первый тип – «организм-транжира». Для таких людей характерна низкая эффективность использования полученных с пищей калорий и низкая потенциальная способность к накоплению энергии в жировой ткани. Ожирение при таком типе обмена развивается только при явном переедании.
• Второй тип – нормальный энергообмен. Обычно у таких людей бывает устойчивая постоянная масса тела. Вероятность ожирения невелика, но более реальна, чем при первом типе обмена. К этому типу относится подавляющее большинство людей.
• Третий тип – «организм-скряга». Для него характерна высокая эффективность энергообмена с повышенным накоплением энергии про запас в виде жировой ткани. Вероятность избыточного веса очень велика. Доля людей этого типа – не более 10 %. Но даже если ваш организм относится именно к нему, не надо опускать руки: научно доказано, что при гипокалорийной диете в 1000 ккал похудеть может любой человек. Даже потеря 3–5 кг от исходного веса может положительно сказаться на самочувствии, а риск заболеваний, связанных с ожирением, значительно снизится.
• Первым шагом на пути составления диеты должен явиться подсчет количества калорий, которые вы тратите на протяжении дня. Занятие это непростое, но усилия обязательно оправдают себя.
Съеденная пища дает энергию, которая расходуется на:
• основной обмен (ОО);
• энергозатраты на работе (Р);
• энергозатраты во время досуга (Д);
• специфическое динамическое действие пищи (СДД);
• терморегуляцию (Т);
• отложение жира (Ж);
• неполное усвоение пищи (Ш).
Учитывается также индивидуальный коэффициент энергообмена (К).
Формула для подсчета энергетического баланса выглядит следующим образом:
Э = (ОО + Р + Д + СДД + Ш + Т) × К + Ж
Именно на этой формуле основаны все диеты. Рассмотрим все ее составляющие по порядку.
Основной обмен – это минимальная величина энергии, необходимая для поддержания жизни организма, находящегося в состоянии покоя (утром, лежа, натощак, в условиях температурного комфорта). Для мужчин норма основного обмена составляет 1 ккал на 1 кг нормальной массы тела в час, для женщин – 0,9 ккал на 1 кг нормальной массы тела в час. Обратите внимание – не той массы, которая есть на данный момент, а той, которая должна быть у человека вашего пола, роста и возраста. Определить нормальную массу можно по таблице.
Максимальная нормальная масса тела[1]
Предположим, надо вычислить величину основного обмена для 40–летней женщины, работающей медсестрой. Рост пациентки 166 см, вес 80 кг. Находим в таблице нормальную массу тела. Она составляет 76,5 кг. Умножаем это число на 24 (количество часов в сутках) и на 0,9. Получается, что суточный основной обмен приблизительно равен 1650 ккал.
Энергозатраты на работе обычно измеряют с помощью ступенчатой шкалы, в которой каждая ступень равна 500 ккал в сутки при 8–часовом рабочем дне. Первая ступень (500 ккал в сутки). Такое количество энергии тратят те, кто занят «сидячей» работой, например операторы персональных компьютеров, чиновники, администраторы. Обычно эти люди и страдают ожирением.
• Вторая ступень (1000 ккал в сутки) соответствует легкой работе, требующей минимальных усилий. Такой расход энергии характерен для продавцов, медсестер, санитарок.
• Третья ступень (1500 ккал в сутки) характерна для умеренно тяжелой работы. Соответствует профессиям механизированного труда – станочникам, водителям автотранспорта, промышленным рабочим.
• Четвертая и пятая ступени (2000 и 2500 ккал в сутки) соответствуют тяжелой физической работе. Примером являются шахтеры, землекопы, профессиональные спортсмены.
Возвращаясь к рассматриваемому нами примеру, добавляем к величине основного обмена 1000 ккал, так как профессия этой пациентки соответствует второй ступени по энергозатратам.
Энергозатраты во время досуга[2]
Конечно, здесь используются усредненные данные, но в целом оценить энергозатраты во время досуга вполне реально. Кстати, эта таблица дает ответ на вопрос, что важнее для похудения – мало есть или много двигаться. Как видите, даже самая интенсивная нагрузка, например очень быстрая езда на велосипеде, способствует потере около 360–420 ккал в час. Это соответствует всего лишь 100 г жирной колбасы, или 50 г сливочного масла, или чуть больше 100 г сыра. Человек просто не успевает «сжечь» те калории, которые получает с избытком пищи. Поэтому никакая физическая активность не заменит умеренности в еде.
Специфическое динамическое действие пищи – это повышение интенсивности обмена веществ, необходимое для переваривания и усвоения пищи. Работа желудка и кишечника требует определенных энергозатрат. Их величина невелика – в среднем около 6,5 % от суммы энергетической калорийности основного обмена и энергозатрат на работе и во время досуга.
Поправка на неполное усвоение пищи также составляет в среднем 6,5 %. Дело в том, что некоторые продукты (например клетчатка, пектины) не перевариваются и не всасываются. Больше всего этих веществ в овощах и фруктах. Знание этого факта может помочь похудеть – надо включать в свой рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. В аптеках продается пищевая добавка – гранулированные отруби. Если их принимать до еды, запивая достаточным количеством воды или другой жидкости (кефир, сок), то, разбухая в желудке, они дают чувство сытости и при этом не перегружают организм лишними калориями.
Энергозатраты на терморегуляцию возникают лишь при значительных отклонениях температуры окружающего воздуха от комфортной (18–20 градусов) и у современных городских жителей могут не учитываться.
Давайте теперь подсчитаем энергобаланс для нашей пациентки. Уровень основного обмена для нее составляет 1650 ккал. Дополнительно она тратит 1000 ккал на работе и, допустим, около 500 ккал во время досуга (если она не занимается физкультурой и спортом). Итого 3150 ккал в сутки. Добавляем два раза по 6,5 % (на специфическое динамическое действие пищи и ее неполное усвоение), получается 3560 ккал. Теперь полученную сумму надо умножить на индивидуальный коэффициент энергообмена. Мы уже знаем, что их три: «скряга» – коэффициент при этом 0,8, «транжира» – коэффициент 1,2 и нормальный – коэффициент 1. Если у нашей пациентки с детства есть избыточный вес, а усилия по его снижению оказываются малорезультативными, то, вероятно, ее организму присущ высокий уровень энергообмена, что соответствует «организму- скряге», а значит, коэффициент будет 0,8.
Умножаем 3560 на 0,8, получаем 2848 ккал. Таким образом, чтобы не прибавлять в весе, суточный рацион для пациентки должен составлять около 2850 ккал. Энергетическая ценность 1 кг жировой ткани человека составляет около 7500 ккал. Это значит, что для снижения веса на 3,5 кг больная должна в ближайшее время уменьшить свой рацион на 26250 ккал. Чтобы избавиться от лишних килограммов за 3 месяца, суточный рацион надо уменьшить на 290 ккал в день, а значит, он должен составлять 2560 ккал. Если наши расчеты верны и диета будет составлена правильно, то через 3 месяца пациентка вернется к нормальному для нее весу. Когда цель достигнута, рацион можно будет расширить до нормального количества калорий, но все равно всю жизнь придется следить за весом и хотя бы приблизительно учитывать калорийность блюд.
Соблюдение диеты на первых порах требует очень больших волевых усилий. Одна из пациенток говорила мне: «Для меня ваши рекомендации ограничивать себя в еде просто неприемлемы! Я, когда вижу еду, не могу себя удержать и съедаю все. Советовать мне мало есть – это примерно то же самое, что сказать дикому хищнику: „Выйди из клетки, погуляй, но только недолго“».
Мысли о еде обычно приходят даже во время сна. Кстати, если вам не снится еда в первые недели соблюдения диеты, не исключено, что она недостаточно жесткая, надо что-то пересмотреть.
К сожалению, другого способа похудеть не существует. Только усилия воли приведут вас к успеху.
В непростом деле снижения веса вам помогут следующие рекомендации:
• Составьте для себя ту диету, которую сможете соблюдать в течение всей жизни. Как правило, слишком строгая диета невыполнима даже для очень волевых людей. Лучше позволять себе то, что и всегда, но в меньших количествах. Если чувство голода в первые дни соблюдения диеты слишком сильно, выберите для себя какой-нибудь любимый вами, но низкокалорийный продукт (например, яблоки, персики, ананасы) и ешьте его без ограничений.
• Не расстраивайтесь, если процесс похудения идет медленнее, чем вы хотите. Неудачи и срывы могут быть (и обязательно бывают!) у каждого. Главное – не отступать от своего решения. Помните, обратного пути нет. Вернувшись к прежнему образу жизни, вы подвергаете свой организм еще большей опасности, чем если бы не соблюдали диету никогда. После прекращения соблюдения диеты вес восстановится, а затем и увеличится. • Не пытайтесь следовать несбалансированным диетам, таким как кремлевская, голливудская и т. д. Они действительно могут помочь «сбросить вес к лету», но совершенно неприемлемы для пожизненного применения. Наша задача – не просто сбросить вес, но и улучшить этим состояние здоровья. Следуя несбалансированным диетам, человек худеет, но при этом разрушает свой организм и подвергает его еще большей опасности, чем при ожирении.
