Коллектив авторов
Актуальные вопросы медицины спорта. Выпуск № 1
Обследование при шейной головной боли
Обследование пациента с подозрением на шейную головную боль предусматривает систематическое исследование суставов, мышц и нервных структур в области шеи, а также оценку осанки, и прежде всего положения шеи. Как в случае любого обследования опорно-двигательного аппарата, его целью является воспроизведение симптомов пациента. При этом важно помнить, что на испытываемую пациентом боль могут оказывать влияние нарушения нормального функционирования целого ряда различных структур.
К распространенным аномалиям суставов, обнаруживаемым при осмотре пациента с шейной головной болью, относятся тугоподвижность и болезненность в верхних шейных суставах (C1–2, C2–3). Максимальная болезненность может наблюдаться в центральной части шеи, особенно в случае двусторонней боли, или над апофизарными суставами с одной из сторон при наличии односторонней боли. Кроме того, достаточно часто встречаются также аномалии в нижних шейных суставах.
При обследовании мышц в области шеи можно часто обнаружить ригидность подзатылочных мышц и выпрямляющих мышц спины. Она часто сопутствует слабости шейных сгибателей. При этом чаще всего присутствуют активные триггерные точки, особенно в затылочных, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах.
У пациентов с шейной головной болью была зарегистрирована недостаточная сила шейных мышц-сгибателей и разгибателей. Джалл (Jull) и соавторы разработали тест на сгибание мышц в области черепно-шейного сочленения (C–CFT) в целях оценки степени выносливости глубоких мышц-сгибателей.
Участие нервных структур в инициации шейной головной боли следует подозревать в тех случаях, когда движения, увеличивающие натяжение нервов, вызывают усиление испытываемой пациентом боли. Натяжение нервов может увеличиваться при дополнительном сгибании шеи во время выполнения тестов на натяжение нервов верхних конечностей и комплексного теста на натяжение нервов.
Клиническая дифференциальная диагностика сосудистой и шейной головных болей
Другие виды головной боли
Головная боль при гипертонической болезни
Головные боли чаще локализуются в затылочной области, возникают ночью и утром, причем, при вставании с постели боли уменьшаются; иногда появляются во второй половине дня после сильных профессиональных напряжений и особенно после психического возбуждения. Усиленный верхушечный толчок, акцент II тона над аортой, иногда трехчленный ритм над верхушкой и аортой, нередко систолический шум. Гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна, в моче возможен белок. Облегчение наступает после приема гипотензивных средств. Артериальное давление (особенно диастолическое) повышено.
Головная боль при гипотонической болезни
Головные боли различной интенсивности и продолжительности чаще локализуются в лобной и височной областях, усиливаются под влиянием физических и нервно-психических перенапряжений, отрицательных эмоций, перемены погоды, ослабевают после приема анальгетиков, в состав которых входит кофеин. Характерны головокружения при быстрой перемене положения тела, волнении, переутомлении, как правило, плохо переносятся поездки в транспорте, ходьба по мосту, переход широких улиц.
Периодически возникают обморочные состояния, могут беспокоить нарушение сна, повышенная раздражительность, плаксивость, эпизодические сердцебиения и боли в области сердца, повышенная утомляемость. Артериальное давление понижено.
При подобной клинической картине должны быть исключены и различные формы анемии.
Головная боль при глазных болезнях и нарушениях зрения
Неврит зрительного нерва. Боль ощущается глубоко в орбите, усиливается при движении соответствующего глаза в сторону, наблюдается быстрое ослабление зрения.
Аномалии рефракции (астигматизм). Стреляющая боль в области лба и передней части лица.
Дальнозоркость. Стреляющая боль в бровях, явная зависимость от чтения и работы, требующей напряжения зрения.
Головная боль при болезнях уха и носа
Головные боли, обусловленные болезнями уха и носа, в отношении их исходного места дифференциально-диагностических трудностей не представляют. Однако придаточные пазухи носа в качестве источника головных болей нередко просматриваются, так как гнойно-слизистые выделения и характерная чувствительность при надавливании в области придаточных пазух носа иногда отсутствуют.
Головная боль идиопатическая
Боль может быть продолжительной или периодической, локализация ее изменчива, по характеру описывается как колющая, буравящая, тянущая, стучащая, тупая, давящая, нередко наиболее интенсивна по утрам. Сюда же относятся головные боли при изменениях погоды (фенная головная боль) и после больших физических напряжений, которые, по Moench, связаны с уменьшением объема циркулирующей крови и повышением ее вязкости.
Для спортсменов особые проблемы возникают при головной боли, связанной с физической нагрузкой, или посттравматической головной болью. И хотя во многих случаях головная боль может быть дифференцирована согласно вышеуказанной классификации, достаточно часто встречаются также головные боли смешанного типа.
Аневризмы и другие аномалии церебральных сосудов, которые могут быть причиной мозговых катастроф у молодых
Ефименко В. Н., д.м.н., профессор
ВНИМАНИЕ: НЕДИАГНОСТИРОВАННЫЕ АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Среди причин внезапной смерти у молодых лиц первое место занимает патология сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, фатальные нарушения сердечного ритма и др.). Однако в последнее время причинами тяжелых неврологических расстройств и даже смерти у молодых лиц стали называть аномалии церебральных сосудов [1, 2, 4]. Среди причин внутримозговых кровоизлияний в молодом возрасте одно из первых мест занимают аневризмы сосудов мозга. Реже могут встречаться артериовенозные мальформации (АВМ), артериовенозное соустье и др. [1, 7]. Среди причин нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу у молодых могут быть и другие аномалии сосудов, такие как патологическая извитость пре- и церебральных сосудов, недоразвитие отдельных сосудов мозга (гипоплазия, аплазия), разорванный Виллизиев круг, диссекция сосуда и др. Роль некоторых из них среди причин острых нарушений мозгового кровообращения изучается.
1. Артериальные аневризмы. Аневризмы артерий головного мозга представляют собой локальные выпячивания сосудистой стенки, часто имеющие вид мешочка, в связи с чем их называют мешотчатыми аневризмами. Наиболее типичная локализация аневризм (рис. 3): мозговая часть внутренней сонной в месте отхождения от нее задней соединительной или глазной артерий; передние мозговые артерии на уровне расположения передней соединительной артерии; область бифуркации средней мозговой артерии; базиллярная артерия в месте деления ее на задние мозговые. В 20 % случаев аневризмы бывают множественными [1, 3]. Большинство аневризм сравнительно небольших размеров – до 1 см. Редко они достигают и больших размеров (2–3 см в диаметре и больше). Аневризмы, диаметр которых превышает 2,5 см, называют гигантскими. Изредка могут встречаться так называемые фузиформные (веретенообразные) аневризмы, представляющие диффузное расширение значительного по протяженности сегмента артерии.
Рис. 3. На диаграмме Виллизиева круга показаны основные места расположения мешотчатых аневризм. Приблизительно 90 % аневризм располагается на передней половине круга [6]
В основе возникновения аневризм лежит врожденная неполноценность стенки артерии. По мере развития возрастных изменений в стенке аневризмы возникают дистрофические изменения. Она начинает истончаться, аневризма увеличивается в размере. Результатом этих изменений может явиться разрыв аневризмы с развитием опасного для жизни больного интракраниального кровоизлияния. Разрыв аневризмы в некоторых случаях происходит при значительной физической нагрузке, подъеме тяжести или, например, в период полового акта [6]. Часто аневризмы могут сочетаться с проявлениями дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Эллерса-Данлоса, недифференцированная соединительнотканная дисплазия) [5].
Клинические проявления. Существует несколько клинических вариантов течения артериальной аневризмы сосудов головного мозга [4].
А. «Большой разрыв» – классическое течение разрыва аневризмы. В 100 % случаев сопровождается массивным субарахноидальным кровоизлиянием.
Также возможны паренхиматозное кровоизлияние (20–40 %), внутрижелудочковое кровоизлияние (15–25 %), субдуральная гематома (2–5 %). Больной часто находится в крайне тяжелом состоянии. Это требует проведения интенсивной терапии уже на дооперационном этапе лечения. Больные в сознании часто сообщают о внезапной «пронзающей» головной боли («худшая головная боль в жизни»).
Объективные признаки – менингеальный синдром, артериальная гипертензия, нарушения сознания вплоть до комы, кровоизлияния в глазное яблоко (преретинальное, ретинальное) и кровоизлияние в стекловидное тело – синдром Терсона.
Б. Масс-эффект (напоминает картину опухоли мозга) – локальный неврологический дефицит за счет сдавления прилежащих структур (например, поражение III пары черепных нервов при аневризме задней соединительной артерии, выпадение полей зрения при параклиноидной аневризме и т. д.).
В. Малые неспецифические признаки – часто бывают предвестниками «большого разрыва», поэтому требуют внимания и определенной «подозрительности» со стороны врача, к которому пациент обратился с жалобами на головные боли, эпилептические припадки, транзиторные ишемические атаки. Особенно тщательно следует обследовать пациентов с упорной односторонней головной болью.
Г. Асимптоматическое течение: по мере развития нейровизуализирующих исследований и особенно внедрения неинвазивных методов ангиографии (МР-ангиография) увеличивается число людей с выявленными асимптомными аневризмами сосудов головного мозга. Часто эти скрытые аневризмы выявляют при исследовании по другому поводу.
Диагностика. Основной целью диагностики является выявление скрытых (асимптомных) аневризм на этапе первичного медицинского отбора или выявления их у лиц с малыми неспецифическими симптомами. Так как имеются указания на семейные случаи выявления аневризм [1, 6], целесообразно в анамнез ввести вопрос о возможных аневризмах сосудов головного мозга у ближайших родственников, а также о наличии в семейном анамнезе случаев кровоизлияния в мозг в молодом возрасте. Косвенно об аневризме позволяет судить транскраниальная ультразвуковая допплерография. Однако достоверно подтверждает наличие или отсутствие аневризм магнитно-резонансная ангиография и селективная рентгенконтрастная ангиография по Селингеру. Последняя в настоящее время считается «золотым стандартом» в окончательной диагностике аневризм и принятии решения об их оперативном лечении.