Жан Старобинский
Чернила меланхолии

Полная версия

Цельс

Психиатрическая терапия Асклепиада, дошедшая до нас благодаря римскому энциклопедисту Цельсу, включает довольно много средств, не упомянутых в текстах Гиппократовского корпуса. В случае «печали, вызванной, по-видимому, черной желчью», чисто соматические меры (диета, воздержание от вина, растирания и ванны, слабительные средства) дополняются ободряющей психотерапией:

Надобно изолировать больного от всего, что может его напугать. Врач попытается отвлечь его сказками и играми, которые нравились ему, когда он был здоров. Буде он что-либо создал, его творения следует нахваливать и держать у него на глазах. С его печальными грезами должно бороться мягкими упреками, давая ему почувствовать, что в мучающих его вещах ему вернее было бы находить скорее стимул, нежели повод для беспокойства^[40].

Меланхолика нужно развлекать и поощрять; ему нужно попытаться вернуть чувство собственной значимости. Чтобы избавить его от мрачного взгляда на жизнь, надо сделать мир вокруг светлее и мягче. Хорошим способом оживить окружающую атмосферу является музыка: «Дабы оторвать таких больных от грустных мыслей, полезно будет прибегнуть к аккордам, цимбалам и иным шумным средствам»^[41].

Если бы Цельс ограничился только ими! Но ему известны и более жесткие методы: цепи, наказания, шок от внезапного испуга; такому лечению подвергают прежде всего буйных пациентов, не желающих внять голосу разума. Подобную энергичную терапию применяли, по-видимому, к больным, страдающим тревожной меланхолией. «Это потрясение действительно может быть полезно, ибо вырывает их из начальной ситуации». Перед нами зарождение метода, который сохранится до наших дней: душевнобольной человек, пав жертвой дурной грезы, как будто пошел по ложному пути, заблудился, удалился от нас. Завладевшая им «дурная воля» заставляет злостно пренебрегать усилиями тех, кто хочет вернуть его на верную дорогу. «Глубокая встряска», которой Цельс подвергает меланхоликов, имеет целью пробудить их от этого сна, вернуть обратно к нам и к самим себе, вновь сделать наши слова доступными для них. Жестокость терапевта, исключающая всякое сочувствие скорби, выбьет их разум из убежища, где он скрывается, прикажет ему ответить на зов^[42]. На деле главным показанием к такому лечению служит радостное возбуждение, буйная мания: противоположное исцеляется противоположным. Что же касается печальных больных, Цельс призывает обходиться с ними более участливо:

Когда настроение становится слишком мрачным, хорошо прибегать к легким, но продолжительным растираниям дважды в день; следует также назначать холодные обливания головы и ванны с добавлением масел… Не следует оставлять таких людей в одиночестве или в обществе незнакомцев, а тем более тех, кого они презирают или к кому равнодушны. Им должно переменить место жительства и, если разум к ним вернется, путешествовать каждый год^[43].

Цельс в самом общем виде, но вполне отчетливо вводит в дело эмоциональные факторы и влияние среды. Отметим также совет совершить путешествие – здесь он появляется впервые; мы к нему еще вернемся.

Следует обратить особое внимание на то место, где Цельс пишет о лечении бессонницы у меланхоликов. Ему известна сила опия, но он ее опасается. Отвар мака или белены грозит «превратить исступление в летаргию». Следовательно, начинать нужно с иных, более мягких средств, сопряженных с меньшим риском. Можно наносить на голову «мазь из шафрана в смеси с ирисом», можно также продолжительное время растирать предварительно выбритую голову, но достаточно легкими движениями, «чтобы на коже сохранился только слабый отпечаток»^[44]:

Шум воды, истекающей из трубы рядом с больным, прогулка в повозке после трапезы и ночью, а главное, покачивание подвесной кровати суть способы побудить ко сну.

При стойкой бессоннице можно также поставить на затылок кровососные банки. А если все эти осторожные меры окажутся бесполезными, то в качестве последнего средства можно прибегнуть к опасному маку или же положить под подушку яблоки мандрагоры.

Соран Эфесский

Медицинские воззрения Сорана Эфесского дошли до нас, среди прочего, благодаря латинскому переводу Целия Аврелиана его обширного трактата «Об острых и хронических заболеваниях»^[45]. Соран принадлежит к методической школе и относится к гуморальному толкованию меланхолии с величайшим презрением, отбрасывая его как пустую словесную игру. Истинной ее причиной он считает сильное сужение фибр, а основными симптомами – тревожность, подавленность, молчаливую печаль, враждебность к близким людям. Меланхолики хотят то жить, то умереть; считают, что им расставляют ловушки, беспричинно плачут, бормочут бессвязные речи, потом внезапно начинают смеяться; эпигастральная область у них вздута, особенно после еды. Соран, в отличие от представителей соперничающих школ, не допускает возможности перехода от «мании» к «меланхолии», однако лечение, предлагаемое им для обоих этих расстройств, во многом сходно. Он с осторожностью относится к слишком сильным лекарствам, таким как алоэ или горькая полынь; опий, равно как и вино, кажется ему опасным. Он отнюдь не сторонник голодания или любовных упражнений. Запирать больного в темноте он считает бесполезным. Прибегать к музыке представляется ему шарлатанством.

Среди рекомендуемых Сораном лечебных средств довольно значительное место занимают припарки. Меланхолию он рассматривает как тяжелую болезнь, главным очагом которой является пищевод (тогда как мания поражает голову). Отсюда – преимущества припарок, которые ставятся между лопатками или в области эпигастрия.

Однако не следует забывать и о психотерапевтических мерах, а также об определенной форме «активной» терапии. Соран рекомендует сводить пациента в театр. Пусть меланхолик посмотрит веселые пьесы; самодовольным безумцам следует показывать трагические произведения. Театр позволяет усилить лечебные средства своего рода эмоциональным антидотом.

И при первой же возможности нужно просить выздоравливающего писать речи и зачитывать их; слушатели, то есть родные и близкие, должны выражать ему свое одобрение, проявлять живейший интерес к представленному произведению и безудержно расхваливать его. После риторического упражнения пациенту показано легкое растирание и небольшая прогулка. Тех же, кто не обучен словесности, нужно расспрашивать о привычных им занятиях, держать их ум в состоянии бодрствования с помощью игр, где нужно считать, и т. д. Данная психотерапия – прообраз рекомендаций Вильгельма Гризингера: как только больной начнет выздоравливать, следует «укреплять его прежнее я», направлять его «к вещам, интересовавшим его до болезни». Ибо, уточняет Гризингер, «у некоторых индивидов целостность мысли и воли самым тесным образом связана с внешними занятиями их жизни; некоторые рабочие полностью обретают единство своей прежней индивидуальности, только вернувшись к труду; некоторым музыкантам нужны звуки их инструмента»^[46]. Соран видит в такой разумной тренировке залог излечения меланхолии. С помощью весьма ограниченного набора лечебных средств он, как он сам похваляется, добивается лучших результатов, нежели соперничающие секты. Осмотрительность сочетается у него с безмятежным оптимизмом: он неизменно верит в разум меланхолика; как бы далеко ни зашла болезнь, у тела и духа есть не затронутые ею ресурсы, и врач должен привести их в действие.

Аретей Каппадокийский

В тексте Аретея^[47], посвященном врачеванию меланхолии, ощущаются некоторые сомнения в том, что исцеления возможно добиться при любых обстоятельствах. Может случиться так, что даже лучшее лекарство – чемерица – окажется бессильно, особенно если болезнь слишком запущена. В этом случае врач ограничится паллиативными мерами:

Все болезни излечить невозможно. Врач, который мог бы это делать, был бы могущественнее самих богов. Но если не может он искоренить болезнь, в его власти облегчить ее, успокоить и на время унять^[48].

Что имеется в его распоряжении? Конечно, слабительные и желчегонные средства, «укрепляющий режим», а также ванны с термальными водами:

Ванны с добавлением смолы, серы, квасцов и многих других целебных веществ в данном случае чрезвычайно полезны: они не только увлажняют и смягчают излишне сухую кожу меланхоликов, но и доставляют им приятное развлечение при долгом докучном лечении^[49].

Этот совет будет повторяться не раз. Отвлекающий метод станет предметом многочисленных умозрительных рассуждений и уточнений: если мы допускаем, что развлечение целебно, то его следует варьировать тысячью различных способов. Бальнеологические курорты, как правило, так устроены, что больные получают, наряду с водами, разнообразные удовольствия; как мы увидим, в XVIII–XIX веках этот тип лечения весьма усердно совершенствовали… Сохранит свое значение и описание слишком сухой кожи меланхолика: это один из патогностических симптомов наряду с худобой, темным цветом лица, стойким запором, вздутием подреберной области.

Существуют также подавленные состояния, во всем подобные меланхолии, но не связанные с черной желчью: их причины лежат в области морали и страстей. Если суметь их выявить и на них повлиять, то можно добиться излечения, которое покажется настоящим чудом. Аретей ставит проблему дифференциальной диагностики:

Рассказывают… что некий человек, пораженный, казалось, неизлечимой болезнью, влюбился в некую девушку и был исцелен любовью, хотя врачи были бессильны. Я же полагаю, что больной этот был и прежде сильно влюблен в ту молодую особу и, не преуспев в своей любви, сделался мрачен, печален, мечтателен, и в глазах своих сограждан, не ведавших причин болезни, выглядел пораженным меланхолией; но впоследствии, став более удачен и насладившись предметом своего желания, сделался менее мрачен и желчен, ибо радость развеяла видимость меланхолии, и любовь только в этом смысле стала целебной и победила меланхолию^[50].

Истинная или ложная меланхолия? Представляется, что здесь Аретей прибегает к привычному для нас разграничению между эндогенной болезнью (которая только и может именоваться меланхолией) и реактивной депрессией. Античная гуморальная теория в принципе позволяла отделять случаи, когда болезнь заключается только в скорби и унынии, от тех, когда она изначально вызвана дискразией, то есть соматическим расстройством. Требуют ли столь различные причины прямо противоположных способов лечения? В первом случае – удовлетворение обманутого прежде желания, во втором – очистительные или разжижающие черную желчь средства… Такое разграничение было бы удобным и отвечало бы определенному стремлению к логической четкости; однако в конечном счете оно оказалось не вполне релевантным в свете столь частых у древних медиков рассуждений о «психосоматике». Моральные причины отзываются в физической структуре организма, изменяют «темперамент» или общий «тонус»: тот, кто не желчен в силу своей конституции или воздействия физической среды, может тем не менее стать таковым под влиянием беспокойства, несчастья, неутоленной страсти, ученых занятий. Существуют «приобретенные темпераменты». Душевные наклонности всегда находят выражение на уровне тела. Если нравственную причину или пагубную страсть быстро не пресечь, они приведут к органическому расстройству, такому же глубокому и тяжелому, как и при процессах, изначально протекающих на телесном уровне. Авторы медицинских трактатов приводят сколько угодно физических объяснений подобного рода феноменов: перед нами самые настоящие переводы моральных ситуаций на язык соматики, позволяющие подобрать им точные физиологические эквиваленты. Например, согласно Галену^[51], несчастная любовь обрекает на ненормальное воздержание, оказывающее пагубное воздействие на мозг вследствие застоя семенной жидкости: данная субстанция, слишком долго удерживаемая в организме, со временем вырождается и посылает в мозг токсичные испарения, аналогичные по своему вредному воздействию парам, образующимся при стазе черной желчи в подреберной области. Тем самым физиологическая любовь становится одной из форм выведения жидкости из организма, подобной геморроидальному кровотечению или потению.

Почти все авторы более позднего времени, говоря о меланхолии, будут затрагивать вопрос о терапевтической роли коитуса. Некоторые, подобно Руфу Эфесскому^[52], приписывали ему чудеса. Врачи более целомудренные и морально озабоченные увидят в этом повод для обстоятельных опровержений: разве не являются половые излишества и разврат, наоборот, постоянными причинами меланхолии?

Любовная тоска, проистекающая из иного источника, но вызывающая такие же нарушения, будет по праву считаться одной из разновидностей меланхолии; история медицины изобилует легендами и трогательными анекдотами, которые из века в век повторяются в самых серьезных трактатах. Наиболее типичная из подобных историй, послужившая образцом для всех прочих, восходит к Плутарху: это сюжет о постыдной страсти, которой воспылал юный царевич Антиох к царевне Стратонике, взятой в жены его отцом Селевком. Полный отчаяния, чувствуя себя преступником, он вознамерился умереть от истощения: «представился больным и постепенно изнурял свое тело, отказываясь от пищи и необходимого ухода. Лекарь Эрасистрат без труда догадался, что царский сын влюблен»^[53]. Дабы выяснить, кто является предметом его любви, Эрасистрат впускал в комнату юного царевича разных людей и не преминул обнаружить, что при появлении царицы Стратоники у больного возникают «все признаки, описанные Сафо: прерывистая речь, огненный румянец, потухший взор, обильный пот, учащенный и неравномерный пульс, и, наконец, когда душа признавала полное свое поражение, – бессилие, оцепенение и мертвенная бледность». Он осторожно оповещает об этом Селевка, и тот заявляет, что готов отдать все, чем владеет, лишь бы спасти сына. Героическое лекарство: он уступает Антиоху Стратонику и часть своего царства. Тот, получив «эдипово удовлетворение», немедленно выздоравливает.

Неудивительно, что об этой особой форме меланхолии тысячи раз писали в эпоху барокко! Роберт Бёртон посвящает ей значительную часть своей «Анатомии меланхолии»^[54] (1621). Жак Ферран пишет книгу на эту тему^[55]. Речь идет о моральном страдании, способном воплощаться, выражаться в ощутимой деформации тела и расстройстве его деятельности. Метафора смертоносной любви здесь понимается буквально: воля к смерти патетически побеждает волю к жизни. «Любовная болезнь» есть одна из форм соматической «сверхэкспрессии», когда тело демонстрирует невозможность жить без любимого человека; и хотя этот феномен был известен во все века, его наиболее развитый литературный образ венчает собой только ту культуру, которая в большинстве своих произведений сама прибегает к предельно утрированным формам выразительности.

Гален

В терапевтических предписаниях Галена нет никакого новаторства; обратить на них внимание следует по другой причине: Гален окончательно закрепляет то описание и определение меланхолии, какое будет пользоваться авторитетом вплоть до XVIII века и даже позже^[56]. Предложенное им членение ляжет в основу всего, что впоследствии напишут о врачевании этой болезни. Медицинские труды Средневековья, Ренессанса и эпохи барокко по большей части представляют собой лишь старательный парафраз Галена, оживленный разнообразными новыми свидетельствами и обогащенный рядом неизвестных прежде рекомендаций. Уточняются детали и нюансы, но конструкция в целом не меняется: долгое время оригинальностью считалось не опровержение традиционного знания, а его приращение и дополнение. В итоге эту чрезмерно громоздкую постройку уже пора было снести до основания. Однако никому оказалось не под силу сделать это решительно и бесповоротно. Галенова концепция меланхолии не исчезла разом, а разрушалась постепенно.

Согласно Галену, меланхолия безусловно связана с черной желчью: он полностью восстанавливает в правах гуморальную теорию, отвергаемую или оспариваемую различными школами античности. Но избыток черной желчи, возникая и проявляясь в разных частях организма, всякий раз может вызывать новые симптомы.

Во-первых, может случиться так, что изменения в крови затронут только головной мозг: «И происходит это двояким образом – либо меланхолический гумор попадает туда из какого-либо иного места, либо он порождается прямо там. Порождается же он сильным жаром в этом органе, каковой сжигает желтую желчь либо самую густую или самую черную часть крови»^[57].

Во-вторых, черная желчь может распространиться по сосудам на весь организм. В этом случае головной мозг тоже будет поражен, но лишь «как следствие общего заражения». Если кто захочет в этом убедиться, то при кровопускании из руки кровь выходит очень черная и очень густая. Ошибиться невозможно!

Наконец, встречаются случаи, когда «болезнь имеет своим источником желудок». Тогда у больного наблюдается засорение, стаз, запор, вздутие в подреберной области; поэтому данная болезнь именуется «ипохондрическим расстройством»^[58]. Она проявляется отрыжкой, приступами жара, замедленным пищеварением, метеоризмом. «Иногда возникают также сильные боли в желудке, отдающие в спину; бывает, что больного рвет горячими кислыми субстанциями, вызывающими раздражение зубов. Пары от вздутого, заполненного черной желчью желудка, поднимаясь к головному мозгу, вызывают помутнение ума и симптомы меланхолии». То есть, согласно классическому определению, ипохондрия – это органическая болезнь верхней абдоминальной области, где скапливается излишек черной желчи и откуда ядовитые испарения поднимаются к мозгу. В нозографии XVIII – начала XIX века (Буасье де Соваж, Каллен, Пинель) ипохондрия по-прежнему описывается как сочетание реальных расстройств пищеварения со стойкой и преувеличенной озабоченностью больного своим здоровьем. Последняя составляющая, служившая ранее лишь второстепенным симптомом, в итоге превратится в центральный, основополагающий признак.

Гален весьма красноречиво отстаивает теорию «паров»: поднимающимися из желудка испарениями объясняются у него не только мрачные мысли, но и некоторые галлюцинации; они помутняют ум, приводят к эндогенным видениям, аналогичным энтоптическим явлениям:

Лучшие врачи единодушно утверждают, что не только подобные расстройства, но и эпилепсия ударяет в голову, восходя из желудка. Меланхоликов постоянно мучают страхи; но предстающие им фантастические картины не всегда имеют одну и ту же форму. Так, один из них воображал, будто сделан из ракушек, и вследствие того избегал встречных, боясь, как бы его не разбили… Другой страшился, что Атлас, устав нести на своих плечах бремя небесного свода, сбросит груз и будет раздавлен его тяжестью, а заодно погубит всех нас… Между меланхоликами существуют различия. Все они одержимы страхом и печалью, но не все хотят умереть. Напротив, есть среди них такие, у кого самая сущность меланхолии состоит в страхе смерти. Другие покажутся вам чудаками, они боятся смерти и в то же время желают ее… Подобно тому как темнота на улице пугает почти всех людей… так же и цвет черной желчи, затемняя, подобно мраку, вместилище разума, порождает страх^[59].

Таким образом, можно выделить три отличных друг от друга вида меланхолии:

1. Меланхолическое расстройство, локализованное в головном мозге.

2. Общее расстройство организма, когда черная желчь попадает в кровь и разносится по всем сосудам, в том числе сосудам головного мозга.

3. Меланхолическое расстройство, первоисточник которого расположен в желудке и органах пищеварения, – ипохондрия, поражающая головной мозг посредством паров.

Еще Бёртон в 1621 году будет строго следовать этой классификации, добавив к ней любовную меланхолию (также известную Галену) и более новую болезнь – меланхолию религиозную. А Бёртон – лишь один из «ученых» среди множества прочих.

Из этой дифференциации естественно вытекают и правила лечения. Бесполезно воздействовать на желудок, если очаг болезни – голова; если же поражен организм в целом, то можно ли пренебрегать кровопусканиями и ваннами?

Я хочу привести следующий факт, свидетелями которого были мои друзья: я излечивал подобную меланхолию, не прибегая к иным лекарствам, кроме многочисленных ванн и режима питания и влажности, когда докучливый гумор, не успев слишком застояться, легко поддавался выведению^[60].

Если же болезнь застарелая, ее лечение сопряжено с большими трудностями. Конечно, нужно соблюдать еще более строгую диету, полностью отказаться от употребления черного мяса (мяса козы, быка, козла, буйвола, осла, верблюда, зайца, кабана, лисы, собаки и т. п.); следует избегать капусты, чечевицы, хлеба из отрубей, густых и черных вин, старых сыров. Здесь во всех подробностях развивается интуитивная качественная гипотеза, согласно которой в болезни повинны пагубные силы всего черного и горького. Темные и «крепкие» виды пищи – предвестники той черной эманации, что затемняет наши умы. Подобная пища изначально несет в себе печаль и страх. Употреблять следует пищу веселую, светлую, молодую, нежную, обильную благодетельной влажностью.

Если бы меланхолия проистекала только от «меланхогенной» пищи, от нее легко было бы избавиться и предохраниться. Но существует и другая опасность: патологическая черная желчь есть продукт горения, разновидность густой смолы, которая в свой черед может воспламениться. Это гуморальный уголь. Насколько же токсична, агрессивна, разрушительна субстанция, если она способна к вторичному возгоранию! Причем вследствие первичного воспаления все природные субстанции могут превратиться в «спекшиеся» гуморы – спекшуюся желчь, спекшуюся кровь – и включиться в опасный метаболизм черноты. Черная желчь есть вязкая смола, которая, сгорая, оставляет по себе еще более темный и густой осадок: тяжелую материю, помрачающую рассудок.