Ирина Соловьева
Телесно-ориентированная психотерапия: очно и онлайн
Глава 2. Основные принципы работы с клиентом в ТОП.
– Мод, ты так легко сходишься с людьми!
– Конечно, ведь они – представители моего вида…
Колин Хиггинс «Гарольд и Мод»
Принципы индивидуальной работы с клиентом.
Сам-то я обожал разговоры. Порой даже те, в которых помимо меня участвовал кто-то еще.
Стивен Фрай «Дури еще хватает»
В психотерапевтической работе как таковой, каким бы не был клиент и озвученная им проблема, можно выделить следующие задачи:
поддержка (подпитка, символическое «вскармливание» или «напитывание»)
структурирование.
Это отображает родительский функционал: задача матери – напитывание любовью, задача отца – установление границ, структуры.
Специалист оказывает поддержку клиенту, подпитывает, символически «вскармливает». И постепенно учит его поддерживать себя самостоятельно. В противном случае это будет «терапия длинною в жизнь». Если клиент является исключительно реципиентом инвестиций от терапевта, но не учится самостоятельности, то он напоминает коня Мюнхгаузена из известного рассказа Р.Э.Распе: разрубленный пополам конь пил воду, и она сразу же из него вытекала. Клиенту постоянно нужна будет помощь психотерапевта или другой «напитывающей» фигуры. Поэтому психотерапия – не только символическое «напитывание», но и «взращивание»: клиент обучается самоподдержке, и постепенно у него отпадает потребность в психотерапии.
Символическое «вскармливание» в психотерапии – поддержка, эмпатическое слушание, принятие клиента и т.д.
Принцип трех этапов психологической работы, действующий в работе с любым типом клиентов:
1. Знакомство.
2. Основной этап.
3. Завершение.
ЗНАКОМСТВО.
В него входит выявление запроса, установление правил работы, заключение терапевтического контракта, информирование со стороны специалиста, диагностическое интервью (сбор информации о клиенте).
Запрос.
Важно, чтобы запрос исходил от самого клиента. Мы можем работать только тогда, когда клиент замотивирован в работе, иначе все будет впустую. Поэтому на этапе знакомства мы выявляем, от кого исходит инициатива обращения, запрос; есть ли мотивация к работе.
Запрос должен соответствовать определенным критериям:
Быть психологическим, то есть в рамках компетенции именно психолога.
Включать одну цель, а не несколько одновременно («Хочу то и вот это, и вон того две штуки»). Если у клиента несколько запросов, просим его выбрать один первоочередной.
Быть кратким.
Формулировка позитивная. Например, не «Избавиться от тревоги», а «Стабилизировать эмоциональное состояние», «Обрести спокойствие» и т.д.
Положительная формулировка позволяет не отказаться, а приобрести. Есть такая притча о Ходже Насреддине:
Ходжа Насреддин шел мимо деревни и увидел, что вокруг пруда толпятся и кричат жители. Подойдя, он увидел, что в пруду тонет человек. Ему кричат: Дай руку! Давай руку!» – но он не слушается и уже вот-вот потонет.
– Что происходит? – спросил Ходжа Насреддин.
– Да вот местный ростовщик тонет, – объяснили ему.
– Да кто ж так спасает ростовщика? – удивился Ходжа Насреддин. – Разве ростовщик кому-то что-то добровольно даст?
Он подошел к краю воды:
– На, держи! Возьми мою руку!
Ростовщик схватился за его протянутую руку и был спасен.
Так и Бессознательное охотнее приобретает новое, чем отказывается от старого. В контексте зависимости мы говорим о том, что аддикт не хочет отказаться от объекта зависимости, потому что имеет выгоды от употребления; задача специалиста – предложить альтернативный, более здоровый путь удовлетворения потребности.
Все слова в запросе должны быть достаточно конкретными, простыми, понятными и клиенту, и специалисту. Например, «Хочу гармонии» или «Хочу счастье» – непонятно, что за этим стоит, у каждого свои представления о гармонии и счастье.
Правила и границы.
Они вносят структуру, создают пространство безопасности. Терапевт должен четко обозначить границы: правила работы, а также обращать внимание, если клиент их нарушает.
Структурирование и установление границ в терапевтическом процессе проявляются как четкие договоренности по поводу взаимодействия, выявление запроса – постановка цели, информирование клиента о правилах терапевтической работы, о предлагаемых упражнениях, рекомендации и др.
Если даже запрос клиента не связан с темой границ, у него может присутствовать эта проблема. Психологические границы могут быть изолированными, интрузивными (нарушающими чужие границы), диффузными (позволяющими нарушать собственные границы). Границы и структуру важно установить с самого начала: обозначить правила психологической работы, дальнейшего взаимодействия. В этом помогает терапевтический контракт.
Терапевтический контракт. Договоренность о работе между клиентом и терапевтом, ее целях, задачах и правилах. Это не юридический договор, а часть терапевтической работы, декларирующая правила, выявляющая запрос, мотивацию и готовность клиента к сотрудничеству, его характерологические и динамические особенности и т.д.
Обычно на первой встрече мы просим клиента ко 2-й встрече составить некий контракт между нами. Форма – произвольная, это не юридический документ, а диагностическая и терапевтическая часть взаимодействия. Мы подсказываем клиенту, что может быть включено в контракт: цель работы, правила, договоренности, права и обязанности сторон, в том числе положение о пропущенных сессиях и т.д. Во время второй встречи мы обсуждаем текст, принесенный клиентом, с чем-то соглашаемся, с чем-то нет (обязательно объясняя, почему), что-то добавляем. Конечно, в терапевтический контракт должен быть включен и запрос как цель работы.
Работа с контрактом – структурирование, выявление запроса. Это важная часть психологической работы.
Диагностически контракт выявляет: проблематику клиента, его сознательные и бессознательные ожидания, уровень ответственности, внутреннюю структурированность, привычные паттерны взаимодействия, характерологические особенности…
Заключение письменного контракта не всегда обязательно, если речь идет о достаточно сохранных клиентах. А вот с зависимыми и созависимыми стоит это сделать для четкости границ и структурирования процесса.
Обратите внимание, насколько четкий и развернутый контракт. Какие положения включены, какие упущены. Подразумевает ли клиент, что у него есть ответственность за процесс, или хочет занять пассивную позицию. Какие темы маркированы.
Контракт остается у терапевта, если он в одном экземпляре. Клиент может продублировать контракт для себя.
Если с некоторыми клиентами, хорошо структурированными, все договоренности могут быть устными, то с клиентами с выраженной проблемой границ нужно не просто проговаривать, а письменно фиксировать договоренности о сотрудничестве и правила работы.
При ведении групп все правила зачитываются, участники подписываются, также правила группы могут висеть на стене как большой плакат.
Важно договориться про правила пропуска и отмены встреч. Так как терапевтическую работу сопровождает «вечный спутник» терапии – сопротивление, то есть правило отмены консультации не менее чем за сутки. В противном случае встреча «сгорает» и оплачивается. Важно объяснить клиенту, что это правило, в первую очередь, продиктовано интересами терапии.
И – правило «завершающей сессии», то есть встречи. Если клиент хочет завершить терапию (в некоторых случаях это – проявление сопротивления, побег и прерывание), то необходимо провести дополнительную встречу, чтобы в прямом контакте обсудить, что происходит, что переживает клиент и какие причины побудили к такому решению.
Информирование.
Одна из задач, стоящих перед специалистом – информирование клиента по теме его проблематики.
Также информирование помогает прояснить мотивацию. Если специалист видит отсутствие или недостаточность мотивации, он имеет право отказать в психологической помощи. Естественно, объяснив свое решение: для психологической работы необходима достаточная мотивация. И такого рода отказ может как раз повысить мотивацию, это терапевтический ход, помогающий осознать всю серьезность ситуации, легализовать выгоды проблемы.
Диагностическое интервью.
Это важная часть терапевтической работы. Диагностическое интервью не только помогает специалисту собрать информацию о клиенте, оно проясняет мотивацию, готовность сотрудничать, открытость и искренность.
Если некоторые вопросы вызывают у клиента удивление (казалось бы, они не имеют отношение к нынешней проблеме – например, информация о раннем детстве), мы разъясняем клиенту, почему важна такая информация. Можно провести аналогию с медициной, когда анализы и другие обследования позволяют получить общую картину.
Обратите внимание, так как в терапии идет так называемая «работа поля» клиента, вы можете поймать себя на том, что какой-то вопрос «забыли» задать; зачастую именно этот вопрос и бывает ключевым, скрывающимся за заявленной проблематикой клиента.
Также важен сам контакт: внимание терапевта к клиенту, настроенность на него, искренний интерес. Этот контакт может быть уже терапевтичным и целительным. Иногда клиенты плачут или иным образом выражают сильные чувства, говорят: «Вы так внимательно меня слушали», «Никто раньше этим не интересовался», «Вы первый человек, которому я это рассказываю»…
Примеры диагностического интервью вы можете найти в Приложении (варианты Нэнси МакВильямс и Н.Ю.Григоровской).
ОСНОВНОЙ ЭТАП. На этом этапе осуществляется основное терапевтическое воздействие. Краткосрочная терапия: 4-10 встреч, долгосрочная начинается от 10.
В процессе терапевтической работы выделяют этапы:
позитивного переноса – идеализации специалиста как всемогущей фигуры, которая может помочь;
негативного переноса, когда на специалиста направляются негативные проекции, эмоции разочарования, недоверия, раздражения… Об этом этапе лучше предупредить заранее и попросить открыто и прямо говорить обо всех переживаниях;
сотрудничество – именно после прохождения негативного переноса наступает доверие. Клиент уже не нуждается в идеализации и в негативных проекциях. Это про больший контакт с реальностью. По мнению З.Фрейда, работа заканчивается тогда, когда уже нет потребности в проекциях и в переносе на специалиста – внутренний материал отработан.
ЗАВЕРШЕНИЕ. Не надо недооценивать значимость этого этапа, ведь в нем проявляется сепарационная модель клиента – как он умеет завершать те или иные процессы.
Многие клиенты имеют проблемы с сепарационной моделью, им не хватает опыта здоровой сепарации. Они или «цепляются» за отношения, боясь их завершать, или выходят из контакта резко, обрывают его. Задача специалиста – дать образец здоровой сепарации.
На этапе завершения важно проговорить то, что отношения завершаются, и договориться, в какой форме завершение пройдет. Например, возможно постепенное завершение: сокращение регулярности встреч. С еженедельных встреч можно перейти на встречи раз в две недели, далее – раз в месяц или по запросу – когда есть необходимость. С некоторыми клиентами в такой плавности нет необходимости, они готовы завершить терапию на итоговой встрече.
При завершении отношений важно, чтобы клиент напрямую проговорил то, что ему хочется проговорить специалисту, будь то «позитив» или «негатив». В этом ему могут помочь вопросы: «Что Вам понравилось за время нашего сотрудничества?», «А что не понравилось?» и т.д.
Позитивный опыт завершения отношений, в здоровой форме – важная часть терапии.
Другие важные аспекты терапии.
Структурирование пространства. И клиент, и терапевт располагаются в пространстве кабинета с комфортом для себя и с уважением друг к другу. Так, обычно в кабинете находится кресло терапевта и кресло (диван) для клиента. Изначально они расположены относительно друг друга определенным образом, но терапевт может предложить клиенту устроиться так, как ему комфортно: он может передвинуть, повернуть кресло или выбрать, где именно на диване он будет сидеть. Но такое предложение не означает, что терапевт должен соглашаться на все просьбы клиента. Например, клиент хочет занять кресло терапевта; важно, чтобы терапевт сохранил за собой свою территорию, при этом нужно обсудить, что стоит за таким желанием клиента – например, конкуренция и борьба за власть, желание симбиотической близости и т.д. То, как клиент осваивает пространство, очень диагностично.
Пока не создастся безопасное пространство и не возникнет достаточное доверие, глубокие процессы не будут разворачиваться.
При этом пространство должно быть комфортными для обоих – терапевту тоже важно позаботиться о себе.
В кабинете специалиста по ТОП, как мы уже говорили выше, есть зонирование: пространство, в котором можно сидеть на стульях или в кресле, и пространство для телесной работы.
Самопрезентация, самораскрытие терапевта. «Я такой-то… Работаю такими-то методами… Есть ли какие-то вопросы ко мне относительно моей работы?..» Конечно, самопрезентация касается профессиональной сферы, а не личной. Если клиент начинает задавать личные вопросы: «А в вашей семье были алкоголики?», «Есть ли у вас дети?», терапевт не отвечает, но относится к ним уважительно:
– Я не отвечу, так как это не имеет отношение к нашей с вами работе. Но для вас эта информация, видимо, важна, иначе вы бы об этом не спросили. Давайте обсудим: почему именно эта информация обо мне для вас важна?
Например, клиент спрашивает, есть ли в семье терапевта алкоголики, потому что считает, что терапевт сможет лучше понять и помочь алкогольной семье только в том случае, если он сам – родом из алкогольной семьи. И тогда терапевт объясняет, что эффективность работы терапевта не связана с его личным семейным опытом. Можно эффективно помогать наркоману, ни разу не попробовав наркотики, так же, как врач-мужчина может быть замечательным гинекологом, а кардиологу отнюдь не обязательно иметь проблемы с сердцем.
Самопрезентация терапевта снижает тревожность клиента – неизвестность всегда бессознательно пугает.
А предложение задать интересующие вопросы относительно предстоящей психологической работы вносит элемент сотрудничества, взаимного уважения, позицию «на равных».
Формирование первичного запроса из жалоб. Клиент начинает с жалоб: что его не устраивает в жизни и почему он пришел к психологу. Жалобы специалист выслушивает с эмпатией, затем побуждает перейти к так называемому «первичному запросу» – к постановке цели терапевтической работы. То есть, что именно он хочет от специалиста, куда в сотрудничестве с психотерапевтом клиент хочет прийти.
Переход от жалоб к запросу помогают осуществить вопросы: «Я вас услышал(а). Чем я мог (ла) бы вам помочь?», «Я услышал(а) ситуацию. Что бы вам хотелось от меня?», «Это, наверно, очень тяжело. А каковы ваши ожидания относительно нашей встречи?» Терапевтический запрос должен соответствовать определенным критериям.
Информирование клиента о предстоящей психологической работе.
Если клиент первый раз у психолога, разъясняем азы психологической работы – цели, возможности, ограничения. Обычно у клиента много иллюзий, ожидание чуда, перекладывание всей ответственности за терапевтический процесс на терапевта.
Часть информирования – распределение ответственности, разъяснение роли терапевта: «Я – инструмент поддержки вашей психической жизни», «Одна из ролей терапевта – роль зеркала», «Я сопровождаю вас в ваших процессах»… Возврат клиенту его части ответственности проясняет мотивацию и готовность к изменениям, взрослит.
Договоренность о частоте и длительности встреч. Стандартная длительность встречи – 1 час; но некоторые специалисты проводят консультации длительностью полтора часа, что также допустимо. Просто про длительность нужно договориться изначально, и далее соблюдать договоренность.
Договоренность о сроках работы. Если клиент хочет достичь результата, например, за месяц, терапевт предупреждает о нереалистичности ожиданий и на такую договоренность не соглашается, даже если клиент грозится уйти. Если клиент в итоге согласится на условия терапевта, то у него все же есть терапевтическая готовность к изменениям, он готов брать на себя ответственность.
Если клиент не готов к длительной работе, значит, он не замотивирован. И если он откажется от длительной работы, терапевтично уже то, что специалист проинформировал его о специфике проблематики, четко обозначил границы и ответственность. Иногда это все, что можно и нужно сделать для такого клиента. При этом терапевт как бы оставляет открытой дверь: «Возможно, вам действительно удастся найти специалиста, с которым вы решите свои проблемы в такой короткий срок. Но если вам это не удастся, и вы придете к решению о длительной психологической работе – вы можете в дальнейшем ко мне обратиться…»
Терапевт рассказывает, как именно проходят терапевтические сессии. Например: «Вы сможете поделиться со мной той информацией, которую посчитаете значимой для нашей работы – важными событиями, снами, воспоминаниями, размышлениями по поводу предыдущей нашей встречи…» Информирует о возможности использования психотерапевтических техник, их цели, необходимости (в русле какого направлении терапии он бы не работал).
Обязательно проговаривается так называемое Положение о сотрудничестве и его необходимость: открытость и честность клиента. Клиент должен сообщать достоверную и полную информацию, делиться тем, что он посчитает важным. В противном случае эффективность работы терапевта снизится – у него будет недостаточная или искаженная информация. Терапевт также предупреждает, что некоторые его вопросы могут быть достаточно личными, но если такой вопрос задан – эта информация важна для терапевтической работы. Обязательно обговаривается, что у клиента есть право отказаться делиться информацией, но желательно объяснить причину этого. И возвращается ответственность за сокрытие информации и ложь – в этом случае терапевт не будет располагать полной информацией или даже получит искаженную информацию, и тогда его помощь окажется менее эффективной. Важно, чтобы клиент понял: утаивая что-то или обманывая, он вредит себе.
Специалист рассказывает и предупреждает о сопротивлении и Цензуре, их проявлении: обговариваются возможные опоздания клиента, забывания о встрече, его сомнения и обесценивание работы, возможное недовольство.
В случае опоздания время клиента «сгорает», то есть он оплачивает полную встречу, а работа идет оставшееся после опоздания время. А в случае забывания и пропуска клиент оплачивает всю встречу.
Как уже говорилось ранее, вводим правило об отмене сессии не менее чем за 24 часа: в противном случае она оплачивается, с чем бы ни был связан пропуск.
И правило договоренности о последней сессии: если клиент решил прекратить встречи, за этим следует еще одна встреча, на которой обсуждаются причины такого решения и его правомерность.
Если у клиента высокий уровень сопротивления, то один из приемов борьбы с сопротивлением – введение предоплаты. Оплатить заранее некоторое количество встреч, обычно от 4 до 10. Заранее оплаченные сессии позволяют не уйти из терапии в сложный момент, продолжать сотрудничество.
Как уже говорили, информируем о явлении переноса по отношению к терапевту, о том, что на фигуру терапевта могут направляться разные эмоции и фантазии. Предупреждаем: «Поэтому важно, чтобы вы делились своими переживаниями относительно меня и нашего взаимодействия, это полезно для нашей работы». Предупреждаем и о негативном переносе.
Информирование о динамичности психологической работы: это исследовательский процесс, он динамичен и не всегда предсказуем, могут ждать неожиданные открытия, за одной проблемой скрываться другая. Поэтому могут быть «сюрпризы», неожиданные открытия и повороты. Нужно отслеживать это и исследовать.
Терапевт предупреждает, что может иногда давать некие «домашние задания» – рекомендации, которые клиент выполняет между встречами. Например, «Пропиши негласные правила твоей семьи – как надо решать конфликты», «Каждый день делай для себя что-то приятное» и т.д. Это помогает клиенту брать на себя ответственность, учиться заботиться о себе самостоятельно, повышает эффективность работы.
Обратная связь. Терапевт дает клиенту обратную связь – и по его динамике, процессам, и по упражнениям. В уважительной корректной форме, без навязывания. Насколько обратная связь будет развернутой и глубокой, зависит от готовности клиента воспринимать информацию: от его интеллекта, рефлексивности, характерологических особенностей.
Обратная связь дается в форме я-высказываний: «Мне кажется…», «Возможно…», «Я поделюсь своими соображениями, а вы прислушайтесь к себе – откликается или нет…», «У меня возникла такая фантазия про это…» и т.д.
Контр-перенос (реакция психотерапевта на клиента, его процессы, в том числе перенос) есть всегда, важно его осознавать и использовать на благо терапии – для понимания особенностей данного конкретного клиента и его процесса. Почему контр-перенос терапевта именно такой?
Контр-перенос бывает совпадающим: те же чувства, что и у клиента. Например, клиент испытывает гнев, и терапевт тоже отследил у себя гнев.
Также контр-перенос может быть дополняющим: словно дополняющим процесс клиента, как паззл. Например, клиент чувствует гнев, а терапевт – страх.
Как часть контр-переноса важно отслеживать механизм проективной идентификации – идентификации с той проекцией, которую сбрасывает клиент. Например, если он в терапевте видит строгую маму, то терапевт может невольно начать вести себя как строгая мама.
Если терапевт отследил контр-перенос, это полезная информация для терапевтического процесса. Если терапевт не отслеживает контр-перенос, то это может негативно влиять на терапию и взаимоотношения с клиентом.
Подробнее о переносе и контр-переносе можно посмотреть в очень информативной книге Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. «Пациент и психоаналитик. Основы психоаналитического процесса».
