Иосиф Раскин
Записки бродячего врача
Этюды скорой помощи
1960-е годы. Город Сиэтл, США. На случаи с потерей сознания (подозрение на остановку сердца) скорая приезжает в среднем за три-четыре минуты.
1980. Баку. Я уже женат и живу отдельно от родителей. Приезжает очень бледный бывший сосед и говорит: «Твоему отцу плохо, он просил, чтобы ты приехал». Мы прыгаем в такси, езды пять минут. Оказывается, отец вернулся с дачи, начались сильные боли в груди. Он позвал соседа, который жил на два этажа выше. Тот позвонил в скорую, дождался их (приехали быстро, за полчаса) и побежал за мной.
Поездка туда-сюда со мной заняла еще минут двадцать, наверно. Вбегаю в дом, отец лежит на диване совсем серый, рядом сидят врач и фельдшер скорой и абсолютно ничего не делают. Впрочем, у них никакого оборудования и нет. Ждут кардиобригаду. Отец передает мне какое-то дурацкое поручение с дачи и умирает.
Я стаскиваю его с мягкого дивана на жесткий пол (с помощью фельдшера) и начинаю массаж сердца. Сосед меняется в лице, из белого цвета в почти такой же серый, и я его прогоняю, две реанимации сразу мне не потянуть. Фельдшер и врач наблюдают. Через минут пять-десять приезжает кардиобригада, но уже поздно. Они расходятся.
Я даю первому врачу пятерку, он смущается, но берет.
1994. Тель-Авив. Сижу в центральной диспетчерской частной кардиологической службы (ЭКГ по телефону, скорая помощь, визиты врача). Диспетчерами там подрабатывают медсестры из кардиологических блоков интенсивной терапии. Это все ушлые тетки; они понимают, когда можно детально расспрашивать позвонившего клиента о болях в груди, потом снять кардиограмму и организовать посещение врача в течение дня, а когда сразу же после первых слов («он мне не отвечает!..») надо нажать кнопку и выкинуть бригаду за ворота… Я им не так уж и нужен…
Фельдшер Ицик спит. Фельдшер Рони клеит девушку на соседнем этаже. Санитар-водитель Эдит поглощена мыльной оперой. Звонок: «Муж упал в туалете, заклинил собой дверь, с ним что-то случилось!» Пока диспетчер нажимает маленькую черную кнопочку справа на столе, я уже бегу вниз.
Мимо меня проносятся Эдит с сэндвичем в зубах и бутылкой воды, Ицик с развязанными шнурками и брюхом, недоупакованным в штаны, и Рони с очень широкой улыбкой на роже. Сорок секунд (норматив – одна минута после отмашки). Все плюхаются на сиденья, металлические ворота отъезжают в сторону, и мы выкатываемся к кромке проезжей части и врубаем сирену с мигалкой (мигалка на иврите называется странным импортным словом «чокко-лакка»). Эдит в коротких, но энергичных выражениях описывает свой имевший место быть контакт с родительницами тех мудаков, которые и не подумали затормозить (на самом деле первый десяток машин пронесся мимо, потому что их водители не успели зарегистрировать наше присутствие).
Через нестерпимо долгие четыре секунды весь трафик встает как вкопанный и мы мягко выезжаем на мостовую.
Тем временем по рации уже сообщили, куда, собственно, ехать и что больной, оказывается, в состоянии разговаривать… Это хорошо.
Еще минут через пять въезжаем в маленькую боковую тель-авивскую улочку и становимся у дома там, где есть место – то есть посреди проезжей части. Мы с Рони хватаем укладку врача и бежим наверх, а остальные тащат имущество – кресло-носилки, дефибриллятор, баллон кислорода и т. д.
Выясняется, что мужик лет восьмидесяти упал в туалете между унитазом и открывающейся вовнутрь дверью туалета и не может встать. Поскольку мы в хрущобе израильского разлива, то это пространство имеет ширину сантиметров пятьдесят и дверь открыть никакими силами нельзя. У нас, правда, есть в машине топор и прочие инструменты для добычи пострадавших из поврежденных автомобилей, но хорошо бы избежать такого хирургического вмешательства. По счастью, во всех туалетах в Израиле есть маленькое окошко под потолком для вентиляции и, по еще большему счастью, здесь это окошко выходит не на улицу, а на закрытый балкончик.
Самому маломерному из нас предстоит героическая миссия по проникновению в туалет через окошко, и жертвой, естественно, оказываюсь я. Подходы к окошку прикрыты антресолью; меня подсаживают, и я ползу там через залежи пыли времен Шестидневной войны и даже ухитряюсь развернуться так, чтобы спикировать на унитаз ногами вперед, а не наоборот. Я беру пациента за плечи и слегка оттаскиваю в сторону, достаточно, чтобы в приоткрывшуюся щель просочился Рони и взял ситуацию в свои гораздо более мощные руки.
Все последующее уже было делом техники, и мужика даже не пришлось везти в больницу.
Восточное побережье США, 2003—2012
Саймон
Я проходил резидентуру в заштатной больничке, расположенной на задворках города Нью-Йорк. Если вы едете из Манхэттена или Бруклина, то огибаете аэропорт Кеннеди, едете еще минут пятнадцать и, не доезжая моста на фешенебельный Лонг-Бич, сворачиваете направо в район обшарпанных одноэтажных таунхаусов и скучных кирпичных пятиэтажек.
В общем, не доходя, упретесь. Не забудьте запереть двери машины изнутри, а в темное время суток бронежилет и дробовичок тоже не помешают.
В этой больнице резидентов-выпускников американских медицинских школ отродясь не было, и руководство программой набирало народ со всего мира – каждой твари по паре.
В наборе каждого года присутствовали и двое-трое русских (русских, евреев, татар), как правило. Это были ребята, которые выигрывали грин-карт-лотерею или реализовали какие-то родственные связи. Они приземлялись на Брайтон Бич, бедствовали лет пять, пока им удавалось сдать экзамены на врачебную лицензию, и попадали в резидентуру, уже вполне пропитавшись брайтонским духом, но по-прежнему с тяжелым акцентом первопроходцев.
Сам я проходил под маркой израильтянина, поскольку приехал по рабочей визе прямо из Израиля, говорил с не поддающимся идентификации бакинско-тель-авивским акцентом и, когда волновался, непроизвольно переходил на иврит.
По причине этого местечкового духа (или потому, что русские, в отличие от остальных резидентов, квартировавших в радиусе пешего хода от больницы, жили у себя в Бруклине за сорок минут езды и ни в какой внеслужебной резидентской жизни не участвовали) я ни с кем из них не сдружился, а общался и пил с румынами, сербами, индусами, кубинцами.
Но самым близким моим другом был Саймон – эфиоп-христианин из Эритреи, очень черная такая дылда в полтора раза выше меня, один из самых милых, добрых, цивилизованных и остроумных людей из когда-либо встреченных мной.
С ним было замечательно и дежурить по ночам, и играть в теннис, и пить пиво под совершенно несъедобный эфиопский салат, пока наши женщины – вывезенная из эритрейской деревни Месерет и выпускница МФТИ молекулярный биолог Оля – оживленно точили лясы на кухне.
Потом резидентура закончилась, нас разбросало по городам и весям Америки, Саймон оказался в далеком Теннеси, и с тех пор мы с ним обмениваемся по электронной почте хохмами и неизменно терпящими фиаско планами встретиться и выпить на какой-нибудь медицинской конференции.
Русские идут
Мистер Джонс, ветеран Афганистана, так и не вросший обратно в мирную жизнь, опять промахнулся с дозой героина и был найден друзьями в своей комнате в мотеле уже практически не дышащим. Скорая приехала мгновенно; ему сунули трубку в дыхательное горло, подключили к вентилятору и привезли в приемник больницы на дальних подступах к Филадельфии. Там ему покапали пару часиков антидот героина в вену; мистер Джонс проснулся и задышал, и тогда через некоторое время трубку из горла вытащили.
Я его осматривал еще через часик. Дышал он вполне прилично сам, но, чтобы добиться хоть какой-то реакции, пришлось энергично потрясти его за плечо и крикнуть в ухо: «Добрый вечер, мистер Джонс! Что с вами приключилось?»
Мистер Джонс, не открывая глаз, ответил заплетающимся языком: «Дурной у тебя голос, однако…» и на все последующие вопросы повторял этот текст. «Нет, твой голос нехорош…» Где-то я это уже слышал…
Ночь пациент продрых в блоке интенсивной терапии. Утром я зашел к нему в палату, нежно потрепал по плечу и спросил: «Мистер Джонс, как вы себя чувствуете сегодня?»
Гораздо более бодрый мистер Джонс взглянул на меня дикими глазами и твердо сказал: «Я американский гражданин!» И я быстро ретировался из палаты, пока он не потребовал вызвать консула.
Госпитальная жизнь
6:55 утра. День в небольшой больничке в среднезажиточном дальнем пригороде Филадельфии начинался хорошо. Ночная смена ни о каких катастрофах не доложила, больных у меня было всего четырнадцать, и всех их я уже знал прилично. Особо тяжелых или запутанных случаев не было, с родственниками я пообщался уже за день до того, потратив часа три в общей сложности на разговоры о пневмонии, искусственном питании, о том, почему деменция у девяностолетнего человека, наверно, уже не пройдет, и о разнице между продлением жизни и продлением процесса умирания. Так что сегодня намечался относительно короткий обход, часов до трех, ну а потом можно будет протянуть ножки в библиотеке.
7:30. Я начал обход в блоке интенсивной терапии и в 7:50 утра добрался до больного Н. Это был пожилой афроамериканский мужик (ну негр, негр, успокойтесь уже) с закупоренными в результате многолетнего курения артериями ног. Ему только что успешно открыли одну из этих закупорок посредством введения тромболитического вещества, но Н. все равно находился не в очень хорошем настроении, поскольку накануне у него заодно нашли в печени метастазы некогда вырезанного рака желудка. Он ни на что не жаловался, и я велел переводить его в обычное отделение, написал соответствующие назначения и пошел дальше.
9:20. Мне, уже обходящему блок телеметрии на другом этаже, на мобильник позвонила медсестра из интенсивной терапии и сообщила, что пациент H. вспомнил, что у него с утра болит голова и вот сейчас правый глаз стал хуже видеть… Что мне понравилось уже меньше, тем более что час назад он вроде был в порядке… Учитывая, что H. до сих пор был на антикоагуляции, надо бы сделать томограмму головы… хотя предыдущие 999 томограмм у 999 других больных в аналогичных ситуациях ничего не нашли. Стоп, гепарин, стоп, аспирин.
10:10. Зашипел пейджер (в шестой раз за последние десять минут), и, когда я отзвонился, рентгенолог Н. сообщил, что на снимках у Н. свежее внутричерепное кровоизлияние. Ну чтоб вам всем было пусто. Это – уже обращаясь к городу и миру, галопируя с третьего этаже на второй. У больного началась рвота. Заказать антидот гепарина (который в результате не пригодился), поговорить с больным, поговорить с его женой по телефону и одновременно набрать на второй линии нейрохирургический центр – двадцать пять миль от нас, двадцать минут езды.
Все-таки капиталистическая медицина имеет некоторые преимущества перед медициной социалистической. Если в Израиле приходилось изощряться в искусстве манипуляции ближним своим и выслушивать всякие нелицеприятности от суровых хирургов, прежде чем удавалось переслать пациента в другую больницу, то в Америке даже задолбанный ночной резидент склонен пациента скорее принять, чем нет.
10:20. Через еще семь минут вытащенный со своего обхода неумолимым пейджером нейрохирург дал телефонное согласие на перевод, а в 10:55 парамедики полурысью вкатились в интенсивный блок и забрали Н.
Что, однако, не спасло мой день, поскольку беда не приходит одна, прогресс или не прогресс, и до библиотеки в тот день я так и не добрался.
Путь искусства
Когда я был совсем молодым врачом и маялся на скучных дежурствах, в мою голову зачастую приходила следующая мысль: «Конечно, я никому не желаю плохого, но если уж кому-то суждено сегодня вечером подцепить сепсис, инфаркт или отек легких, то почему бы этому кому-то не попасть ко мне в лапы, чтобы я мог продемонстрировать свои выдающиеся медицинские доблести и даже отполировать их на благо человечества?»
С годами я стал менее кровожаден, но того количества реанимаций, медицинских катастроф и просто неотложных состояний, выпавших на мою долю независимо от моего желания, кому-нибудь другому хватило бы на две профессиональные жизни.
Тем не менее иногда и теперь в голову забредает нечто вроде: «Хорошо бы, чтобы пациентом был молодой, в меру здоровый человек, приятный и интеллигентный, с отвратной, может быть даже опасной болезнью, которую современная медицина, однако, умеет лечить так, что она (болезнь) пройдет без следов – как от самой болезни, так и от тех средств, которыми ее лечили. Чтобы на второй день его температура и лейкоциты поползли вниз, а давление, количество выделяемой мочи и уровень кислорода в крови, наоборот, наверх и чтобы вскорости он ушел из больницы и забыл напрочь и про болезнь, и даже как меня зовут.
Что может быть лучше?
При этом славно было бы, чтобы мне пришлось напрячь (до эйфории) свой интеллект, погрузиться в умные руководства и выкопать там что-то удивительное для себя и для коллег, погрязших в повседневных пневмониях и стенокардиях, а может, даже употребить свои макиавеллиевские способности для того, чтобы заставить тугую больничную машину сделать для пациента то, что я считаю нужным, а не то, что положено по протоколу.
Конечно, пациент предпочел бы проболеть чем-нибудь банальным и скоропроходящим, обойтись без всех этих прибамбасов (простительный эгоизм), но кто же его спрашивает… Впрочем, и меня тоже…
Девяностошестилетняя дама в здравом уме и твердой памяти живет себе одна, перезванивается с дочерью раз в неделю, по средам играет в бридж с молодыми семидесяти- и восьмидесятилетними партнерами, раз в год посещает своего доктора и пьет пару обязательных таблеток от несуществующих болезней. И ничего не имеет против того, чтобы прожить таким образом еще десяток лет.
В один не очень прекрасный день она падает у себя дома и ломает шейку бедра.
Встать сама она не может; дело происходит в четверг, бридж уже сыгран, дочь позвонит в субботу; дама лежит на полу до пятницы, когда ее обнаруживает пришедшая с регулярным визитом педикюрша и вызывает скорую.
За время лежания на полу наступает некоторое обезвоживание, небольшая пневмонийка и пара-тройка других менее значительных проблем.
И вот меня вызывают принимать ее в отделение, и надо решать вопрос об операции на бедре. То есть я сам операции не делаю, моя работа – поддерживать жизнь в пациенте до и после того, как ортопед своими шурупами и гвоздями соединит обломки бедра, ну и оценить сопутствующий операции риск.
Конечно, легко решать, когда имеешь дело с молодой семидесятипятилетней женщиной, не обремененной никакими существенными болезнями, кроме диабета там или гипертонии.
Гораздо труднее, когда женщине девяносто шесть лет и ее анализы пестрят красным цветом, обозначающим неблагополучие. И у анестезиолога на лице не наблюдается особых признаков энтузиазма, и сам хирург-ортопед тоже не имел бы ничего против, если бы я сказал, что эта операция не для нее.
Да, операционный риск велик, но не делать операцию – это смертный приговор. Неподвижность, пролежни, инфекции одна за другой – и так всю оставшуюся жизнь: полгода или сколько ей выпадет…
В общем, мне отводится двадцать четыре часа на подлатать то, что поддается латанию, а потом – в операционную. И все эти двадцать четыре часа, включая ночь, я периодически думаю о том, что вот еще не поздно сдрейфить, позвонить в отделение и скомандовать полный отбой.
…В день операции я захожу к ней в палату около часа дня. Дама лежит в кровати и шутит с окружающей семьей, количество капельниц вокруг не отличается от вчерашнего. Стоп, а операция? «Доктор, уже сделали, с утра пораньше…»
Уф-ф, отпустило…
Тетка семидесяти лет, весом килограммов полтораста. Ее организм, безропотно таскавший на себе этот вес все предыдущие годы, наконец забастовал, и теперь она живет в больницах с краткими походами домой между госпитализациями. Легкие, травленные табаком, уже не снабжают кровь кислородом, сердце не проталкивает эту кровь как надо, и все остальные части тела ведут себя соответственно.
Каждое утро я прихожу в больницу в ожидании, что прошлой ночью ее уже точно посадили на механическую вентиляцию, с которой ее уже никто не сможет снять, но она все дышит сама, хотя и плохо, со свистами и хрипами, слышными из коридора.
И так всю неделю. Специалист по легочным болезням, у которого в рукаве не осталось никаких трюков, уже откланялся и оставил меня наедине с пациенткой и ее семьей. Сама тетка на все вопросы отвечает: «Спасибо, доктор, уже лучше» и все решения делегировала своим двум дочерям, которые присутствуют в палате постоянно. Удивляюсь, скольким людям в этой стране не надо каждый день ходить на работу.
Я ежедневно объясняю дочерям, что происходит, каковы шансы выздороветь или прожить какой-нибудь разумный промежуток времени вне больницы, и спрашиваю, каковы будут инструкции на случай остановки дыхания: подключать к машинам или отпустить с миром?
Дочери мне отвечают, что Бог знает и умеет больше, чем доктора, и все будет хорошо.
Ну, кто бы спорил… Особенно если неизбежное произойдет в Его смену, а не в мою.
Вопросы без правильных ответов
В начале своей медицинской карьеры я обычно находился в одном из двух душевных состояний.
В первом я был очень умный, неимоверно образованный и постигший всю врачебную премудрость доктор. Если я чего-то не знал и не мог, это вот «не знал» было неизвестно современной медицинской науке и то, что «не мог», просто лежало за пределами ее возможностей.
Во втором я был полный кретин. То есть читать-писать я научился и синие корочки медицинского диплома с грехом пополам получил, но не более того. Невежеству моему не было предела, и выбор медицины своей профессией мог случиться только из-за тяжелой умственной недостаточности, и теперь и мои пациенты, и я сам должны были пожинать плоды тотальной профнепригодности.
Интенсивность этих ощущений измерялась в мегатоннах. И они могли меняться одно на другое несколько раз в течение дня.
В течение последовавших тридцати лет амплитуда таких переживаний постепенно уменьшилась, а период удлинился, но, в общем, они никуда не делись. Хотя, после всех резидентур, бесчисленных курсов повышения квалификации и всего того, чего я повидал в пятнадцати больницах, разбросанных уже по четырем странам, в общем-то, наверно, можно быть за себя спокойным… Тем более что пить боржом все равно поздно.
Ночное дежурство перед Рождеством в небольшой больнице на дальних подступах к Филадельфии.
Мужик лет пятидесяти весь покрыт татуировками, хотя не пьет и не курит ничего вредного. Какой-то легкий диабет в анамнезе. Я его принимаю с острым панкреатитом. Выглядит вполне хорошо. Живот болит, но не безумно. Была пара рвот, но сейчас он даже спрашивает, не позволят ли ему съесть чего… Анализы – ничего особенного… ну амилаза высокая, а в остальном полный порядок. Компьютерная томография – банальный панкреатит, ни некроза, ни кровоизлияния… Таких пациентов десятки за год проходят через мои руки. Голод пару деньков, внутривенные жидкости не жалея, морфий… Нет, не бином Ньютона…
Через пять часов у него развивается шок, почечная недостаточность, мерцательная аритмия; экстренный перевод в реанимацию… что-то я недосмотрел там с самого начала?
Мужик сорока лет. Почти полный паралич всех четырех конечностей после травмы шейного отдела позвоночника, случившейся лет двадцать тому назад. У койки сидят его родители, привычные ко всему уже. Температура, кашель. Небольшая пневмония на снимке. Давление, уровень кислорода, сердечный ритм на мониторе – полный ажур. Правда, выглядит он очень испуганно – от температуры, наверно… Нет, не нравится он мне. Кладу его в блок интенсивной терапии, хотя, если меня прижмут к стенке и спросят: «Почему не в обычную палату?» – не смогу дать полноценный ответ.
К утру он теряет давление, и меня зовут катетеризировать центральную вену. Обычно у нас это делают хирурги, но сегодня ночью хирурга просто нет, и я вспоминаю молодость и довольно заржавевшими руками ставлю центральный катетер. Впрочем, в бедренную вену я попаду и во сне…
Больной продолжает мне интенсивно не нравиться, и, хоть оксигенация в порядке, дышит он плохо… пожалуй, надо взять артериальные газы и повторить снимок. Время шесть утра, и мне надо продержаться всего только часик до конца смены…
И тут по громкой связи объявляют: «Code blue, Seventh Floor!» (Остановка сердца, седьмой этаж!) И я все бросаю и скачу со второго этажа на седьмой реанимировать старушку с агональным дыханием, которую обнаружила случайно бродячая медсестра, вызванная посмотреть пациентку на соседней койке. Интубация, вентиляция, перевод в блок…
Только отдышался, ко мне подходит медсестра больного с пневмонией и говорит: «Док, хочешь посмотреть на газы своего мальчика?» Нет, определенно не хочу. Глаза бы мои не видели эти газы. Готовьте интубацию. Он уже ни на что не реагирует, так что, по крайней мере, усыплять не надо. Зубы – как у жирафа, на шее шрам, наверно, фиксировали шейный позвоночник после травмы. Да, это будет еще та интубация. Зовите анестезиолога. Сейчас уже 6:45, у них там тоже, наверно, пересменка в разгаре и свои утренние катастрофы, так что я начинаю сам, никого не дожидаясь…
Рот вроде раскрывается, но за надгортанником я в упор ничего не вижу. Меняю клинок ларингоскопа на длинный – с тем же результатом. Пока вентилирую маской с мешком; хоть оксигенацию держит – и то слава богу. Приходит анестезиолог, потом второй. И у них тоже занимает двадцать минут поставить трубку, в конце концов с помощью фибероптической машины… Потом повторяем снимок. Легкие уже полностью белые… Молниеносное развитие пневмонии? Отек легких?
Перелил ли я его жидкостями? Надо было интубировать на три часа раньше?..
Прогресс, последние достижения, победа разума над сарсапариллой, доказательная медицина, просвещенья дух… Чтоб вы все провалились!..
Эх, хорошо бы все-таки позвать доктора…