И. Р. Камалиева
Профессиональные и этические нормы в современной медицине
2. Модель Парацельса – «делай добро», здесь основное значение имеет патернализм (от латинского «pater» – отец) – духовный и эмоциональный контакт врача и пациента, который становится основой всего лечебного процесса. Принцип «делай благо» («твори добро») провозглашает нравственной нормой совершение действий для блага пациента. Этот принцип впервые был сформулирован Парацельсом. Основу этого этического принципа врачевания составили идеи христианства о том, что любовь к ближнему должна проявляться в добрых делах для них. Христианская заповедь «люби ближнего своего как самого себя» (Мф. 5, 44) в учении Парацельса преломляется к деятельности врача и выражается в словах: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства – любовь» [93, с. 86-87]. «Модель Парацельса» – это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом и его родственниками, в которой нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов терапии. В модели Парацельса ведущее значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и установление доверительных отношений между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом. «Благодеяние», «благотворительность», «милосердие» являются неотъемлемой составляющей взаимоотношений медицинского работника и пациента в соответствии с принципом «твори добро». Принцип «делай благо» акцентирует внимание медицинского работника на необходимости активных действий по исправлению и (или) предотвращению вреда, а не просто его избегания. Целью медицины и здравоохранения становится не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов. Следование принципу «делай благо» может происходить по-разному. В самой крайней форме – это обязательное самопожертвование и предельный альтруизм. Но требовать от человека самопожертвования в форме смерти ради чего-то аморально. Принцип понимается не как моральное обязательство, а как моральный идеал. Но нельзя осуждать того и считать аморальным, кто делать добро другому отказывается, хотя следование принципу «делай добро» и заслуживает одобрения. В итоге, непростой вопрос о том, в каких случаях можно, и если да, говорить об обязанности делать добро, является обоснованием этого принципа. В разных теориях этики по-разному обосновывается обязанность делать благо. По мнению утилитаристов, она непосредственно вытекает из принципа пользы – мы увеличиваем общее количество добра в мире, делая благо.
В этике И. Канта это требование вытекает из сформулированного им высшего закона нравственности: «если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой, и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим» [77]. В отношениях с пациентами, согласно этике Гиппократа, врач всегда выступает как благодетель, как человек, который желает пациенту только добра и делает его в соответствии со своими возможностями в максимальной степени. В Клятве Гиппократа сказано: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…» [46, с. 210]. Таким образом, взаимоотношения медицинского работника и пациента в соответствии с моделью Парацельса также как и в модели Гиппократа, предполагают ведущую роль медика в решении всех вопросов, связанных со здоровьем пациента. Согласно этой модели, должны учитываться эмоционально-психологические особенности личности, а душевный контакт пациента с врачом признается необходимым элементом лечебного процесса. Врач оказывает на больного «целебное» воздействие, которое задано его способностью и возможностью делать добро пациенту, действовать во имя его блага. Принципы «не навреди» и «твори добро» тесно взаимосвязаны друг с другом, поэтому они часто объединяются в один принцип – «твори добро и не причиняй зла».
3. Деонтологическая модель – принцип «соблюдения долга», основой которой является принцип «соблюдения долга» (от греческого «deontos» – «должное»), то есть беспрекословное выполнение моральных предписаний, соблюдение установленного обществом и врачебным сообществом набора правил. Данный принцип вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и, в соответствии с ними, свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения. В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые). На наш взгляд, эффективность данной модели можно подвергнуть сомнению, потому что, как известно, мораль невозможно навязать «сверху», ее невозможно исполнять, мораль должна «вырасти» «снизу», опираясь на нравственность каждого субъекта врачебной этики.
4. «Биоэтика» – принцип «уважения прав и достоинства человека», где остро стоят вопросы соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдения прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) в связи с развитием современной медицины, биомедицинских технологий прогнозирования и управления наследственностью, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях» [16, с. 11]. Уважение прав и достоинств личности является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.
Оно осуществляется через следование четырем правилам этики: информированного согласия, справедливости, конфиденциальности и правдивости. Эти правила отражены в различной форме в статьях новых «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», а также закреплены Клятвой Российского врача. Добровольное информированное согласие подразумевает получение пациентом полной и достоверной информации о стадии своего заболевания, о рисках возможного вреда, запланированном медицинском вмешательстве, альтернативных способах лечения в той форме, который понятен больному, и чтобы на основе этой информации он добровольно дал согласие на планируемое медицинское вмешательство. Правило правдивости подразумевает предоставление достоверной и полной информации как врачом (медсестрой и т.д.) пациенту, так и пациентом врачу (медсестре и т.д.). Получается, что компетентный медицинский работник предоставляет информацию больному, на основе которой тот окончательно принимает решение, опираясь на свои жизненные ценности и интересы. Вполне логично напрашивается вопрос – всегда ли пациент способен, не будучи профессионалом, объективно оценить степень ответственности принимаемого им решения, которое повлияет на его здоровье и жизнь.
В настоящее время остается дискуссионным вопрос о целесообразности информирования пациента в случаях наличия у него смертельно опасного заболевания. В зарубежной медицинской практике принято сообщать пациенту диагноз, независимо от его содержания. В отечественной – господствует принцип «святой лжи». Сторонники сообщения пациенту полной и достоверной информации о его здоровье, в том числе, и в случаях угрожающих жизни заболеваний, основываются на том, что неполная и ложная информация унижает и пациента, и врача, и их человеческое достоинство, а также не дает больному полноправно распорядиться временем собственной жизни, в результате чего возникает атмосфера неискренности и недоверия между врачом и пациентом, отрицательно сказывающаяся на всем лечебном процессе. «Правда остается основным условием, при соблюдении которого моральный акт может считаться объективно позитивным, поэтому следует избегать лжи, часто возводимой в систематический принцип родственниками и медицинским персоналом. …Литература подтверждает, что, когда больному в нужный момент открывают правду, и он принимает ее, она оказывает положительное психологическое и духовное воздействие, как на самого больного, так и на его близких» [172, с. 362-363]. В последние годы наиболее широко применяется так называемый «субъективный стандарт» информирования, который требует от врачей и других медицинских работников в меру их компетентности, по возможности максимально приспосабливать информацию к интересам конкретного пациента. С позиции биоэтики «субъективный стандарт» наиболее приемлем, потому что в основе своей содержит принцип уважения автономии больного человека, учитывает независимость личности в информационных потребностях и желаниях при предстоящих сложных решениях. «Хотя ложь нельзя принимать в качестве линии поведения и сообщение правды остается целью, к которой надо стремиться, следует, однако, помнить, что эта правда должна быть соразмерна способности человека, чтобы надлежащим образом принять её. …Никогда не следует полностью отказывать больному в надежде, поскольку в медицине и на самом деле не существует абсолютно точных предсказаний» [172, с. 362-363]. В начальном периоде становления принципа информированного согласия основным вопросом споров являлась проблема предоставления информации больному. Сегодня ученых и практиков медицины больше волнуют вопросы понимания больным предоставленной ему информации, уровень его компетентности и достижения консенсуса при лечении. В биомедицинской этике под компетентностью имеется ввиду способность принимать решения. Компетентность определяется по трем критериям: способности принять решение, которое основано на рациональных доводах, способности достичь в результате принятия решения разумных целей и способности вообще принимать решения. Под добровольным информационным согласием подразумевают невозможность применения со стороны медицинских работников обмана, угроз, принуждения и т.д. при принятии больным решения. И все же, на наш взгляд, в данном случае происходит, возможно, нарушение принципа «не навреди», сформулированного Гиппократом.
В современной биоэтике все чаще выделяют как самостоятельный этический принцип – принцип справедливости [20]. Проблема справедливости применительно к медицине – это проблема соблюдения прав всех членов общества на получение медицинских услуг в необходимом для каждого объеме, на одинаково высоком качественном уровне и в необходимое время, а также равных прав всех членов общества при их участии в биомедицинских исследованиях. «Принцип справедливости в здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения» [177, с. 175]. В современной медицине и здравоохранении одновременно сосуществуют две формы справедливости, выделенные еще Аристотелем: справедливость в виде следования закону и справедливость в виде равенства прав всех членов общества в области удовлетворения главных потребностей человека – права на жизнь, здоровье, охрану чести и достоинства. Согласно теории Дж. Роулса, справедливость представляет собой согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества [166]. Она может быть достигнута при соблюдении трех последовательных принципов: равной свободы каждой личности, равных возможностей и различия. В соответствии с принципами равной свободы и равных возможностей, справедливым признается неравенство в доступности и качестве медицинских услуг. Принцип различия проявляется в признании справедливым получение определенной доли ресурсов общества – обязательного минимума и дополнительного объема в соответствии со своей ценностью для общества. В мировой философии широко распространена идея о справедливости неравенства. Идея справедливости как неравенства лежит в основе признания правомерности существования в обществе различных систем здравоохранения, в рамках которых функционирует система оказания медицинской помощи для привилегированных слоев общества. Данная система основана на практике «двойного стандарта». Она предполагает оказание более широкого и более высококачественного спектра медицинских услуг на бесплатной (за счет государственных средств) основе привилегированным категориям граждан. Это связано с дифференциацией членов общества по ценности их жизни и уровня трудоспособности для общества. К таким «привилегированным» группам относятся различные категории граждан: работники правительственных и государственных учреждений, инвалиды и лица, имеющие особые заслуги перед отечеством, дети, беременные женщины и многодетные матери и другие. Каждая из этих категорий граждан имеет свою ценность для общества. Одни вносят значительный вклад в жизнедеятельность общества своей деятельностью (государственные деятели, военнослужащие и др.), другие являются залогом дальнейшего физического существования общества (дети, беременные, многодетные матери и т.д.), третьи (лица с ограниченными физическими возможностями и страдающие неизлечимыми заболеваниями) помогают сохранять обществу свой духовный, моральный потенциал – потенциал милосердия, человеколюбия, сострадания, доброты. Степень справедливости системы здравоохранения отражают показатели уровня здоровья граждан – уровень заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, рождаемости и другие, которые изучаются специалистами в области медицинской демографии, организации здравоохранения и социальной медицины, социологии и т.д. В настоящее время все более утверждается мнение, что невозможно считать справедливой такую систему здравоохранения, которая не может обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь для всех нуждающихся в ней людей.
Возникновение биоэтических принципов привело к формированию новых моделей взаимоотношений медицинского работника и пациента. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношений медицинского работника (врача) и пациента, существующие в условиях современной медицины. Это коллегиальная, контрактная, инженерная и пастырская (патерналистская) [20]. Как мы видим, от патерналистской (Гиппократ, Парацельс) модели отношений медицина постепенно сдвигается в сторону контрактной, в которой пациент, превращаясь в клиента, по законам рынка становится «всегда правым» несмотря на здравый смысл с точки зрения медицины. Очевидно, что это чревато причинением вреда пациентом самому себе посредством врача в результате своей же некомпетентности.
На сегодняшний день все новые и новые достижения медицины и техники вынуждают несколько по-другому рассматривать привычные нормы медицинской деонтологии. На смену принципу «врач-больной» приходит принцип «врач-прибор-больной», что ослабляет взаимосвязь личностей врача и пациента, а потребность больного в чутком и внимательном отношении медицинского работника при этом не изменилась. То есть, можно сделать вывод, что для сохранения необходимого для больного человека взаимодействия с врачом, эмпатичное отношение к пациенту должно увеличиться обратно пропорционально утерянной в результате технизации медицины части контакта между субъектом и объектом лечебного процесса.
В статье Л.В. Коноваловой «Прикладная этика» сформулировано само понятие прикладной этики и описана природа образа новой этики, не существовавшей ранее, в которую включены все проблемы генетики, генной инженерии и вопросы, связанные с воспроизводством человека (клонирование, суррогатное материнство, искусственное зачатие) [90, с. 72-80]. В статье отмечается, что многие профессиональные проблемы медицинской деонтологии, такие как взаимоотношения врачей и пациентов, врачей и родственников пациентов, о вынужденной лжи и многие другие, в современной медицинской этике приобретают нетрадиционные решения. Власть медицины над организмом человека в результате технических достижений в области медицины и биологии становится беспрецедентной, а потому пугающей и непредсказуемой. Поэтому появление в сфере здравоохранения принципа информированного согласия вызвано острой необходимостью, как для врача, так и для пациента, в решении возникающих дилемм в области медицины.
По мере специализации и дифференциации медицины, в результате формирования новых ее областей, появляются и много других, не менее сложных деонтологических проблем. К ним можно отнести следующие:
1) взаимодействие врачей разных специальностей в процессе лечения больного;
2) проблема «врач-прибор-больной»;
3) проблема коллективного труда в науке;
4) проблема сложных морально-этических вопросов, связанных с актуальными и спорными проблемами медицинской и биологической наук.
Каждая медицинская специальность, кроме общемедицинских деонтологических правил и положений, имеет и свои специфические аспекты. Причиной этого является то обстоятельство, что каждая конкретная возникающая в практике врача ситуация заслуживает индивидуального подхода и решения. Например, новые успехи реаниматологии, приведшие к тому, что можно длительно поддерживать жизнедеятельность ряда органов и систем после прекращения деятельности головного мозга, возрастающие потребности человечества в трансплантации органов, повлекли за собой возникновение новых морально-этических проблем в практической медицине, например, определение достоверных критериев наступления смерти человека.
В сфере медицинских биотехнологий появилось такое явление как «улучшение человека», то есть использование достижений технологий в области биомедицины путем прямого вмешательств в организм с целью изменения не патологических, а нормальных его процессов (при помощи внедрения в тело механических либо компьютерных имплантов, с помощью медикаментов, генной инженерии). Возможности инструментов «улучшения» позволяют использовать их в качестве механизмов биотерроризма (измененные генетически микроорганизмы, стойкие к воздействию имеющихся медикаментов, или лекарственные средства, вызывающие амнезию); агентов социального контроля (например, в качестве препаратов, усмиряющих хулиганов или блокирующих рождаемость у лиц, нуждающихся в социальном пособии и (или) защите); в качестве средств, предназначенных для усовершенствования или улучшения умственных или телесных характеристик (медикаменты, улучшающие память, или мускулы, развитые в результате генной инженерии) [101, с. 282-308]. Патентование права на производство новых генов и их модификаций, клонов клеток, тканей, органов и целых особей может привести к монополизации бизнеса, связанного с биотехнологиями, в руках небольшой группы компаний, и одновременно поставить людей перед сложными нравственными дилеммами, например, такой как определение организма человека или животного как Божьего творения или запатентованного продукта бизнесменов.
Появление новых сложных медицинских систем послужило росту требований к медицинскому персоналу. С одной стороны, каждому медицинскому работнику необходимо владеть в совершенстве медицинскими навыками, и он обязан владеть навыками работы на современном медицинском оборудовании. Современные обстоятельства глобализации и распространение сферы предпринимательства на область научной и практической медицины подвергают изменениям и социальные ориентации, затрудняя моральный выбор. Р. Маслоу, президент Всемирной врачебной ассоциации неврологов, считает: «Этика нашей профессии все более становится непосильным, изматывающим душу бременем» [71, с. 38]. Биоэтика, юриспруденция, философия, религия и многие другие науки, лежащие в основе деонтологии, провоцируют этические конфликты и неоднозначность морального выбора, который им сопутствует. Каждый человек обречен принимать тот или иной нравственный довод, учитывая свои человеческие и (или) религиозные утверждения, и с дальнейшим развитием медицины деонтологические проблемы будут рождать новые и новые споры.
На сегодняшний день сфера медицины регламентируется моралью и правом – двумя формами общественного регулирования. Принципиальным отличием регулирования через право человеческих отношений, в отличие от морального, является реализация норм правового регулирования через законодательные акты, судебные решения, правительственные постановления. Переплетение правового регулирования моральных вопросов врачебной деятельности с принципами биоэтики отражено в законодательных актах разных государств. А моральное регулирование, в то же время, осуществляется индивидуальным нравственным сознанием и общественным мнением. Таким образом, нравственные требования предполагают добровольное и свободное их исполнение, а правовые требования, напротив, допускают косвенное или прямое принуждение. Несмотря на то, что в современных правовых государствах происходят серьезные изменения, направленные на рост влияния правосудия охранительного, в пределах которого права и свободы человека признаны ценностями, становящимися приоритетной задачей охраны системы правосудия, все же, принудительный характер права не теряется.
К. Ясперс, известный немецкий психиатр и философ, утверждал, что XX век породил не только бактериологическое оружие и атомную бомбу, но и стал свидетелем рождения феномена преступной государственности, в котором абсолютное моральное зло нашло свое политическое и юридическое легальное воплощение [244, с. 214]. По утверждению Ж. Доссе, людям следует бояться не научных достижений, а режимов, которые при поддержке законодательства смогут применить их против достоинства личности [64, с. 7]. Мы согласны с утверждением обоих авторов. На наш взгляд, врач, не ограничивающийся в своей практике лишь механическим исполнением норм права, а стремящийся к исполнению своего долга осмысленно и добровольно, осознает, что одной из важнейших для него задач совершенствования во врачебном мастерстве является освоение реальности морально-нравственного знания. В таком случае, несмотря на противоречия в современной медицинской этике, врачебная деятельность не будет нарушать самой простой и самой важной заповеди – «не навреди».
В отличие от юридических норм, моральные нормы не предусмотрены законами. Они определяются многочисленными нравственными правилами и требованиями и регулируются общественным мнением, традициями, обычаями, на основе которых оцениваются поступки и поведение людей. Требования морали налагают на человека строго обусловленные обязанности. Независимо от профессии человек в своих поступках и поведении руководствуется высшим нравственным кодексом – моралью. Тем более, на наш, взгляд, если все спорные этические вопросы медицины будут регулироваться только юридическим правом, то врачебная этика потеряет свое былое значение как форма профессиональной этики.
У современной медицины множество проблем: асимметричность информации, слабость диагностики, отсутствие преемственности между специалистами и учреждениями, излишняя специализация врачей, избыток сложных диагностических пособий, коммерческая направленность лечения, низкий уровень практических навыков у врачей, отсутствие понимания пациентами понятий болезни и здоровья. Современная врачебная этика имеет целый ряд неразрешенных проблем: вопросы коллегиальности и преемственности во врачебной деятельности; неизлечимые заболевания и эвтаназия; проблемы аборта; продление жизни новорожденных с врожденной патологией; этические дилеммы как результат достижений современной биомедицины (генная инженерия и искусственное оплодотворение); этические проблемы, связанные с трансплантацией человеческих органов и т.д.
На наш взгляд, на современную врачебную этику действуют новые факторы (вызовы времени), ставящие перед медициной вопросы и проблемы, которые не могут быть разрешены принципами биоэтики. Такие факторы можно разделить на:
структурно-организационные – возрастающая узкая специализация врачей;
собственно медико-биологического характера (трансплантология, ЭКО, пластическая хирургия и др.);
экономические – коммерциализация медицинских услуг в рамках либеральной модели экономики, которая господствовала в последние 20-30 лет, что привело к сужению возможности оказания медицинских услуг беднейшим и бедным слоям населения;
социальные – широкие возможности информационного пространства и растущий уровень образованности населения.
Иными словами, общественная реальность резко и сильно изменилась, а развилась ли медицинская этика за это время в достаточной степени? Или медицинская этика должна иметь свойство метафизичности, и вообще не должна меняться в своих основных постулатах? А вновь возникающие медицинские и биомедицинские проблемы должны регулироваться юридическим правом?
Спорных вопросов в медицинской этике с каждым днем становится все больше – от не теряющих своей актуальности так называемых «старых» проблем, таких как медицинская этика при испытании фармакологических препаратов и оборудования при участии пациентов, до «новейших», таких как наличие контрафактных лекарственных средств на фармацевтическом рынке, получение и использование стволовых клеток в медицинской практике и т.д. Таким образом, «старые» и «новые» проблемы медицинской этики свидетельствуют о значительном расширении спектра этических проблем в здравоохранении.
Материальное положение работников здравоохранения, условия их труда, правовая защищенность – вот круг проблем, которые также требуют своего решения. Потому что голодному врачу свойственно, в первую очередь, думать об удовлетворении собственных жизненных потребностей и только потом об общественном благе.
В последние годы коммерциализация здравоохранения создает новые проблемы этического характера. Высокие темпы коммерциализации видоизменяют психологию медицинских работников. Так, британские специалисты отмечают, что в тех лечебных учреждениях, где наравне с государственными койками существуют частные койки, моральный климат в коллективе хуже, чем в лечебных учреждениях, где функционируют только так называемые бюджетные койки национальной системы здравоохранения. Вывод таков: элемент платности деформирует мораль медицинских работников, поэтому следует избегать «смешения» платных и бесплатных услуг в одном лечебном учреждении. Некоторые организаторы здравоохранения США считают, что прибыль – главная цель здравоохранения, и что здравоохранение полностью подвержено рыночной философии [75]. Можно утверждать, что такой подход противоречит всем основным принципам врачебной этики, и термин «здравоохранение» подразумевает «охрану» «здоровья», а не исключительно извлечение прибыли. Следование предпринимательской модели здравоохранения может, в конечном счете, оправдать торговлю человеческими органами, и сбыт опасных для здоровья и жизни медикаментов.
Когда между пациентом и врачом «стоят деньги», искажаются профессиональная сущность и восприятие получаемых и оказываемых услуг, и об этом надо помнить, так как платная медицина расширяет свое место в повседневной лечебно-диагностической практике.
Увеличение удельного веса платных услуг в системе здравоохранения Российской Федерации мотивируется рыночными взаимоотношениями, рыночной экономикой, и если полагать, что здравоохранение является объектом рынка, то все происходящее в системе здравоохранения может быть объяснимо в той или иной степени.
Платные медицинские услуги в нашей стране были введены около 20 лет назад. Это рассматривалось первоначально как прогрессивный элемент так называемых реформ здравоохранения. Но эти нововведения не повлияли положительным образом на показатели здоровья населения – стали привычными за последние два десятилетия естественная убыль населения и происходящий прирост населения страны за счет мигрантов. Говоря о медицинской этике, о ее месте в здравоохранении, целесообразно обращаться к международному опыту, извлекая полезную информацию для оптимального построения отечественного здравоохранения и формирования его философии.
Если придерживаться философии предпринимательства, то лечить некоторые категории населения бессмысленно с экономической точки зрения. Например, пенсионеры, инвалиды, онкологические больные на последних стадиях заболевания бесперспективны с позиции социальной рентабельности. Данная категория граждан находится на государственном обеспечении, не платит налогов, не может рассматриваться в большинстве случаев как потенциальная рабочая сила. Но, тем не менее, государство обязано о них заботиться, это отражает степень его цивилизованности и социальной направленности. Но, тем не менее, нам еще далеко до цивилизованности в ее западном проявлении. Например, рак в большинстве случаев можно вылечить, что доказывает мировая практика. Российский же опыт показывает совсем иное: тем, у кого обнаружили злокачественное новообразование, часто приходится бороться за себя, отстаивая гарантированное государством каждому гражданину право на диагностику и лечение, в том числе на получение лекарств, на уход и заботу. Больше всего спорных ситуаций возникает из-за отказа в лекарственном обеспечении или из-за несвоевременного обеспечения лекарствами, хотя людям со злокачественными новообразованиями они положены бесплатно [3].
В медицине продолжается процесс все более узкой специализации. В современной медицине более 170-ти специальностей, более 10-ти тысяч заболеваний включены в номенклатуру болезней. Этот процесс приводит к тому, что больной предстает не перед одним, а перед множеством врачей, а это может приучить врача смотреть на больного под углом зрения его «специализированного кредо», что ведет к недооценке не только целостности организма человека, но и к недооценке, а иногда и игнорированию личности больного. Узкая специализация питает и нигилистическое отношение врачей к психотерапии. По мнению еще советских врачей-философов «…узкая и сверхузкая специализация ведут к такому изменению мышления врача, при котором он подчас забывает, что больной – это прежде всего человек со всеми его личными особенностями, с его тревогами, сомнениями, требующими психологического подхода, лечения не только тела, но и души… врач может быть специалистом узкого профиля, но не может быть узко мыслящим врачом» [89, с. 43]. При наличии узких специалистов ответственность врачей перед больным как бы расчленяется, распределяется между массой специалистов и исчезает персональная моральная ответственность перед пациентом, то есть происходит нарушение гуманистических принципов, заложенных еще в этических моделях Гиппократа и Парацельса. Поэтому встает задача найти оптимальный способ взаимодействия врачей различных специальностей и адекватную форму нравственной ответственности «узкого» специалиста за состояние здоровья больного. К сожалению, пока решение этой проблемы – дело будущего. Непрекращающийся поиск врачами новых, наиболее эффективных способов лечения пациентов всегда должен иметь гуманистическую направленность – «не навреди», «делай добро» – особенно она важна при решении проблем сохранения здоровья людей глобального характера, и необходимо ее придерживаться на всем протяжении исследований: от осознания проблемы до ее разрешения на практике.