Геннадий Малейчук
Пространство психотерапии. Между терапевтом и клиентом

1.4. Условия и критерии эффективности психотерапии

Пациенты получают огромную пользу уже просто от того, что их полностью видят и полностью понимают.

Ирвин Ялом

Общие факторы

Общие факторы психотерапии указывают на эффективные аспекты воздействия, которые присущи самым разнообразным формам психотерапии. Некоторые авторы утверждают, что они могут быть более важными, чем те факторы, которые свойственны только каким-либо специфическим методам лечения и которые приверженцы этих методов считают наиболее важным средством достижения изменений. Этот аргумент подкрепляется одним важным обстоятельством, а именно: хотя и было показано, что психотерапия ведет к положительным результатам, ни один ее метод достоверно не превосходит другие по своей эффективности. Следовательно, если множество различных систем может легитимно претендовать на равный успех, то их разнообразие может оказаться иллюзорным, ибо они просто обладают общими постоянными признаками, которые фактически и являются целительными элементами, ответственными за успешность терапии.

Идея существования общих факторов и их воздействия в различных методах терапии не нова. С. Розенцвейг в середине прошлого столетия задался вопросом, действительно ли факторы, которые предположительно участвуют в определенных типах терапии, являются значимыми факторами эффективности. Он указал на то, что в дополнение к этим идентифицированным факторам другие, еще не распознанные, могут иметь решающее значение для терапевтического прогресса. Кроме того, он высказывал предположение, что эти факторы могут быть общими для различных форм терапии.

Работа над изучением общих факторов продолжалась и позже, но велась не систематически. Это изменилось после появления пионерской работы Дж. Франка, который утверждал, что пациент, поступающий для прохождения психотерапии любого типа, находится в деморализованном состоянии. Клиент считает, что терапевт ему поможет, и у него появляется надежда, а она приводит к ожиданию, что положение вещей улучшится. Это ожидание уже само по себе является улучшением и к тому же способствует дальнейшему терапевтическому прогрессу.

Дж. Франк привел много исследовательских данных, подтверждающих этот факт. Он выделил четыре общих фактора, которые, по его мнению, вызывают повышение морального духа клиента, порождая положительные ожидания.

1. Глубокие, доверительные отношения с терапевтом. Ядром этих отношений является способность психотерапевта вызвать у клиента доверие к своей компетентности и сообщить ему свою озабоченность благополучием пациента. Это способствует повышению ожиданий или надежды на успех, что, в свою очередь, улучшает состояние духа. Дж. Франк полагает, что без наличия хороших отношений любой метод потерпит неудачу, тогда как с ними большинство клиентов при применении, возможно, любой процедуры испытают улучшение.

2. Исцеляющая обстановка. Этот фактор относится к характеристикам помещения, в котором проходит психотерапия.

3. Разумное объяснение включает истолкование трудностей клиента и метода их устранения. Дж. Франк называет это разумное объяснение мифом, подчеркивая тем самым, что его объективная реальность менее важна, чем его правдоподобие для клиента. Считается, что объяснения, реализованные в форме мифа, обеспечивают клиента понятийной системой координат, благодаря которой он может лучше понять свое страдание, придавая смысл ранее необъяснимым переживаниям. Эта новая система координат привносит понимание того, что изменение возможно и вероятно. Это, в свою очередь, усиливает надежду.

4. Набор предписанных приемов лечения или ритуалов для облегчения трудностей. Подразумеваются конкретные предписания, выводимые из мифа для облегчения трудностей. Участие в таких ритуалах повышает ожидания облегчения, поскольку клиент в действительности что-то предпринимает относительно своих проблем. По мере того как опыт использования этих технических приемов способствует повышению контроля и переживанию успеха, происходит дальнейшее повышение самооценки и морального духа клиента.

В дальнейшем исследователи общих факторов психотерапии продемонстрировали важность ожиданий для результатов поведенческих и психодинамических методов. П. Шапиро утверждал, что эффекты психотерапии целиком и полностью обусловлены пробуждением надежд.

Вначале основным предметом научных исследований психотерапии были переменные, характеризующие клиента. Акцент делался на сотрудничестве пациента и его реакции на психотерапевтический процесс. Исследователи обнаружили, что взрослые клиенты в относительно молодом возрасте, хорошо владеющие языком, достаточно интеллектуальные и уже добившиеся определенного социального успеха, имеют наилучшие шансы положительного исхода психотерапии. Изучая переменные клиента, исследователи обнаружили, что хороший результат достигается у мотивированных, испытывающих тревогу и желающих добиться изменений клиентов. Клиент должен был также принять предположение о том, что эмоциональные факторы оказывают влияние на поведение. Среди факторов взаимодействия, связанных с вероятностью положительного исхода, оказались доверие, определенная степень открытости и мотивация к вовлеченности в терапевтические отношения.

Позднее интерес исследователей сместился на изучение эффективности методик психотерапии.

По мере того как исследования становились все более детализированными, психотерапевты осознали, что акцент на специфических методиках не является продуктивным. И тогда интерес переключился на переменные, характеризующие психотерапевта. Исследователи обнаружили, что такие переменные, как душевная теплота, эмпатия, терпение, открытость и честность, наиболее важны для достижения успеха психотерапии вне зависимости от специфических методик или психотерапевтической школы.

Гринкэвидж и Норкросс предлагают свой подход к решению проблемы многочисленности общих факторов. Они собрали статьи об общих факторах и подсчитали частоту упоминания каждого из них. Наиболее широко принятыми общностями, в порядке убывания их частоты, оказались следующие:

1. Развитие терапевтического альянса.

2. Возможность катарсиса.

3. Приобретение и отработка новых моделей поведения.

4. Положительные ожидания клиента.

5. Благотворные качества психотерапевта.

6. Обеспечение разумного объяснения проблем клиента.

Терапевтические отношения в форме терапевтического альянса оказались, по данным обзора Джона Норкросса, наиболее часто упоминаемой переменной. Несмотря на некоторые расхождения, все в целом сходятся на том, что это – сотрудничество между терапевтом и клиентом, часто активируемое проявлением со стороны терапевта вариантов триады К. Роджерса: безусловного положительного принятия, точной эмпатии и искренности. Данные обзора литературы подтверждают, что важным для реализации заложенного в этих переменных терапевтического потенциала является их восприятие клиентом, а не терапевтом или объективным наблюдателем. С учетом этой оговорки эмпирические данные подтверждают важность терапевтического альянса.

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал, во‑первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; во‑вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в‑третьих, констатация примерно равной эффективности психотерапии в отдаленном периоде независимо от формы психотерапии; в‑четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт – клиент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками клиента, психотерапевта и психотерапевтического метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с клиентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, а также с анализом этапов, характерных для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии с точки зрения того, что происходит с клиентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое клиентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры клиента в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные психотерапевтические факторы, по сути, совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «клиент – психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием клиента в процессе психотерапии).

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер, или последовательность, процесса психотерапии (по существу, речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1) установление оптимального контакта, вовлечение клиента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2) прояснение (понимание психотерапевтом и в определенной степени клиентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3) определение «психотерапевтических мишеней»;

4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5) закрепление достигнутых результатов;

6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

Критерии эффективности психотерапии

В психотерапии не все зависит от профессионализма самого терапевта. Результат консультативного процесса напрямую завязан на клиенте и особенности его личности. Это важно знать и понимать. Клиент может вынести из психотерапии ровно столько, сколько сможет унести.

В рамках самоэффективности клиента выделяют три независимых аспекта.

А. Способность клиента к самоконституированию.

В последнее время многие психотерапевты начинают признавать, что определенные личностные качества клиента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии (И. Ялом). Х. Страпп проводил серию исследований, в которых два клиента проходили терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из клиентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная.

Среди личностных качеств клиента, влияющих на психотерапию, выделяют:

• организацию и силу эго клиента (под этим понимается способность клиента удерживать в сознании факты, противоречащие собственным представлениям о самом себе);

• зрелось и опыт клиента;

• мотивацию работы клиента;

• способность клиента активно включаться в предлагаемый межличностный процесс, готовность к установлению отношений нового типа.

Х. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений клиента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия.

Другими словами, существует целый ряд личностных качеств клиента, способствующих более высокой результативности терапевтического процесса. Кроме того, за воплощение результатов терапии тоже ответственен сам клиент. Именно он осуществляет деятельность по самоизменению. Причем такая деятельность подчас требует от клиента значительного волевого усилия и психического напряжения (И. Ялом).

В отечественной психологии деятельность по самосозиданию получила название творческой самодеятельности (С. Л. Рубинштейн, В. П. Зинченко). В актах творческой самодеятельности субъект определяет себя и, самое главное, воплощается, объективируется, продолжает себя в своем инобытии (С. Л. Рубинштейн).

Ряд качеств клиента, которые обеспечивают самоизменение, составляют его способность к самоизменению. У каждого клиента такая способность различна. Есть клиенты, для которых деятельность по самосозиданию производится активно, гибко и динамично – у таких клиентов высокая способность к самоизменению. Они быстрее избавляются от своих симптомов. Но бывают и такие клиенты, у которых трансформационные личностные процессы происходят очень медленно; у таких людей ниже способность к самоизменению и хуже прогноз.

Б. Приобретение клиентом способности к самоанализу.

Это один из важнейших результатов любой психотерапевтической помощи.

Механизмом формирования у клиента способности к самоанализу выступает идентификация с фигурой поддерживающего терапевта, которая затем интериоризируется и образует особую психическую инстанцию в структуре личности клиента. Формирование названной инстанции обеспечивает клиента «внутренним психотерапевтом», способным оказать поддержку и дать психотерапевтическое понимание актуальных ситуаций по окончанию процесса психотерапии.

Приобретая фигуру «внутреннего психотерапевта», клиент становится более терпимым по отношению к мыслям и чувствам других людей, он более искушен в межличностных отношениях, у него развивается социальный интеллект, он лучше понимает других людей и т. п. Также у клиента возрастает сила Эго (термин О. Кернберга), он учится лучше осознавать бессознательные аспекты собственного поведения, освобождается от ряда защит, его Суперэго становится терпимее и мягче и т. п.

Все перечисленные новообразования формируются в процессе длительной психотерапии. Они развивают у клиента общую способность к самоанализу.

В. Социальное самовыражение.

Этот сопутствующий эффект психотерапии также может служить показателем ее успешности.

Социальное самовыражение проявляется прежде всего в формировании у клиента чувства перспективы, в умении находить новые стратегии поведения и связано с ощущением своей социальной значимости, собственных успехов и т. п. Наличие такого эффекта в психотерапии, как социальное самовыражение, позволяет в качестве одной из целей терапевтической работы ставить формирование культурно-продуктивной личности клиента.

Самоэффективность клиента проявляется в том, что клиент трансформируется как личность, приобретает новый способ концептуализации и означивания опыта, становится более зрелым, ответственным. Затем, совершая определенные поступки, он начинает утверждать новую субъектность, конституируется в новой, измененной позиции. Изменения касаются не только личности клиента и способа его психического функционирования, но и межличностных взаимоотношений, что, в свою очередь, влечет закрепление новых, сформированных в результате терапевтической работы структур его личности.

Среди методов измерения данного аспекта эффективности можно назвать анализ самоотчетов клиента, личностные тесты, стандартизированные интервью близких клиенту людей, а также выполнение всевозможных домашних заданий.

Кроме перечисленных методов диагностики развития самоэффективности клиента психотерапевт в своей работе может опираться на данные наблюдения за клиентом, а самое главное, на анализ тех отношений, которые клиент начинает выстраивать с психотерапевтом на заключительных этапах работы.

1.5. Психотерапевтические догмы

Догма не означает отсутствие мысли, но означает конец мысли.

Гилберт Честертон

В психотерапии существует ряд аксиоматических положений, являющихся незыблемыми правилами, определяющими и направляющими работу практического психотерапевта. Они переписываются из учебника в учебник, пересказываются преподавателями, некритически усваиваются студентами и становятся устойчивыми и неприкосновенными ориентирами в их будущей профессиональной практической деятельности.

Вот некоторые из них.

1. Психотерапевт не дает советов.

2. Психотерапевт не ставит диагнозов.

3. Психотерапевт должен быть беспристрастным.

Появление аксиоматических положений вполне предсказуемо и объяснимо. Любая новая система на этапе обретения идентичности (ребенок, научная либо практическая отрасль и т. д.) неизбежно проходит этап сепарации. На этом этапе в первую очередь необходимо отдифференцироваться от близких, пограничных систем. Для психотерапии это касается в первую очередь смежных с ней сфер деятельности: педагогики и медицины. Несложно заметить, что первая и третья аксиома направлены на противопоставление психотерапии и педагогики, вторая – психотерапии и медицины.

На этапе сепарации такие действия вполне логичны: для того чтобы новой системе заявить о себе, необходимо показать свои отличия, противопоставить себя (порой гротескно) другим, уже устоявшимся системам. Но когда факт «рождения» принимается публично, некоторые наиболее радикальные положения, безусловно важные для этапа сепарации, необходимо пересматривать, уточнять. Начнем в той последовательности, в которой они уже были озвучены.

Психотерапевт не дает советов

К реанимации советов в психотерапии

Одним из догматических столпов в профессиональной деятельности психотерапевта является табу на советы клиенту. Предположим, что такая установка слишком категорична.

Что же такое совет? Обратимся к словарю. Это многозначное слово, имеющее несколько значений:

• даваемое кому-то указание, как поступить;

• совместное обсуждение чего-либо;

• согласие (устар.);

• официальный коллегиальный орган.

Синонимами слова «совет» являются следующие понятия: указание, рекомендация, напутствие, совещание, обсуждение, согласие, гармония.

Таким образом, в этом слове соединены два значения – помощь другому (рекомендация, указание, напутствие) и совместность (совещание, согласие). Критики совета как психотерапевтического средства делают акцент на его директивности. Многие психотерапевты искренне верят словам Р. Мэя о том, что совет всегда поверхностен; это указания «сверху», одностороннее движение. Сфера действия истинного консультирования намного глубже, и его заключения всегда являются результатом совместной работы двух личностей на одном и том же уровне. Совет нельзя считать адекватной функцией консультирования, поскольку он покушается на автономию личности.

Такое понимание совета является слишком односторонним. В процессе работы с клиентом терапевт внимательно выслушивает его историю, старается сориентироваться: какие тот использует защиты и что именно он защищает, какие повторяющиеся паттерны поведения присутствуют в его рассказе о себе. Любая интервенция психотерапевта базируется как на его профессиональных знаниях и клиническом опыте, так и на учете специфики личности конкретного клиента. Чувствительный терапевт способен к выбору психотерапевтических средств в каждой ситуации взаимодействия с клиентом, и именно осознанный выбор позволяет принять решение в пользу той или иной интервенции. Анна Фрейд утверждала, что аналитик может делать в терапии все, что хочет, пока знает, что делает. Учитывая уникальность каждого клиента и ситуации терапевтического контакта, анахронизмом выглядит универсальная рекомендация «не давать советов». Совет может стать действенным средством в терапии, если использовать его профессионально, грамотно, выбирая адекватную форму, время и учет личностных особенностей клиента и ситуации психотерапевтического взаимодействия. Рассмотрим вышеперечисленные требования к совету: форма, время, адресность.

Что касается формы, то совет вовсе не обязательно использовать лишь в директивном ключе. Это может быть проективный способ – информирование клиента о том, как в такой ситуации поступают другие люди, это может быть элемент селективного самораскрытия психотерапевта – рассказ о своем личном опыте поведения в схожей ситуации и др.

Не менее важным фактором является время «выдачи» совета, то есть его своевременность. Когда клиент внутренне готов к «открытию», небольшой внешний толчок в виде «наводящей подсказки» может запустить процесс его изменения.

Адресность предполагает хорошее знание личностных особенностей клиента. Некоторые клиенты (к примеру, зависимые) воспринимают советы некритично, другие (контрзависимые) в принципе не способны их слышать и принимать. Именно поэтому психотерапевт может выбирать в каждой конкретной ситуации контакта методы и средства психотерапевтической помощи. Если психотерапевт изначально имеет дело не с автономной, а с крайне незрелой личностью, которая не осознает собственных внутренних ресурсов и не может найти выход, оказавшись в сложной жизненной ситуации, совет может оказаться как раз тем внешним ресурсом, который позволит клиенту со временем перейти, как пишут основатели гештальттерапии, с опоры на других к опоре на себя.

На каком этапе психотерапии возможно применять совет? Динамику психотерапевтического процесса можно представить в виде трех последовательных этапов: внешняя помощь, интериоризация, внутренняя помощь. Первоначально, клиент опирается на ресурсы терапевта, обладающего развитыми знаниями, опытом, навыками, которых нет у клиента. Именно на этом этапе советы как терапевтический инструмент наиболее уместны и своевременны. В процессе психотерапевтического взаимодействия посредством диалога в атмосфере эмпатии, поддержки и контролируемой фрустрации клиент присваивает (в терминологии Х. Кохута – интернализует) ресурсы психотерапевта и в последующем получает шанс стать психотерапевтом для самого себя со способностью опираться на собственные «выращенные» или «подращенные» функции, ставшие частью его self.

Психотерапевт не ставит диагнозов

К реанимации диагноза в психотерапии

Не все так однозначно и с этой рассматриваемой установкой в профессиональной деятельности психотерапевта. Если первоначально психологи были категоричны относительно использования термина «диагноз» в психологической диагностике, то в последнее время в области практической психологии (психодиагностика, медицинская психология, психологическое консультирование и др.) понятие психологического диагноза используется все чаще. Сразу же необходимо отметить, что содержание данного понятия недостаточно определено и отдифференцировано от понятия психиатрического диагноза, как и в целом нет единого мнения на предмет применения диагностики.

Сторонники и противники диагностического подхода приводят различные аргументы в подтверждение своей позиции.

Сторонники диагностики (прежде всего представители поведенческого и психоаналитического подхода) чаще всего приводят в пользу диагноза и диагностики следующие аргументы:

• диагноз позволяет предвидеть дальнейшее развитие нарушения;

• диагноз определяет особую стратегию помощи при различных нарушениях;

• диагноз позволяет эффективно сотрудничать профессионалам, поскольку каждая диагностическая категория соответствует определенным характеристикам нарушения.

Радикальные критики диагностического подхода (в первую очередь представители экзистенциально-гуманистического направления) полагают, что диагноз вообще не нужен, а может быть, и вреден, и приводят в пользу этого утверждения следующие аргументы:

• диагноз выражает «взгляд со стороны» на проблемы клиента, не принимая во внимание субъективного значения событий;

• диагноз игнорирует сложность человека, упрощает его поведение и его субъективный мир;

• диагноз ориентирован не на индивидуальность человека, а на сходство между людьми и представляет собой результат типизации и схематизации;

• диагноз сужает поле зрения психолога по отношению к клиенту, навязывает ему ограниченное видение проблемы;

• диагноз навязывает клиенту определенный способ поведения и заставляет других людей оценивать его согласно поставленному диагнозу;

• при диагностике слишком много времени уделяется патологическим состояниям и реакциям клиента и недостаточный интерес к здоровым и творческим аспектам его жизни;

• при постановке диагноза происходит ориентация на статистическую норму, не учитывающую культурного и субкультурного контекста клиента.

Обобщая «за» и «против» диагностики и постановки диагноза в деятельности психотерапевта, можно утверждать, что одинаково неприемлемы обе названные точки зрения. Диагностика является важным аспектом понимания клиента, вопрос заключается лишь в том, какое содержание мы вкладываем в понятие диагностики и диагноза, определяя их качественные характеристики. В связи с этим, в первую очередь, целесообразно разделить диагноз психиатрический и диагноз психологический.

Психологический диагноз необходимо рассматривать не только и не столько как результат, но в большей степени как процесс.

Особую важность при процессуальном отношении к психологическому диагнозу приобретает феноменологический подход. Феноменологически ориентированный психотерапевт фокусируется не только и не столько на внешние проявления психической деятельности клиента, сколько на его внутренние переживания. В фокус внимания феноменологически ориентированного психотерапевта попадают чувства, мысли, желания, фантазии, влечения клиента, особенности его отношения к себе, к другим людям, к миру в целом. Диагноз при феноменологическом подходе – это не ярлык, а описание того, как человек организует свой опыт, это феноменологическое исследование в процессе диалога клиента и психотерапевта. При таком подходе психологический диагноз перестает выступать как конечный результат деятельности психотерапевта, направленной на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых целью исследования.

Еще один важный аспект психологического диагноза – ориентация на ресурсные, позитивные моменты в личности клиента. Позитивная процессуальная диагностика – диагностика ресурсов клиента, позволяющая выявлять уровень самоподдержки клиента, точки, на которые можно опираться в работе. Этими ресурсами могут быть: способность радоваться, получать удовольствие, любопытство, юмор, риск, азарт, способность к игре, конструктивная агрессия и т. д.

Психотерапевт должен быть бесстрастным

К реанимации страсти в психотерапии

Достаточно часто также можно услышать мнение, что психотерапевт должен быть бесстрастным. Это утверждение также, на наш взгляд, нуждается в ревизии.

Под позицией бесстрастности чаще всего подразумевают идею нейтральности специалиста, его беспристрастности, которая якобы позволяет объективно относиться к клиенту, что, в свою очередь, является критерием профессионализма. Такой подход в целом отражает сциентистскую установку с ее ориентацией на естественно-научный, объективный метод исследования реальности. Однако даже в такой точной науке, как физика, был сделан вывод о том, что «наблюдатель влияет на наблюдаемое», то есть «ты являешься сознанием, наблюдающим Вселенную и создающим ее (и себя как часть Вселенной) самим процессом наблюдения», тем самым опровергнув идею о невключенности, беспристрастности, а следовательно, и объективности исследователя.

Тем не менее достаточно сложно представить «бесстрастного» психотерапевта. Быть страстным в психотерапии – это значит испытывать чувства, быть включенным в психотерапевтический процесс, быть в контакте c клиентом, оставаться с ним человеком, а не автоматом, роботом, быть готовым к встрече с клиентом.

Выражение «в психотерапии основным инструментом является личность» присутствует практически в каждом терапевтическом направлении и удачно отражает идею включенности в терапевтический процесс психотерапевта не только как профессионала, но и как человека. Идея включенности, небезразличия, субъективности, страстности терапевта является основным условием изменения клиента в гуманистически ориентированных направлениях психотерапии. Эта идея «живет» в понятиях контакта в гештальт-подходе, диалога, встречи – в экзистенциально-гуманистических направлениях психотерапии и основательно представлена в работах психотерапевтов-гуманистов – Р. Мэя, В. Франкла, Дж. Бьюдженталя, К. Роджерса.

Чувства терапевта выполняют важную диагностическую функцию. Для психотерапевта быть в контакте со своими чувствами – значит быть чувствительным и к клиенту, и к терапевтическому процессу. Беспристрастный психотерапевт автоматически становится нечувствительным не только к клиенту, но и к процессу, и к самому себе. В итоге он становится не только профессионально неэффективным, но и предрасположенным к эмоциональному выгоранию.

Профессиональный психотерапевт осознает свои чувства и управляет своими страстями. Если вы не осознаете своих чувств, это не значит, что их нет, это скорее означает, что они управляют вами. Неосознаваемые чувства тем или иным способом (преимущественно невербальным) обязательно проявятся в психотерапевтическом процессе. Клиенты же, как правило, очень чувствительны и непременно «считывают» ваши неосознаваемые к ним «послания».

Проблема чувств психотерапевта в психотерапевтическом процессе, начиная с психоанализа, обсуждается в терминах контрпереноса (контрансфера). Под контрпереносом в широком значении этого термина понимается наличие у психотерапевта к клиенту всех эмоциональных реакций. Практически во всех терапевтических направлениях указывается не только на негативные, но и на позитивные моменты контрпереноса. Негативный аспект контрпереносных реакций проявляется в том случае, когда психотерапевт их не осознает. В том же случае, когда они доступны осознаванию психотерапевта, они выполняют важную диагностическую функцию.

Диагностика состояния клиента психотерапевтом, как известно, осуществляется не только на интеллектуальном, но и на эмоциональном уровне. Опытные психотерапевты не игнорируют эмоциональную составляющую восприятия клиента. Так, к примеру, общепризнанными являются идеи, описанные психоаналитически ориентированным автором Н. Мак-Вильямс, о том, что клиенты с разным уровнем организации личности вызывают разные чувства у психотерапевта: клиенты с невротической организацией личности чаще всего вызывают сочувствие, сострадание, клиенты с пограничной организацией – раздражение, агрессию, клиенты с психотической организацией – страх и даже ужас.