Г. В. Сериков
Этические проблемы в деятельности психолога
Детальное рассмотрение понятия «граница», уточнение его значения в психоанализе позволяет, согласно Г. Габбарду и Э. Лестер, в работе с разными клиентами обращать внимание на разные аспекты лечения, добиваясь его эффективности и избегая вреда. Иными словами, затрагивается этико-деонтологический аспект. Так, при лечении клиентки, обладающей тонкими, проницаемыми внешними и внутренними границами, сформировавшимися в хаотичном окружении под влиянием непредсказуемой, депрессивной, непоследовательной матери, необходимо было поддерживать очень четкие границы, эмоциональную дистанцию, быть осторожным в работе с переносом. В работе же с клиенткой, у которой в силу ее воспитания (конкуренция в семье и школе, зависть к другим людям, консервативные, жесткие родители, постоянное недовольство и обида) были плотные границы, психоаналитик столкнулся с полным отсутствием сновидений, а также с тем, что ей было трудно понять, что такое «свободно ассоциировать», а все ее ассоциации носили рассудочный характер.
Г. Габбард и Э. Лестер попытались не только прояснить разные смысловые аспекты понятия «граница», применение данного понятия в психоаналитическом процессе (внутренние границы, границы в мышлении), но и рассмотреть его с точки зрения межличностного взаимодействия в контексте профессиональных границ между аналитиком и пациентом. Как констатируют авторы, «это понятие оказалось тесно связанным с некоторыми принципиальными разногласиями, существующими в психоанализе, среди которых вопросы абстиненции, нейтральности, оптимального удовлетворения, разыгрывания, самораскрытия аналитика, а также вопрос переноса» [8, с. 63].
Поворот в сторону профессиональных границ был связан, по мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, с теми вопиющими нарушениями в работе психоаналитиков, которые получили широкую огласку. Аналитические или профессиональные границы, утверждают они, не сводятся к незыблемому набору правил из этического кодекса, следуя которым аналитик превратился бы в жесткого роботоподобного человека. При установлении границ главной задачей является обеспечение безопасности пациента и аналитика при сохранении возможности быть спонтанными.
Данная установка вовсе не препятствует выражению заботы и теплых чувств по отношению к клиенту, что на протяжении многих лет считалось недопустимым. Авторы убеждают, что «профессиональные границы нужно защищать так, чтобы оба участника свободно могли их психологически пересекать. Другими словами, такие процессы, как эмпатия и проективная идентификация, перемещаются назад и вперед сквозь полупроницаемую мембрану, созданную аналитической парой» [там же, с. 68].
В этой связи такое явление, как самораскрытие, не может толковаться однозначно отрицательно. Здесь Г. Габбард и Э. Лестер соглашаются с И. Хоффманном, который считал, что в некоторой степени самораскрытие неизбежно и даже полезно, поскольку углубляет аналитический процесс. «Например, когда пациент задает аналитику прямой вопрос, для аналитика может быть полезным показать что-то из своего опыта, а также испытать сомнения, связанные с тем, отвечать ли на вопрос. Самораскрытие личных проблем или детских трудностей редко является полезным и должно предупреждать аналитика, что что-то пошло не так» [там же, с. 77].
В свою очередь, Г. Габбард и Э. Лестер категорически предупреждают против самораскрытия эротических чувств, относящихся к пациенту. По их мнению, здесь происходит подмена символического реальным, что крайне опасно для пациента. Роль психоаналитика включает «сдержанность; предотвращение излишнего самораскрытия; регулярность и предсказуемость сессий; стремление понять пациента; в целом безоценочное отношение; признание сложности мотивов, желаний и потребностей; чувство уважения и вежливость по отношению к пациенту, также готовность отложить свои собственные желания в интересах большего понимания пациента» [там же, с. 81].
Контрольные вопросы
1. Как вы поняли, почему именно в русле психоанализа стали интенсивно разрабатываться этические проблемы?
2. Как вы понимаете термин «пересечение границ»?
3. В чем разница между «пересечением границ» и их «нарушением»?
4. Почему необходимо соблюдать границы, защищать их? Что это дает с точки зрения исследователей-теоретиков и практиков?
5. Что именно вызывает беспокойство у Г. Габбарда в связи с расширением «киберпространства»?
6. С какими другими понятиями оказалось связанным, по мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, понятие «профессиональные границы»?
7. Как вы думаете, почему самораскрытие может быть полезным? Против какого самораскрытия предупреждают авторы?
8. Как вы понимаете выражение «подмена символического реальным»?
9. Как соотносятся внутриличностные границы клиента с межличностными границами в лечебной работе с ним?
10. В чем разница между личностной и профессиональной идентичностью?
2.1.2. Нарушения границ в истории психоанализа
Представление о профессиональных границах возникло, как отмечают Г. Габбард и Э. Лестер, относительно недавно. Что касается истории психоанализа, то она полна фактов, свидетельствующих о том, что их нарушение случалось неоднократно с самыми выдающимися аналитиками. Это было время проб и ошибок, поисков наиболее эффективной техники, степени эмоциональной вовлеченности аналитика в работе с пациентами, недостаточного теоретического осмысления концепции контрпереноса. З. Фрейд в своих письмах говорил о том, что пациента лечит любовь, имея в виду те чувства, которые возникают у пациента по отношению к аналитику. Он считал, что эта «переносная любовь» не настоящая, фальшивая, хотя позднее признавал, что в ней есть нечто и от истинной любви.
В качестве одного из широко известных нарушений границ авторы упоминают историю романтических отношений между К. Юнгом и его первой пациенткой С. Шпильрейн. Отношения аналитик – пациент достаточно быстро переросли в дружбу. Дело не в том, считают Г. Габбард и Э. Лестер, была или не была у них интимная связь, а в том, что это были серьезные отношения, в которых не было соблюдения границ. Они считали себя «…родственными душами, связанными мистическими и телепатическими связями. К. Юнг, интересовавшийся оккультизмом и парапсихологией, был убежден, что он и С. Шпильрейн могут понимать друг друга без слов» [8, с. 101].
Последовавший разрыв отношений послужил мощной травмой для С. Шпильрейн. Характерно нежелание К. Юнга признать, что это была любовь в переносе. По этому поводу авторы замечают, что «психоаналитическая концепция переноса подразумевает смирение. Аналитику с неохотой приходится признать, что задействуются силы, выходящие за пределы его непреодолимого магнетизма. И если бы в этом кресле сидел другой аналитик, возникали бы сходные чувства. Влюбляющиеся в своих пациентов и вступающие с ними в сексуальную связь аналитики часто верят в исключительность направленных на них чувств пациента и не могут вынести боль осознания того, что такие же сильные чувства могли бы быть направлены на кого-то еще» [там же, с. 102].
Что касается истории отношений З. Фрейда и венгерского психоаналитика Ш. Ференци, продолжают Г. Габбард и Э. Лестер, то в ней также можно найти множество моментов нарушения границ. Это было размывание, смешение ролей друга и клиента, друга и аналитика: взаимный анализ, совместные путешествия, советы Фрейда по поводу того, на ком надо и на ком не надо жениться Ференци. Все это мешало сколько-нибудь полноценному анализу последнего и повлияло на его собственные поиски техник работы с клиентами, вызывавшие недовольство З. Фрейда: взаимный анализ, объятия, поцелуи и т. п. Это были попытки дать пациентам ту любовь, которую не дали им их родители. Одновременно это была реализация собственного желания Ш. Ференци получить то, чего он был лишен в детстве.
По мнению Г. Габбарда и Э. Лестер, то, что происходило в те далекие времена становления психоанализа, надо рассматривать «…как неизбежные боли при родовых схватках, сопровождающие появление на свет новой сферы деятельности. Личная и профессиональная жизнь переплетались всеми мыслимыми способами. Фрейд смешивал дружбу и анализ в лечении Марии Бонапарт (Marie Bonaparte), во время которого он раскрывал много личной информации о себе. Позже Бонапарт была на лечении у Рудольфа Леве и в конце концов стала его любовницей» [там же, с. 113].
Г. Габбард и Э. Лестер все же полагают, что пионеры психоанализа понимали в какой-то степени, что подобные «эпизоды» нежелательны. Может быть, поэтому и З. Фрейд, и М. Кляйн, анализировавшие своих собственных детей, тщательно скрывали это. Все эти нарушения, по мнению авторов, есть не что иное, как «наследство», которое отцы-основатели оставили будущим поколениям аналитиков, отпечаток, повлиявший на дальнейшее развитие психоанализа. «…Нарушения сексуальных и несексуальных границ были распространены среди аналитиков, которые оказали значительное влияние на развитие психоанализа в США. У Маргарет Малер были сексуальные отношения с Августом Айхгорном (August Aichorn), который ее анализировал (Stepansky, 1988). Фрида Фромм-Райхманн (Frieda Fromm-Reichmann, 1989) влюбилась в своего пациента и вышла за него замуж. Утверждают, что у Карен Хорни был роман с молодым кандидатом, которого она анализировала (Quinn, 1987). Стивен Фарбер и Марк Грин (Stephen Farber & Mark Green, 1993) описывают истории ряда “звездных” аналитиков в Южной Калифорнии, проводивших безграничный анализ со своими звездными пациентами. Аналитики выступали в роли технических советников в фильмах, которые ставили их пациенты. Другие участвовали в написании сценариев вместе с ними. Третьи поощряли пожертвования пациентов различным фондам, с которыми был связан аналитик. Во всех случаях было общее размывание границ между аналитическими и социальными отношениями» [8, с. 115].
Т. Гузейл и A. Бродский [64] напоминают своим читателям, что сам З. Фрейд проводил анализ, прогуливаясь со своим анализандом вдоль берега реки, посылал пациентам открытки, давал им книги, дарил подарки, поправлял их, когда они, плохо осведомленные, говорили что-то о членах его семьи, оказывал финансовую помощь, кого-то угощал обедом и т. п. Знаменитый аналитик Д. Винникот анализировал своего близкого друга, неформально общался с пациентами, а один из его пациентов (ребенок) столовался у него дома. Масуд Хан – протеже Д. Винникота, которого авторы характеризуют как поразительную, харизматичную, а возможно, даже психопатическую фигуру в раннем британском психоанализе – сплетничал о своих высокопоставленных клиентах и других пациентах, организовал союз между пациентами (мужчиной и женщиной), сидел за покерным столом вместе с двумя своими клиентами и т. п.
В ранние времена психоанализа, констатируют Г. Габбард и Э. Лестер, реакция на подобные нарушения не была такой, как сейчас, поскольку «смысл слова “этика” в те дни подразумевал защиту своих коллег. Более того, другие аналитики беспокоились о том, что и против них могут выдвинуть обвинения пациенты, и никто не хотел столкнуться с такой перспективой» [8, с. 117].
Контрольные вопросы
1. Как авторы объясняют, почему на ранних этапах развития психоанализа наблюдались такие серьезные нарушения границ?
2. Каково было отношение к подобным эпизодам в то время?
3. Что происходило с личной и профессиональной идентичностью в описанных в истории психоанализа случаях нарушений сексуальных границ?
4. В чем, по-вашему, может быть опасность проведения анализа или психотерапии с собственными детьми? Или же в этом нет особого вреда и это вполне допустимо?
5. Как понять фразу о том, что концепция переноса предполагает «смирение» терапевта/психолога/аналитика?
2.1.3. Нарушение сексуальных границ в работе с пациентами, их причины и последствия
Т. Гузейл и A. Бродский [64] сообщают, что первое сколь-нибудь серьезное осознание пагубности сексуальных отношений между клиентом и терапевтом имело место в работе У. Мастерса и В. Джонсон (William Masters and Virginia Johnson) в 1970 г. Эти исследователи получили информацию о многочисленных случаях сексуальных дисфункций как последствий интимных отношений клиентов с психотерапевтами. Авторы даже предлагали приравнивать такие отношения к изнасилованию. Постепенно, в 1970-е гг., стали одна за другой появляться статьи, посвященные данной, до этого табуированной, теме. Первоначально в подобных работах термин «нарушение границ» использовался просто для обозначения сексуальных отношений между терапевтом и пациентом. Свой вклад, в погоне за сенсационными материалами, внесла пресса, которая взахлеб обсуждала случавшиеся время от времени и становившиеся достоянием общества нарушения границ.
Как указывают Т. Гузейл и A. Бродский, крайне интенсивная обеспокоенность проблемами границ в терапии, носившая почти навязчивый характер, привела к тому, что в 1990-е гг. маятник качнулся в другую сторону. Появились мнения, что профессиональные сообщества и ведущие специалисты при обучении будущих терапевтов слишком сосредоточены на избегании рисков. Они часто указывают на то, чего нельзя делать, вместо того чтобы учить тому, что можно делать. Критики утверждали, что тем самым ограничивается вполне законная вариативность применяемых методов. К тому же госучреждения и суды были не в состоянии учитывать исходящие из конкретного индивидуального случая контекстно-зависимые клинические взгляды. В конце концов, заключают Т. Гузейл и A. Бродский, хорошая психотерапия – это одновременно и хорошее управление рисками.
Г. Габбард и Э. Лестер в своей работе [8] много места уделяют нарушениям сексуальных границ, которые могут случаться между аналитиком и анализандом. Причины подобных нарушений, по мнению авторов, кроются в прошлом аналитика. Если человек, выбравший данную профессию, не получил достаточной любви в детстве, то он будет неосознанно стремиться компенсировать это. Посредством своей любви к пациентам он будет ожидать от них идеализации и ответной любви, чтобы этим повысить свою самооценку. Здесь налицо удовлетворение собственной потребности, замаскированное стремлением удовлетворить потребности клиента. Сексуальные отношения пациента и аналитика являются «символически инцестуозными», поскольку в ходе анализа оба выступают в переносе и контрпереносе в качестве «запретных объектов». Что касается пациентов, утверждают авторы, то многие из них – это как раз те, кто обладает тонкими (по Хартманну) границами (текучесть, недостаточная «спаянность» Я, открытость, социальная уязвимость, полное отсутствие прочных защит, смешение фантазии и реальности). Они могут в своем прошлом иметь инцестуозные связи и, не осознавая того, повторно разыгрывать эти отношения в анализе (хотя обвинять их в этом, конечно, нельзя).
Авторы пытаются понять, как происходит, что психоаналитик вступает на «скользкий путь», приводящий к катастрофическому нарушению. О начале движения аналитика по такому пути свидетельствуют, по их мнению, изменения в его восприятии: «Задолго до того, как произошел первый физический контакт между аналитиком и пациентом, аналитик начинает ощущать особое родство с пациентом. Часто пациент рассматривается как “родная душа”, который удивительным образом похож на аналитика и способен к полному пониманию его» [8, с. 119]. Именно это и произошло в случае с К. Юнгом и С. Шпильрейн, веривших, что они могут телепатически читать мысли друг друга.
Также Г. Габбард и Э. Лестер с сожалением констатируют, что часто реакция на сексуальные отношения клиента и аналитика рассматривается другими аналитиками просто как свидетельство профессиональной неполноценности нарушителя. Психоаналитики, казалось бы понимающие то, насколько сложными являются взаимоотношения людей, вдруг демонстрируют поразительно упрощенный подход, сталкиваясь с подобными случаями. В противовес этому авторы утверждают, что никто не застрахован от подобных нарушений, независимо от того, каким опытом работы он обладает или какой тщательный личный анализ прошел. «Многие из самых известных аналитиков как однократно, так и в течение долгого времени вступали в сексуальные отношения с пациентами, а некоторые заключали брак с этими пациентами. Ни один институт или общество не защищено от подобных трудностей – в большинстве из них хранятся “семейные тайны” о подобных поступках их выдающихся членов. Шкафы наших психоаналитических институтов полны скелетов» [там же, с. 120].
В одной из своих работ Г. Габбард и М. Пельтц [63], будучи членами специальной комиссии по расследованию случаев сексуального нарушения границ, сообщают, что в ходе разговора с коллегами, с которыми они обсуждали их опыт, связанный с такими проблемами, у них сложилось впечатление, что они «открывают хорошо охраняемые семейные секреты», говорят о том, «о чем нельзя говорить» [ibid., p. 659]. По мнению авторов, наиболее тяжелые последствия, в смысле воздействия на психоаналитическое сообщество, оказывают нарушения тренинг-аналитиков, поскольку такие случаи не только побуждают аналитиков и кандидатов сомневаться в правильности выбора профессии, но и отпугивают потенциальных клиентов от тех сообществ, где это произошло.
Г. Габбард и М. Пельтц обращают внимание на долговременные последствия подобных шокирующих событий. Несмотря на все принятые меры, может иметь место так называемая «межпоколенческая передача», когда у кандидатов в психоаналитики, которые проходили тренинг-анализ у нарушителя, позже в их профессиональной карьере возникали те же самые проблемы.
Поразительным показался авторам высокий уровень толерантности в отношении нарушителей границ, отсроченная реакция их коллег, несмотря на то что слухи о таких делах обычно интенсивно курсируют в сообществе.
В одном случае нарушителем был уважаемый, высокостатусный член сообщества, пожилой человек, преподаватель института, основателем которого он являлся, один из первых аналитиков в этом городе, который анализировал и супервизировал многих своих молодых коллег. Для всех было шоком, когда они узнали, что один из анализандов обвинил его в неподобающем сексуальном поведении. Позже всплыла информация о его годами длящихся сексуальных связях с клиентками, которым он говорил, что это необходимый элемент их анализа. Исполнительный комитет психоаналитической организации был фактически парализован. Он не знал, что делать, да и не хотел что-либо делать, поскольку многие из его состава были учениками или анализандами этого человека.
Г. Габбард и Э. Лестер [8] с удивлением пишут о том легкомыслии, с которым психоаналитики, вступающие в сексуальные отношения с пациентами, оправдывают себя тем, что это «настоящая любовь», а вовсе не любовь в переносе или контрпереносе. (Хотя, замечают авторы, эти отличия, по мнению Ч. Бреннера, не столь существенны, за исключением варианта, когда любовь в переносе анализируется.) Это означает, полагают нарушители, что анализ надо завершить и можно начать любовные отношения. При этом у пациента возникает ощущение своей исключительности, необыкновенности – ведь он/она добилась/ся любви своего аналитика. В качестве иллюстрации этой мысли авторы приводят цитату из мемуаров М. Малер: «Взяв меня под свое крыло и пообещав мне вернуть благосклонность Венского психоаналитического общества, Айхгорн укрепил мое представление о себе самой как об “исключении”. Но на этот раз в полностью положительном смысле, по сравнению с негативным смыслом, привитым г-жой Дойч. Находясь под аналитической заботой Айхгорна, я стала кем-то вроде Золушки, объектом любви принца (Айхгорна), завоевавшего благосклонность прекрасной мачехи (г-жи Дойч). В то же время мое аналитическое лечение с ним лишь повторило мою эдипальную ситуацию еще раз» (цит. по [там же, с. 122]).
Для авторов – это пиррова победа пациентки, исполнение ее эдипальных желаний, которое осуществил аналитик, вместо того чтобы проработать их в анализе. Г. Габбард и Э. Лестер утверждают, что нередко пациенты, вступившие в сексуальные отношения со своими аналитиками, чувствуют потом, что их обманули. Они испытывают ярость, которая может привести к самоубийству или к судебному разбирательству. Многие клиенты обвиняют себя в том, что совратили психоаналитика.
По мнению авторов, этические нормы как раз и создаются для того, чтобы избежать нанесения вреда пациенту, которое происходит при нарушении границ. При этом, замечают они, «нарушения сексуальных границ аналитиками могут приобретать различные формы. На одном конце спектра – изнасилование, с применением физической силы, пациента, находящегося либо под воздействием препаратов, либо в полном сознании, а также крайне первертные действия сексуального характера, включающие унижение пациента. На противоположном конце спектра – неправомерное сексуальнее поведение, совершаемое в устной форме. Один терапевт-мужчина сказал своей пациентке, что она настолько сексапильна, что он не может сдерживать свою эрекцию при ней. Другой аналитик во всех подробностях рассказал своей пациентке о собственных мастурбационных фантазиях, связанных с ней. Между этими полюсами находятся разнообразные переходы границ, происходящие при различной степени взаимного согласия и включающие в себя такие проявления, как оральный секс, ласки груди и гениталий, страстные объятия всего тела, разной степени раздевания, а также введение предметов в естественные отверстия тела» [8, с. 123].
Причины нарушения границ по С. Саркару и призывы к бдительности.
Американский специалист в области врачебной этики С. Саркар [67], так же как Г. Габбард, Э. Лестер и другие исследователи, в своей обзорной статье попытался проанализировать причины, по которым происходит нарушение границ, разобраться в том, почему терапевты, допуская множество мелких нарушений, постепенно скатываются по «скользкому пути», разрушая свою профессиональную идентичность. «Как же терапевт вообще допускает нарушения границы? Из литературы ясно, что некоторые пациенты в большей степени подвержены риску эксплуатации, чем другие (Kluft, 1990), особенно если их потребность в зависимости носит хаотический характер. Ключевой особенностью многих расстройств личности является неспособность эффективно искать и получать помощь (Henderson, 1974), а кокетливое и соблазняющее поведение представляет собой разновидность попытки не достигшего взрослости человека отрицать чувство физического и психологического одиночества и бороться с отчаянием при восприятии себя ненужным или не представляющим для себя ценности. Идеализации, может быть, трудно противостоять. Перед лицом личных проблем терапевт может обратиться к пациенту за нарциссическим восстановлением или любовью. Однако привлекательность терапевта для пациента представляет собой токсичный или злокачественный тип “влюбленности”, который не предусматривает сердечной заботы о благосостоянии другого. Поэтому терапевт должен быть готов к этому виду профессиональной опасности, быть постоянно бдительным перед лицом соблазнения, удовлетворения потребностей и риска нарушений границ, как у своих пациентов, так и у самого себя. Это не всегда легко или очевидно. Многие терапевты считают, что они интуитивно знают, что такое границы и как их поддерживать» [67, p. 317].
