Федор Катасонов
Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок
Глава 5. Признаки плохого педиатра
В профессиональном сообществе есть понятие «медицинская этика», которое очень часто подменяется тем, что называется «цеховая этика». Истоки и изначальная важность цеховой этики понятны: профессионалы должны защищать представителей своего цеха от внешних нападок, потому что это выгодно каждому из цеха. У врачей существуют этические правила, изначально выработанные для повышения доверия к цеху в целом. Например, не принято обсуждать ошибки коллег и критиковать других врачей при пациентах. Однако со временем это стало приводить к обратному эффекту: у пациентов формируется ощущение цехового заговора, и доверие к отдельно взятым врачам падает. При этом врач, ругающий других врачей, обретает вес в глазах пациентов и завоевывает доверие на фоне коллег.
Лично мне цеховая этика не близка, потому что я стараюсь не ассоциировать себя с большими и неоднородными группами, за действия которых не могу отвечать. Признаюсь, я тоже нередко грешу критикой рекомендаций, выданных другими врачами. Но не из желания возвыситься за чужой счет, а чтобы предостеречь родителей от выполнения неразумных рекомендаций впредь. В то же время я с большой радостью хвалю коллег, когда вижу грамотные назначения в рамках современного доказательного подхода. Потому что вижу предназначение медицинской этики не в защите цеха, а в защите пациента.
В связи с этим хочу поделиться с вами некоторыми признаками, которые позволяют различить не очень грамотных педиатров. Я понимаю, что любой врач может совершать ошибки, добросовестно заблуждаясь, – и это не означает, что в будущем из него не вырастет прекрасный специалист. Больше того, он может блистательно разбираться в одних областях, допуская ошибки в других. Но если он будет упорно и безосновательно отстаивать эти ошибки, есть повод обратиться к кому-то еще.
Я советую держаться подальше от врачей, которые:
1. Ставят такие диагнозы:
Перинатальная энцефалопатия – ничего не значащее сочетание букв.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром (или внутричерепная гипертензия) – реально существующий, но очень редкий диагноз, который должен быть подтвержден клинической картиной (рвоты, головные боли, увеличение размеров головы, выбухание родничка) и визуальной диагностикой.
Гипертонус – это вообще не диагноз. Гипертонус мышц является нормой для новорожденного.
Лактазная недостаточность – редкое наследственное состояние. Такой диагноз ставят при транзиторной недостаточности лактазы[24], которая не требует лечения и не диагностируется по «углеводам в кале».
Дисбактериоз – это не диагноз, а временное состояние кишечной микрофлоры, не имеющее отношения к анализам на дисбактериоз и чаще всего не требующее коррекции.
Вегетососудистая дистония – диагноз-«помойка», куда сваливают множество симптомов, которые могут встречаться как в норме, так и при кардиологических и неврологических нарушениях.
2. Назначают такие препараты:
«Иммуномодуляторы» – эта группа препаратов целиком относится к препаратам с недоказанной эффективностью и находится в спектре от бесполезных до вредных. Отдельно надо сказать о группе «индукторов интерферона». Вообще-то самый сильный индуктор интерферона – сам вирус. Вирусная инфекция вызывает такое повышение интерферона, что все эти индукторы, образно, добавляют чашку воды в озеро.
«Противовирусные» препараты – существует совсем небольшая группа настоящих противовирусных препаратов, которые работают против вирусов, вызывающих тяжелые и хронические инфекции, например гепатиты или грипп. Препаратов против вирусов, вызывающих банальные ОРВИ, пока не существует. Тем более что ОРВИ вызываются сотнями разных вирусов, имеющих разные механизмы внедрения и размножения.
Гомеопатические средства – исследования на сотнях тысяч пациентов полностью и окончательно доказали, что эффект от гомеопатии не превышает эффект плацебо. В общем, в них нет ничего страшного, если они не замещают обычного лечения и не способствуют формированию «паттерна больного ребенка»[25]. В любом случае назначение гомеопатии для врача постыдно. Пусть этим развлекаются гомеопаты.
Противокашлевые и откашливающие препараты – у детей до четырех лет вообще запрещены, остальным тоже вполне можно обойтись без них. Единственное исключение – противокашлевые при коклюше.
Пробиотики вместе с антибиотиками – нет никакого повода назначать эти препараты. Кишечная микрофлора прекрасно восстанавливается сама. (Еще хуже – назначение нистатина, это совсем каменный век.)
Всевозможные фаги – мало того что анализ, по которому назначаются эти препараты (на дисбактериоз), сам по себе признак неграмотности, мало того что находки в этом анализе относятся чаще всего к нормальной микрофлоре, которую не надо убивать, так и препараты эти не имеют доказанной эффективности и почти нигде в мире не применяются.
Антигистаминные при ОРВИ – для этого назначения также нет никакого повода.
Энтерофурил при кишечных инфекциях – большинство кишечных инфекций вызывается вирусами, на которые энтерофурил не действует. А бактериальные инфекции лечатся более серьезными антибиотиками.
Имодиум при кишечных инфекциях – «запирать» кишечник, когда организм стремится избавиться от вирусов с помощью диареи, контрпродуктивно. Он применяется крайне редко при обильных водянистых диареях.
Местные антибиотики и антисептики в уши-горло-нос (мирамистин и пр.) – если инфекция вирусная (чаще всего), то они бесполезны, а если бактериальная, то нужны системные антибиотики (суспензии и таблетки).
3. Назначают антибиотики без доказанной бактериальной инфекции. Это заслуживает отдельного пункта, потому что сами по себе антибиотики назначать можно и нужно – по показаниям. Затянувшаяся лихорадка, зеленые сопли, бронхит, негнойный средний отит, негнойный синусит, нестрептококковая ангина сами по себе такими показаниями не являются.
4. Назначают диету кормящей матери или ребенку при атопическом дерматите, не выявив конкретный триггер. Ограничения в диете должны быть обусловлены экспериментально выявленной однозначной реакцией на какой-то продукт.
5. Назначают анализы перед прививками и дают медотвод при незначительных изменениях в них, а также при атопическом дерматите, кашле и насморке. Мы еще поговорим о настоящих противопоказаниях к прививкам и бессмысленности анализов.
6. Назначают анализы и консультации, цель которых не могут объяснить (просто так, на всякий случай, потому что положено). Родитель имеет право (и должен, на мой взгляд) требовать от врача разъяснения, с какой целью назначается анализ или исследование и как их результаты повлияют на лечение.
7. При каждой непонятной ситуации назначают анализы на вирусы группы герпеса (ЦМВ, ВЭБ и пр.) и, найдя антитела к ним, списывают все на это и начинают их «лечить». На самом деле эти вирусы очень распространены, но редко являются причиной заболеваний. Кроме того, антитела, которые находят у грудных детей, чаще всего материнские.
Похожая история с глистами. Некоторые доктора очень любят искать глисты у детей, что в нашей стране совершенно неоправданно (бывает очень редко), и больше того, ищут их неправильно – с помощью анализов крови. Чтобы закрыть вопрос с глистами, достаточно перед учебным годом проверять детей на энтеробиоз (остриц).
Все эти пункты касаются чисто медицинских аспектов, но есть, конечно, аспекты и психологические. Однажды я приехал с дочкой в городскую больницу консультироваться с врачом по поводу предстоящей операции по удалению аденоидов. Врач был отрекомендован коллегами как «золотые руки детской оториноларингологии». Когда я посмотрел, как этот доктор общается с ожидающими в очереди пациентами, а после – как осматривает ребенка, я забрал дочку и ушел. Милый доктор, мне плевать, какие у тебя руки, если ты ведешь себя с людьми как с низшей кастой.
Настоящая медицинская этика – это создание комфорта и безопасности для пациента. Эмпатия (если не дана – можно развить), участливость, заботливость, деликатность, предусмотрительность, внимательность к границам – недостаток этих качеств может перечеркнуть любую глубину медицинских знаний. Впрочем, некоторым пациентам врач может не подойти, потому что рожей не вышел или пахнет странно. В любом случае стоит ориентироваться на свои ощущения. Не надо мучить себя общением с неприятным человеком, все равно полного доверия он у вас не вызовет, а это может плохо отразиться на здоровье ребенка.
Глава 6. Как общаться с врачом
Когда вы наконец выбрали своего врача, очень важно его не потерять. Опишу несколько простых правил, которые помогут вам сохранить хороший контакт с педиатром вашего ребенка. Скажу честно, несмотря на то что этика требует совершенно одинакового отношения ко всем пациентам, врачи все же живые люди, которым свойственно относиться к разным людям по-разному. В ваших интересах сделать так, чтобы врач хотел вам помогать, а не преодолевал себя. Кроме того, врач не обязан помогать вам дистанционно и вне приема, хотя в народе бытует иное мнение. Как же не злоупотребить его или ее доброй волей?
Мне кажется, много писать о том, как общаться с врачом лично, большого смысла нет. Очевидно, что врачу не нравится отношение как к обслуживающему персоналу. Если вы доверяете врачу здоровье своего ребенка, разумно относиться к нему с уважением. Я не говорю об обращении по имени-отчеству, я сам не люблю этот атавизм, но врача стоит называть на «вы», даже если он очень молод. «Ты» используется или для принижения, или для сокращения дистанции. Все это не способствует здоровым отношениям врача и пациента. Некоторые пациенты, с которыми у нас есть общие друзья на фейсбуке, иногда со временем начинают называть меня на «ты». Я понимаю, откуда это берется: когда постоянно видишь кого-то в соцсетях, он кажется ближе, возникает ощущение причастности. Несмотря на то что это односторонняя история, я иногда принимаю такие правила игры. Когда мне не хочется этого сближения, я регулирую его, продолжая общение на «вы».
Кроме того, надо уважать занятость врача и не требовать его срочного или слишком частого посещения (например, находясь в стационаре). Уважение ко времени врача заключается в том, чтобы не опаздывать на прием. Хотя лично я отношусь к опозданиям спокойно и объясняю пациентам, что извиняться не обязательно, потому что они украли время у самих себя: заплатив за полный прием, они могут получить ограниченную по времени консультацию (разумеется, если в очереди не ждут следующие пациенты, я расширяю время приема). Совсем некрасиво не прийти после записи, не предупредив об этом. Это убыток для клиники и врача. Еще важнее, что это время мог занять другой пациент, который стоит в очереди.
Подарки врачам – это часть культуры, которую нельзя отрицать. Пациенты дарят подарки не для лучшего отношения (хороший врач не должен проявлять особого отношения), а из благодарности за постигшее их чувство облегчения. Я считаю, что неправильно их этого лишать. Важно то, что подарок должен быть сделан или после лечения, или по случаю (день рождения или Новый год), но не перед лечением. Кроме того, это не должны быть деньги, особенно в частной медицине. Лучше не дарить врачам конфеты или алкоголь. Приятно получать подарки от детей (некоторые рисунки или фотографии я вешаю в кабинете), а также что-то небанальное: красивый фрукт, или книжку, или сувенир из-за границы, особенно съедобный (в условиях санкций это особенно актуально). Однажды, например, мне подарили справочник «Иммунопрофилактика-2018», который не так просто было раздобыть из-за маленького тиража.
Теперь о самом важном – о дистанционном общении. Дистанционное консультирование фактически уже давно распространено, но стало регулироваться законом о телемедицине только с 2018 года. По этому закону врач может консультировать пациента с уже очно установленным диагнозом. То есть никто не может требовать от врача ставить диагноз дистанционно. Однако очень часто это вполне реально, многие врачи этим занимаются. Кроме того, дистанционное общение с врачом необходимо при ведении хронических больных, особенно тех, чьи заболевания могут обостряться. Для меня фейсбук-приемная стала неотъемлемой частью профессиональной жизни. Получая десятки запросов в день, я понял, как лучше их структурировать, чтобы получить более эффективную консультацию.
Вот несколько правил дистанционного общения с врачом.
● Спросите у врача, какой формат общения ему удобнее. Я не люблю звонки (и вообще не отвечаю, если звонок с незнакомого номера), предпочитая мессенджер или – в меньшей степени – электронную почту. Но есть доктора, которые не любят печатать, и им проще рассказать все по телефону. Формат общения должен определить врач. Помните: если вы звоните, укажите срочность проблемы и поинтересуйтесь, удобно ли врачу говорить.
● Подумайте, действительно ли ваш вопрос требует дистанционной консультации. Я стимулирую пациентов не копить вопросы на прием, даже если они не срочные, но тревожат их. Мне важнее сразу снять тревогу, даже если она и вызвана и какой-то ерундой. Однако есть пациенты, которые теряют всякие границы. Разумеется, у сообщений от таких пациентов падает приоритет, и отвечать на них я начинаю все дольше. У меня всегда есть два-три пациента, которые ждут ответа дольше других, потому что злоупотребляли моей отзывчивостью.
● Начать сообщение лучше с обозначения срочности проблемы. Пометки «Срочно!», «Несрочно» или «Совсем не срочно» помогут врачу в первичной сортировке, если он получает много запросов.
● После этого полезно написать имя, пол и возраст. Даже если вы писали или звонили всего неделю назад. Есть большой шанс, что доктор вас помнит, но если нет, вы сильно облегчите общение.
● Все, что надо написать, постарайтесь уместить в одно сообщение, не разбивайте его на много мелких. Пишите по возможности структурно и четко, без лирики. Доктора интересует время и скорость возникновения симптомов, сами симптомы, их динамика и состояние на момент обращения. Кроме того, надо сказать, какие меры уже предприняты.
● Ваше сообщение обязательно должно содержать вопрос. Чтобы дисциплинировать пациентов, я отвечаю на сообщения без вопроса «Ага» или «Ясно». Врач не может выдумывать за вас, что вы хотели бы у него узнать. Полезно пронумеровать вопросы, чтобы врачу было легче отвечать – так же, по пунктам.
● Прежде чем слать картинки с содержимым подгузника или половыми органами, спросите, можно ли это сделать. Возможно, доктор читает сообщения за завтраком.
● Если вы просите прокомментировать анализы, объясните, зачем вы их вообще сдавали. Анализ сам по себе ничего не значит.
● Анализы и другие записи, которые вы посылаете в мессенджере или по электронной почте, должны быть расположены в оригинальной ориентации. Потрудитесь, пожалуйста, перевернуть их сами. Не заставляйте доктора сворачивать голову на бок или открывать сторонние приложения, чтобы их повернуть. Это занимает не очень много времени, но страшно бесит. Кроме того, удобно, если название файла отражает его содержание (например, фамилия, название исследования и дата).
Вопрос оплаты дистанционных консультаций также стоит обговорить с врачом. Сам я консультирую по умолчанию бесплатно, но всегда оставляю возможность оплатить консультацию любой суммой по желанию. Многим пациентам это нужно: так понятнее структура наших отношений и так проще потом обратиться снова. Они знают, что не злоупотребят, потому что оплатят каждое обращение. Однако вполне возможно, что дистанционные отношения с вашим врачом будут возможны только на основе оплаты. Не нужно возмущаться, это совершенно нормально. Для многих врачей это существенная прибавка к заработку.
Последняя важная вещь в общении с врачом – обратная связь. Она очень важна при негативном развитии событий. По умолчанию врач считает, что, когда все хорошо, его больше по этому вопросу не беспокоят. Некоторые врачи находят время, чтобы позвонить или написать пациенту и поинтересоваться, как дела, но большинство этого не делает. У меня на это тоже часто не хватает времени и сил: ответив на несколько десятков запросов за день, трудно заставить себя снова пройти по списку и всем написать. Но чаще всего это и не требуется: если что-то пойдет не так, пациенты сами напишут.
Однако некоторые пациенты не дают обратной связи, даже когда совет, данный врачом, не срабатывает. На это есть разные причины. Многие думают, что они сами делают что-то не так, особенно если они действительно выполняют не все назначения врача или выполняют их недостаточно четко. Они стесняются обратиться к тому же врачу, потому что думают, что он будет их ругать. Таких людей хочется успокоить: неабсолютная приверженность лечению в целом нормальна, и хороший врач учитывает этот вариант. Как управляющий супермаркетом при ценообразовании учитывает, что какая-то небольшая часть товара будет украдена магазинными воришками.
Иные пациенты воспринимают медицину как точную науку: увидев, что назначенная терапия не помогает, они решают, что попали к некомпетентному врачу, и ищут другого. Как я уже писал, врачебное решение никогда не бывает стопроцентным. Даже самые лучшие препараты помогают только одному из нескольких пациентов, которые их принимают. Лечение – это процесс, основанный на переборе различных вариантов, если изначальный выбор оказался несостоятельным или недостаточным. К тому же болезнь не статична. Динамика заболевания может требовать большего вмешательства, чем на раннем этапе. Именно поэтому очень важно при негативном развитии событий оставаться на связи со своим врачом и сообщать ему об изменениях. Его назначения – не раз и навсегда. Изменение состояния требует коррекции терапии.
Сообщать следует и об улучшении, если длительность приема лекарства заранее не оговорена. Ко мне не раз обращались обеспокоенные родители детей с длительным кашлем. «Мы пьем Лазолван[26] уже четырнадцать дней, а кашель так и не проходит!» Надо ли говорить, что при отмене «Лазолвана», которую я несколько эмоционально рекомендовал в таких случаях, кашель моментально проходил. К счастью, сейчас растет осведомленность о недопустимости применения отхаркивающих средств у детей с кашлем, и родители применяют их все реже.
Не получать обратную связь бывает очень грустно. Иногда пишешь узнать, как дела, а выясняется, что пациент в городском стационаре. Родители увидели ухудшение, но не стали беспокоить врача, а вызвали скорую помощь. Усталый врач хорошенько запугал их (ему так проще работать) и отвез в стационар. Врач приемного отделения с потухшими глазами молча оформила пациента (ей так проще и безопаснее), а дежурный врач дошел только тогда, когда ребенок уже спал. Притом что госпитализация, как и в большинстве случаев, была изначально не нужна, ребенок оказывается в больнице, получает избыточное лечение, контактирует с другими больными – и все потому, что так всем проще и меньше ответственности. Альтернативой было сообщить об ухудшении своему врачу. Возможно, он лишь незначительно скорректировал бы лечение, и вместо путешествия в больницу обошлись бы снаряжением папы в поход до ближайшей дежурной аптеки.
Глава 7. Как правильно ходить к врачу
Поскольку все дети разные, не существует универсальных ответов, как сделать визит наиболее продуктивным для врача и наименее травматичным для ребенка. Дам несколько советов, которые могут помочь.
На прием лучше приходить подготовленными. На первый прием нужно принести все медицинские документы, которые накопились за жизнь ребенка. Для новорожденного это означает обменную карту из роддома, которую не стоит отдавать патронажной медсестре, по крайней мере не сделав копию. Вообще никакие оригиналы документов в поликлинику лучше не отдавать: они сгорают в пожарах, тонут в наводнениях, их крадут жадные до медицинских сведений инопланетяне – и что там еще придумывают в регистратуре, стыдясь сказать: «Потеряли». Поэтому любые справки, выписки и протоколы осмотров лучше копировать и отдавать в поликлинику копии.
В ответ полезно получать возможность фотографировать на телефон страничку с прививками из амбулаторной карты, если у вас нет отдельного прививочного сертификата.
Маленький ребенок не должен быть недавно кормленным, потому что при осмотре педиатр пальпирует живот и кладет ребенка в разные позы, что может привести к срыгиванию. Срыгивание недавно съеденной пищи может дорого стоить, если вместе с пищей ребенок избавится от ротавирусной вакцины. По правилам вакцина в таком случае не повторяется.
Если предстоит вакцинация, можно при желании заклеить переднюю поверхность бедер малыша компрессами с кремом Эмла. Этот крем обезболит места уколов, если нанести его за полчаса до визита.
Ребенка старше шести месяцев лучше показывать у родителей на руках, чтобы он меньше переживал. Вы можете настаивать на этом, если доктор предложит уложить ребенка на кушетку или пеленальный стол. Примерно с этого же возраста прививки лучше делать не в том кабинете, где происходит осмотр. Этот совет касается частных клиник, потому что по правилам поликлиник прививки всегда вводятся в отдельном прививочном кабинете.
В том возрасте, когда с ребенком уже возможен диалог, его, на мой взгляд, всегда нужно предупреждать о походе к врачу и предстоящих прививках. Тревожность ребенка можно снизить, восстановив ощущение его контроля над ситуацией. Можно подробно рассказать и показать, что будет происходить в кабинете врача. Проигрывание этих сценариев со сменой ролей (ребенок может быть и пациентом, и врачом), а также демонстрация способов защиты (ребенок может взять с собой игрушку-«защитника», которой будет пользоваться при необходимости) повышает уверенность и способность к сотрудничеству.
Маленьким детям не стоит говорить: «Не бойся». Во-первых, это запрет на проявление чувств, который ребенок может понять как запрет на само чувство. С этим много лет спустя будет разбираться его психотерапевт. Во-вторых, ребенок не слышит этого «не». Он получает такой посыл: «Мне говорят не бояться, значит, меня ждет что-то, чего можно бояться». То есть вы сами сообщаете ему, что его ожидает опасная ситуация. Ведь если бы ничего опасного не предстояло, то и фраза эта была бы не нужна.
Мне кажется, можно даже не писать про то, что детей за страх и смущение в кабинете врача не стоит ругать. Иногда родители извиняются передо мной за «плохое» поведение их детей, которые из-за страха не хотят сотрудничать. Меня очень расстраивает эта позиция. Вместо извинения за ребенка, будто он в чем-то виноват, родители должны давать ему поддержку. В таком случае я всегда встаю на сторону ребенка и объясняю им, как поступить.
За каждый сделанный укол ребенок заслуживает поощрения. Лучше заранее договориться, какие призы малыш получит за свой героизм. Большего комфорта можно достичь, договорившись с врачом. Вы можете попросить врача заранее снять белый халат, подробно предупредить малыша обо всех предстоящих действиях. Не обманывайте его, чтобы не потерять доверия. Иногда родители приносят мне игрушки, которые ребенок должен «найти» у меня в кабинете или которые я должен ему «подарить». Это сильно скрашивает поход к врачу.
У врача в кабинете должно быть достаточно и своих игрушек, причем для разных возрастов. Когда дети устают от крупных игрушек, которые разбросаны у меня по подоконнику и полкам, я достаю «волшебную коробочку» с маленькими игрушками. Там они с удовольствием копаются еще минут десять. Все это дает достаточно времени для разговора с родителями и сбора анамнеза[27].
Детей постарше полезно проинструктировать по технике введения вакцины. Надо показать, как расслабить плечи, и научить их делать глубокий вдох по сигналу медсестры перед уколом. Эта уловка работает за счет отвлечения внимания. Занятые точным выполнением инструкции, они не концентрируются на самом уколе. Однако это работает не со всеми.
В любом случае детей нельзя обманывать. Доверие ребенка к врачу очень трудно заслужить и очень легко разрушить, в том числе без участия самого врача.
