Ф. П. Пак
Фтизиатрия. Справочник
Рецензенты:
А. К. Иванов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова; М. В. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения терапии туберкулеза легких Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Список сокращений
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
БЦЖ (BCG) – бацилла Кальметта Герена – вакцинный штамм для профилактики туберкулеза
ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы
ГИНК – гидразид изоникотиновой кислоты
ГКП – градуированная кожная проба
ДОЦК – должный объем циркулирующей крови
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КП – казеозная пневмония
КТ – компьютерная томография
КТЛ – кавернозный туберкулез легких
ЛКК – легочное кровотечение и кровохарканье
ЛУ – лекарственная устойчивость
МБТ – микобактерии туберкулеза
ОКЛ – основной курс лечения
ППД – туберкулиновый аллерген, очищенный белковый дериват
ПТД – противотуберкулезный диспансер
ПТК – первичный туберкулезный комплекс
ПТП – противотуберкулезные препараты: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – cтрептомицин, К – канамицин, А – амикацин, Rb – рифабутин, Рt – протионамид, Еа – этионамид, Fq – фторхинолоны, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
СП – спонтанный пневмоторакс
ТВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфоузлов
ТЕ – туберкулиновая единица
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБС – фибробронхоскопия
ФГ – флюорография
ФКТЛ – фиброзно-кавернозный туберкулез легких
ФТЛ – физиотерапевтическое лечение
ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХП – химиопрофилактика
ХТ – химиотерапия
ЦНС – центральная нервная система
ЦТЛ – цирротический туберкулез легких
CV – cavum – каверна
DOTS – Directly Observed Treatment Short Course – программа ВОЗ по выявлению и лечению туберкулеза, предусматривающая строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии
L – лимфангит
n – некроз
p – папула
PPD – purified protein derivate – очищенный белковый дериват
RM 2ТЕ – проба Манту с 2ТЕ
v – везикула
Предисловие
Туберкулез продолжает оставаться социально-медицинской проблемой здравоохранения всех стран мира. Значительный рост основных эпидемических показателей в последние 15 лет в России связан не только с существенным ухудшением социально-экономического положения в стране, но и с видоизменением свойств микобактерий туберкулеза – повышенной реактогенностью и лекарственной устойчивостью МБТ к основным химиопрепаратам.
Высокое инфицирование МБТ детей, разнообразие структуры заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах населения, несвоевременная диагностика, осложненное течение и возрастающие рецидивы заболевания ставят ряд серьезных проблем перед врачами общей практики и фтизиатрами.
Повышение уровня знаний врачей всех специальностей по наиболее важным вопросам профилактики и активного выявления туберкулеза среди детей, подростков и взрослых может способствовать значительному улучшению их здоровья. Элементарные знания населения о туберкулезе также могут играть немаловажную роль в борьбе с этой инфекцией.
Предлагаемый справочник по фтизиатрии дает врачу-педиатру, терапевту, фтизиатру, врачу общей практики ориентацию в эпидемиологии, методах диагностики туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза, методах лечения и профилактики этого заболевания. Даны также специальные разделы по сочетанной патологии неспецифических и специфических заболеваний у взрослых и принципы их диагностики. Уделено внимание вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции, туберкулеза у детей раннего возраста, подростков и пожилых пациентов.
В настоящем справочнике представлен набор рентгенограмм по туберкулезу у детей, подростков и взрослых, которые дают информацию о характере изменений в системе органов дыхания и внелегочных поражениях у больных.
Знакомство врачей поликлинической и стационарной сети с основными разделами фтизиатрии может дать положительный результат в организации рациональной работы по предупреждению заболевания и повышению эффективности его лечения, что позволит надеяться на более положительный эпидемический прогноз.
Авторы рассчитывают, что представленный справочник будет полезен врачам общей практики, педиатрам, терапевтам и фтизиатрам.
Раздел 1
Общие вопросы фтизиатрии
Эпидемиология туберкулеза
Туберкулез – это хроническое инфекционное заболевание гранулематозного типа, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся различными фазами течения. Исход заболевания зависит от уровня индивидуальной резистентности организма и социальной среды, в которой проживает больной.
Туберкулез сопровождает историю человечества, но в разных странах имеет отличительные эпидемические показатели. После снижения уровней инфицированности МБТ, заболеваемости активными формами туберкулеза и смертности от них до 90-х гг. ХХ в., в последнее десятилетие прошлого века и в ХХI в. во многих странах мира отмечен рост основных эпидемических показателей по туберкулезу.
В России с 90-х гг. XX в. отчетливо возросли уровни инфицированности МБТ детей и подростков, заболеваемости, болезненности и смертности во всех возрастных группах населения.
Одним из важнейших эпидемических показателей, отражающих распространенность инфекции, является инфицированность (или зараженность) МБТ детей. Так, в последнее десятилетие этот показатель увеличился в Санкт-Петербурге в 5–6 раз и составил: у детей в возрасте 14 лет в разных районах города – 35–45%; у подростков – 50–55; у дошкольников – 15–18%.
В Ленинградской области инфицированность МБТ детей в возрасте 14 лет составляла 60%; инфицированность студентов V курса Государственной педиатрической медицинской академии Санкт-Петербурга – 75–80%.
В северных и восточных территориях РФ инфицированность МБТ детей в возрасте 14 лет составляла в последнее десятилетие не менее 50–60%. Это тревожные цифры, так как они характеризуют неблагоприятную эпидемическую ситуацию.
Определяется инфицированность методом туберкулинодиагностики в детских, подростковых коллективах, учитываются положительно реагирующие на туберкулин по реакции Манту с 2ТЕ дети, если эта реакция не является следствием прививки БЦЖ. На 100 обследованных число положительно реагирующих на пробу Манту с 2ТЕ детей дает информацию об уровне инфицированных в конкретной возрастной группе. Показатели инфицированности МБТ детей в РФ (более 60% в 14 лет) отражают наличие большого «резервуара» туберкулезной инфекции.
Ежегодное распространение туберкулезной инфекции среди населения четко отражает показатель риска инфицирования, который характеризует эффективность лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Этот показатель определяют при повторной (через год) постановке пробы Манту с 2ТЕ и по числу лиц с «виражом» туберкулиновой реакции. Он выражается числом инфицированных МБТ в течение года на 100 человек. Ежегодный риск инфицирования, равный 1%, соответствует заболеваемости туберкулезом около 50 на 100 тыс. жителей. В Санкт-Петербурге в последние годы этот показатель выглядел следующим образом: у детей дошкольного возраста он составлял 0,5–1,0%; у школьников – 1,5–2,5% в год.
Эксперты ВОЗ считают, что инфицированность МБТ детей до 14 лет – 1% и менее и риск инфицирования не более 0,1% свидетельствуют о ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания.
Инфицированные МБТ дети и подростки в большинстве случаев остаются здоровыми, и только у 10% зараженных МБТ в разных регионах РФ развиваются различные клинические формы туберкулеза.
Заболеваемость – это число впервые выявленных больных активным туберкулезом за отчетный период (год) на 100 тыс. жителей. В настоящее время оно колеблется в разных районах РФ от 45 до 90–120 на 100 тыс. населения. В регионах Северо-Запада РФ показатель заболеваемости туберкулезом колеблется в значениях от 45,6 до 87,1–110,1 человека на 100 тыс. населения.
Заболеваемость туберкулезом детей в последние годы в целом по РФ составляла 19–16 на 100 тыс., но распределение ее по разным областям колебалось от 15 до 110 на 100 тыс. Наиболее высокие значения этого показателя были во всех возрастах в Калининградской области, в Карелии, на Северном Кавказе, в Восточной Сибири, на Дальнем Востоке, Крайнем Севере, Северо-Западе.
Сравнивая возрастные группы больных, следует отметить смещение показателей заболеваемости в группы раннего и дошкольного возраста (до 52%) и группы 18–24 лет, 25–34 и 35–54 лет. Наиболее высокий показатель заболеваемости туберкулезом приходился на возраст 25–34 года, наиболее низкий – на 65 лет и старше. Заболеваемость туберкулезом у мужчин в 3,8 раза выше, чем у женщин. Только в возрасте 20–35 лет заболеваемость туберкулезом у женщин возрастает.
Болезненность – число всех больных активным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете на конец года, независимо от сроков его выявления (отчетный год и предшествующие годы) на 100 тыс. населения. Высокие показатели болезненности отражают неблагоприятную эпидемическую ситуацию, недостаточную эффективность лечения больных, низкий уровень организационной работы противотуберкулезной службы.
Смертность – число умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения, один из самых информативных показателей для оценки эпидемической ситуации, так как характеризует распространенность туберкулеза. В России в последние 10 лет показатель смертности от туберкулеза возрос и составил 22 на 100 тыс. населения в 2002 г. У детей наиболее высокий показатель смертности приходится на возраст 0– 4 года. Показатель смертности в местах лишения свободы РФ в 100 раз превышает этот показатель в России. В странах Центральной и Восточной Европы смертность также возросла, но составляла в эти же годы 8 на 100 тыс. населения.
Существует определенная зависимость между показателями ежегодного риска инфицирования МБТ, заболеваемостью, болезненностью и смертностью от туберкулеза. Международный противотуберкулезный союз предлагает оценивать эпидемиологическую ситуацию в зависимости от перечисленных выше показателей (табл. 1).
Таблица 1. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу
Приведенные в табл. 1 данные свидетельствуют, что ситуация в России по туберкулезу преимущественно средняя, но по уровню болезненности и риска инфицирования приближается к неблагоприятной.
Основными причинами неблагоприятной эпидемической ситуации в РФ являются снижение социально-экономического уровня жизни населения, расслоение общества и обнищание 25% населения, массовая безработица, военные конфликты, большой поток беженцев из бывших республик Средней Азии, Закавказья, высокий уровень преступности и заболеваемости активными формами туберкулеза среди заключенных. Немаловажное значение имеют и низкий уровень санитарной культуры населения, распространение алкоголизма, инфицированности и заболевания ВИЧ-инфекцией.
Возбудитель туберкулеза. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции
Возбудитель туберкулеза был открыт немецким ученым Робертом Кохом в 1882 г. Mycobacterium tuberculosis (МБТ) относится к семейству лучистых грибов – Actinomycetaccae, широко распространенному в природе. Род микобактерий насчитывает более 150 видов МБТ. Это полиморфные палочки, слегка изогнутые, длиной 1,5–6,0 мкм и шириной 0,2–0,6 мкм, обладающие устойчивостью к кислотам, щелочам и спирту. Патогенность микобактерий различна. К патогенным видам относятся: человеческий вид – M. Tuberculosis (МБТ), бычий вид – M. Bovis, близкий к нему вид – M. Africanum, который в России фактически не встречается, а также возбудитель проказы – M. leprae.
Микобактерии отличаются большим разнообразием форм (полиморфизмом): они могут быть нитевидными, зернистыми, кокковидными, фильтрующимися и L-формы. L-формы – это микобактерии, частично или полностью утратившие клеточную стенку. Они возникают под длительным действием антибактериальных препаратов, бактериофагов и других факторов, нарушающих их рост и размножение. Одной из форм изменчивости МБТ является образование лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам. Выделяют первичную и вторичную лекарственную устойчивость с частотой 15–30 и 40–50% соответственно.
Микобактерии характеризуются жизнеспособностью во внешней среде: в высохшей и жидкой мокроте – в течение 2–6 мес; в сырой почве, проточной воде, молочных продуктах – до 12 мес и более.
Основной средой обитания МБТ является организм теплокровных животных, и в организме человека микобактерии (облигатные паразиты) могут находиться неопределенно долго вне активной фазы размножения, т. е. в виде латентной инфекции. Лучшие дезинфицирующие средства – хлоротщепляющие препараты, йод, перекись водорода.
Основным резервуаром и источником туберкулезной инфекции является больной человек, который может выделять МБТ с мокротой, гноем, мочой, калом, и больное животное (крупный рогатый скот, затем овцы, козы, свиньи, кошки и др.).
Пути проникновения инфекции – аэрогенный (90–95%), алиментарный (1–6%), контактный (через поврежденную кожу) и внутриутробный (гематогенный через пораженную плаценту или заглатывание ребенком инфицированных околоплодных вод).
Группы риска заболевания туберкулезом:
1. Проживание в очагах туберкулезной инфекции:
а) семейный; б) квартирный; в) случайный; г) производственный контакт с больным активной формой туберкулеза. Заболеваемость детей в очагах инфекции в 20 раз выше, чем вне очагов.
2. Возраст человека:
а) ранний возраст (0–3 года); б) подростковый возраст (12–18 лет); в) старческий возраст.
3. Экзогенные факторы:
а) низкий уровень социально-экономического развития общества;
б) война; в) голод; г) умственные и физические перегрузки.
4. Эндогенные факторы:
а) неспецифические заболевания органов дыхания; б) сахарный диабет; в) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; г) психические заболевания; д) СПИД; е) алкоголизм.
Исход заболевания туберкулезом зависит как от вирулентности, массивности инфекции при заражении, так и от степени индивидуальной резистентности организма к туберкулезу, а также от своевременности лечения.
Клиническая классификация туберкулеза
В настоящее время в России используется клиническая классификация туберкулеза, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109.
Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
Клинические формы туберкулеза различают по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристик туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Туберкулез органов дыхания:
1) первичный туберкулезный комплекс;
2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
3) диссеминированный туберкулез легких;
4) милиарный туберкулез;
5) очаговый туберкулез легких;
6) инфильтративный туберкулез легких;
7) казеозная пневмония;
8) туберкулема легких;
9) кавернозный туберкулез легких;
10) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
11) цирротический туберкулез легких;
12) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
13) туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
14) туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).
3. Туберкулез других органов и систем:
1) туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
2) туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
3) туберкулез костей и суставов;
4) туберкулез мочевых, половых органов;
5) туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
6) туберкулез периферических лимфатических узлов;
7) туберкулез глаз;
8) туберкулез прочих органов.
Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность: в легких – по долям, сегментам, а в других органах – по локализации поражения.
Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ–).
Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
1. Органы дыхания:
1) фиброзные;
2) фиброзно-очаговые;
3) буллезно-дистрофические;
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
5) плевропневмосклероз;
6) цирроз.
2. Другие органы:
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
2) обызвествление и др.
Первая, основная, часть классификации – клинические формы туберкулеза. В основном они различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с использованием патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Все клинические формы туберкулеза объединены в три группы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков; туберкулез органов дыхания; туберкулез других органов и систем.
Вторая часть классификации включает локализацию процесса в легких или других органах, характеристику туберкулезного процесса на основании клинико-рентгенологических признаков (инфильтрация, распад, обсеменение – проявления активного туберкулеза; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление – проявления неактивного туберкулеза), а также наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ+ или МБТ–).
Третья часть характеризует возможные осложнения: легочное кровотечение или кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз и т. д.
Четвертая часть учитывает остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания или других органов.
Таким образом, формулировка диагноза должна быть в следующей последовательности: основная клиническая форма, локализация, фаза процесса, бактериовыделение, осложнения, остаточные изменения.
Клинические формы туберкулеза органов дыхания подразделяются на первичные формы, возникающие у пациента в раннем периоде инфицирования, и вторичные формы, развивающиеся на фоне приобретенного вследствие инфицирования МБТ или перенесения локальных форм первичного туберкулеза относительного иммунитета к туберкулезу.
Для клинических форм туберкулеза первичного периода характерны следующие признаки:
1) возникновение вскоре (через 1–2–6 мес) после «виража» туберкулиновой чувствительности;
2) лимфотропность поражения;
3) развитие параспецифических реакций (узловатая эритема, блефарит, керато-конъюнктивит, туберкулиды кожи, артралгии, симулирующие ревматоидные и коллагеновые заболевания);
4) распространение инфекции в организме преимущественно лимфа-гематогенным путем и склонность к ее генерализации;
5) склонность к самозаживлению.
Для клинических форм туберкулеза вторичного периода характерны следующие признаки:
1) развитие туберкулезного процесса преимущественно в легком (органное поражение);
2) склонность к распаду легочной ткани;
3) распространение инфекции в легких преимущественно бронхогенным путем.
Первичные формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте, реже – у подростков (30%) и у молодых взрослых 18–30 лет (2,5%). Вторичные формы возникают в подростковом, молодом, зрелом возрасте и у стариков.
Методы диагностики туберкулеза
Клиническая диагностика
Различные клинические формы туберкулеза, фазы течения заболевания, своевременность их диагностики, возраст больного определяют и своеобразие жалоб, симптомов болезни, данных рентгенологических и лабораторных исследований. Своевременное распознавание заболевания определяет характер его течения и исход.
Наиболее частыми причинами диагностических ошибок являются две: отсутствие фтизиатрической настороженности и незнание клинических проявлений туберкулеза. Для туберкулеза характерно несоответствие удовлетворительного самочувствия больного выраженности рентгенологических изменений в органах дыхания и других органах. Симптомы интоксикации и функциональные нарушения различных органов и систем имеют место у большинства пациентов, но выраженность их наиболее четко представлена у детей раннего возраста, несколько слабее – у дошкольников. У младших школьников признаки болезни выражены слабо вследствие того, что в период 7–11 лет индивидуальная резистентность к туберкулезу выше, чем в других возрастах. У подростков (12–18 лет) симптомы болезни выражены по-разному: от отчетливых проявлений нездоровья до умеренных. Больные туберкулезом взрослые имеют симптомы интоксикации, выраженность которых зависит от клинической формы туберкулеза, характера течения заболевания и своевременности диагностики.
Жалобы: наиболее частыми жалобами у больных туберкулезом являются снижение аппетита, ухудшение сна, возбудимость, фебрильная или субфебрильная температура тела в течение 3–4 недель и в последующие месяцы – непостоянная субфебрильная температура тела. У детей жалобы на кашель редкие, но подростки и взрослые часто отмечают кашель с умеренным количеством слизистой мокроты. Нередко у взрослых пациентов эти жалобы трактуются как проявления ОРВИ, бронхита или пневмонии. Могут превалировать и жалобы на боли в грудной клетке, одышку. У девушек и молодых женщин стойкое снижение аппетита приводит к потере массы тела на 4–10 кг за 3–4 мес болезни, отмечаются головная боль, утомляемость, нарушение менструального цикла. При малосимптомном течении туберкулеза больные обычно предъявляют мало жалоб и заболевание может быть выявлено либо при профилактическом флюорографическом обследовании, либо при обследовании по контакту с больным туберкулезом.
Следует заметить, что сухой кашель или кашель с небольшим количеством слизистой мокроты не являются признаком начала специфического процесса, а характеризуют текущий туберкулез. Наличие плевральных изменений делает кашель болезненным. При активном туберкулезе он усиливается по ночам, при ходьбе, изменении погоды и температуры воздуха. В редких случаях кровохарканье и кровотечение могут быть первыми проявлениями туберкулеза у подростков и взрослых. Кровь из дыхательных путей может выделяться с приступом кашля или самопроизвольно. Эти пациенты требуют более тщательного обследования.
Боль в груди может быть следствием поражения плевры или бронхов. При плевритах это боль острого характера в латеральной части груди, усиливается при кашле и глубоком дыхании. Такой больной дышит поверхностно, сдерживает кашель.
Одышка развивается преимущественно у подростков и взрослых при вторичных формах туберкулеза легких (инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез), возникает обычно при физической нагрузке, но может появляться и в состоянии покоя.
Потливость у пациентов с клиническими формами первичного туберкулеза обычно не выражена. Подростки и взрослые, страдающие различными формами вторичного туберкулеза в фазе распада, жалуются на ночную и предутреннюю потливость. Пот имеет запах прелого сена.