Елена Выставкина
Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение
Глава 2
Боль и воспаление. Студенты вызывают дьявола
Воспаление посещало каждого из нас хоть раз в жизни. Отит – воспаление уха. Цистит – воспаление мочевого пузыря. Неприятные воспоминания вызывают эти слова, не правда ли?
Возможно, вы удивитесь, но воспаление – нам не враг. Это защитный механизм, призванный спасти хозяина от чужака.
Клинические признаки воспаления описал римский врач Корнелий Цельс в начале нашей эры – две тысячи лет назад. Студенты-медики учат их на первом курсе.
«Рубор, тумор, калор, долор, функция леза», – твердим мы эту абракадабру перед первым зачетом по латыни. Похоже на заклинание, а на самом деле?
RUBOR – краснота, местное покраснение кожи или слизистой.
TUMOR – опухоль, отек, экссудация.
Увеличение проницаемости стенок капилляров ведет к выходу лейкоцитов, макрофагов и жидкой части крови (плазмы) в место повреждения.
CALOR – жар, повышение местной и/или общей температуры. Да-да, повышение температуры при ОРВИ – это тоже проявление воспалительного процесса.
DOLOR – боль. И вызвана она сдавливанием нервных окончаний, отеком.
FUNCTIO LAESA – нарушение функции.
Прошу особо обратить внимание, что боль – это компонент воспаления. Одно из его проявлений. Это важная информация, и мы к ней еще будем возвращаться в следующих главах.
Девятнадцать веков спустя после Корнелия Цельса Илья Мечников выяснил, что воспаление – это приспособительная реакция организма, выработанная в ходе эволюции.
Одно из ее проявлений – фагоцитоз. Пожирание микрофагами и макрофагами патогенных агентов, обеспечение таким образом выздоровления организма.
«Целительная сила природы – воспалительная реакция – не есть еще приспособление, достигшее совершенства», – писал Мечников. И был прав.
Бывает, что воспаление выходит из-под контроля и… убивает, вместо того чтобы спасти.
Кто в этом виноват?
Повреждающие факторы, которые запускают воспаление:
1) физические – травма, отморожение, ожог;
2) химические – щелочи, кислоты (соляная кислота желудка), эфирные масла, токсические вещества – алкоголь, лекарства;
3) биологические:
а) возбудители инфекционных заболеваний – паразиты, бактерии, вирусы, продукты их жизнедеятельности – токсины;
б) иммунные комплексы – антиген + антитело.
Они вызывают аутоиммунное воспаление – гражданскую войну внутри отдельно взятого организма. Наша тема, ревматологическая.
С чего начинается воспаление? И как вообще разворачивается воспалительная история?
Воспаление возникает в ответ на альтерацию – повреждение или действие патогенного раздражителя.
Организм пытается устранить продукты и агенты повреждения посредством экссудации – выхода жидкости и клеток крови из сосудов в ткани и органы, отека.
Следующая стадия воспаления – восстановление в зоне повреждения, этап пролиферации – это размножение клеток и разрастание тканей.
С помощью новых клеток и тканей происходит репарация – восстановление целостности ткани.
Это счастливый конец истории о воспалении, которое спасло организм хозяина.
К сожалению, у воспалительной истории может быть другое продолжение. Управление воспалением теряется. Медиаторы воспаления начинают править бал:
■ гистамин;
■ серотонин;
■ цитокины – брадикинин, калликреин, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли;
■ система свертывания крови – при воспалении происходит сгущение крови;
■ системы комплемента;
■ лейкоциты, Т- и В-лимфоциты;
■ макрофаги.
Я уверена, среди них вы нашли как минимум парочку старых знакомых.
Активация иммунных процессов запущена, никто ее не тормозит. Это и есть аутоиммунное заболевание.
По продолжительности воспаление можно разделить на виды:
■ острое – длится несколько минут или часов;
■ подострое – несколько дней или недель;
■ хроническое – от нескольких месяцев до пожизненного с периодами ремиссии и обострения.
Зачем я рассказываю об этом?
Чем дольше вы терпите боль, тем больше вероятность, что воспалительный процесс станет хроническим, а значит – пожизненным.
По локализации воспаления можно разделить на следующие:
■ местное – распространяется на ограниченный участок ткани или какой-либо орган;
■ системное – распространяется на весь организм. Ревматология как раз о системном воспалении.
Что мы увидим в анализах при воспалении:
■ увеличение скорости оседания эритроцитов – СОЭ;
■ увеличение лейкоцитов и нейтрофилов – если воспаление бактериальное;
■ снижение лейкоцитов и повышение лимфоцитов – если воспаление вирусное.
Что же делать с этим зверем – с воспалением? Об этом поговорим в следующей истории.
История 2
Семь бед – один ответ
– Болит коленка – спасу нет, док! – Двухметровый крупный мужчина еле помещается на больничной койке, которая здорово провисла под ним.
Лишнего веса у него нет. Просто большой, широкоплечий.
– Я терпел-терпел… И когда не смог дойти до машины, решил сдаться.
– Это вы молодец, что решили. Владимир Сергеевич, а давно болит?
– Да вот третью неделю. Еще и опухать, зараза, стала.
Три недели – это много или мало? По меркам ревматолога – совсем чуть-чуть. А для человека с ежедневными болями – это двадцать один день без сна. Много. Долго. Достаточно для того, чтобы сдаться.
– Руководить я и из дома могу. Да только думать ни о чем, кроме этой коленки проклятой, не могу. Спать не могу. Злой стал, как черт. С утра на дочку наорал. Вот, – разводит руками, – здоровый дяденька – на десятилетнюю девочку.
– А с чего все началось? Резко заболело? Травма, может, была? – начинаю я диагностический поиск.
Моноартрит у молодого пациента-мужчины. В голове версии – реактивный артрит? Подагра? Посттравматический артрит?
– Вы знаете, началось действительно резко. Утром проснулся – и с трудом встал на ногу. Но разошелся минут за пятнадцать – и забыл. До следующего утра.
– А что было накануне? Того самого дня? Катаральных симптомов не было: сопли, кашель, температура? Кишечные инфекции с рвотой, диареей? Или, может, урологические проблемы?
– Докладываю по порядку. Никаких ОРВИ не было последние полгода. По урологии – тоже чисто. Мы с женой второго ребенка планируем, я только от уролога-андролога вернулся. Меня там – ух-х-х! – всего проверили, аж искры из глаз, – смеется и закатывает глаза к потолку.
Я себе в блокнотике ставлю прочерки против возможных причин артрита.
– А может, какие-то пищевые разнообразия и нагрузки? Застолье? Алкогольные возлияния? – Это я в голове держу подагрический приступ.
– Да мы ж на ПП, доктор. Планирование ребенка – дело серьезное. Жена так считает. – Владимир Сергеевич делает очень серьезное лицо и после – закатывает глаза к потолку. – Алкоголя месяца два как не было.
Еще один прочерк в блокнотике.
– А ПП в вашем исполнении – это как? Белковая диета? Ограничение калорий?
– Ой нет, у нас средиземноморская диета. И для холестерина полезная, и вкусная. Я доволен. На куриных грудках я б долго не продержался.
И снова промах. На белковой диете был бы вероятен дебют подагры.
– А накануне… Встреча с партнерами была. Но не в ресторане, нет. Я не любитель живот наедать на переговорах. Ну и ПП у нас. А, я ж говорил, простите, – смеется он. Смеются мужички на соседних койках. Смеюсь я.
– Вы перестанете смеяться, когда Наташка мне контейнеры свои притащит. Облизываться будете и просить поделиться. – Это он соседям по палате. – Короче, у нас поединок был. На футбольном поле. Вспомнил былое. Тряхнул, так сказать. Стариной.
Ага! Вот это интересно.
– То есть была нагрузка. После большого перерыва?
– Да, я год мяч не гонял. Но помнят ноги. Разбили мы в пух и прах проклятых конкурентов. Разбили!
Помечаю себе в блокнотик пункт «физ. нагрузка накануне».
– А вы что, думаете, я себе там связки все порвал, да? – заглядывает ко мне через плечо Владимир Сергеевич.
– Пока это одна из версий. С утра сдаем анализы. И вы мне покажите ваш архив, что вы там с урологом обследовали, ладно?
– А вот, пожалуйста, доктор. Том первый и том второй. – Пациент передает мне две папочки.
Действительно, никаких инфекций не обнаружено. Воспалительных изменений нет. Даже биохимия развернутая. И там все хорошо.
Даже мочевая кислота. Что особенно ценно. Нормальный уровень мочевой кислоты на фоне приступа подагры может сбить с толку. Вся мочевая кислота там – в суставе.
А у нас для сравнения – готовенький показатель – на фоне полного здоровья.
Итак, версия с постнагрузочным артритом самая вероятная. А может, даже и посттравматическим.
Рентген сустава – на зависть всему отделению.
– Давненько я норму не описывала, – удивлена рентгенолог. Любуется снимком. А я себе сфотографирую для архива – курсантам показывать.
На УЗИ – жидкость в суставе и околосуставной сумке. Отек синовиальной оболочки – она выстилает сустав изнутри. Связки целые. Мениски – тоже. О чем радостно сообщаю пациенту.
– Елена Александровна, и что с этим делать?
– У нас воспаление в суставе. После нагрузки. Нагрузки убрать. Воспаление – снимать.
– Готов исполнять, Елен Санна, – чувствуется отставной военный в моем бравом пациенте.
В листе назначения моего пациента… один препарат.
– А… Елен Санна… Лечение-то где?
– Это и есть лечение.
– Один препарат? Может, у вас чего в больнице нет? Так вы мне только шепните – я и себе куплю, и отделению гуманитарную помощь организую.
– Владимир Сергеевич, вы меня не так поняли. Я, конечно, не против гуманитарной помощи, но… это все, что вам нужно.
– Как все? У меня сустав болит – это раз. Припухший – это два. Он более теплый на ощупь – это три. Я с утра, пока не расхожусь, хромаю – это четыре. И на все про все одна таблетка?
– Именно так.
– Елен Санна, ну, может, физио там… компрессы… Я вот дома коленку прогревал этим, как его… домашним аппаратом. Маман поделилась.
– А вот как раз этого не надо было. И впредь – не надо.
– Ну делать-то что-то надо?
– Надо. Снимать воспаление в суставе. – Я стою на своем.
– Ну да, вашей этой таблеткой. Я посмотрел, она рублей двести стоит. Точно ничего лучше нет? А еще, мне сказали, жидкость из сустава можно откачивать?
– Можно откачивать. Но не нужно. Во-первых, ее не настолько много. Во-вторых, жидкость в суставе, припухание в области колена – это тоже проявление воспаления. Погасим воспаление – уйдет отек.
– А то, что колено теплое и я хромаю?
– И это тоже – проявление воспаления.
– Елена Александровна, у вас семь бед – один ответ. Так разве бывает?
– В случае с воспалением бывает именно так. Rubor tumor rubor color functio lesa.
– А? Что-то я не понял. Мы дьявола будем вызывать?
Палата грохнула дружным смехом. В чувстве юмора моему пациенту не откажешь.
– Я о том, что боль, отек, покраснение, повышение температуры и хромота – это все проявления одной проблемы. Проявления воспаления.
– А вот покраснения у меня не было, непорядок.
– А вы еще погрейте сустав денечка три, и будет у вас покраснение.
– Почему, Елен Санна? Маман мне хвалила аппаратик. Ей его из Чехии привезли. Из Карловых Вар.
– Мы с вами уже договорились, что воспаление – это отек. Отек – это жидкость. Так?
– Да, Елен Санна. Это я усвоил.
– А что происходит с жидкостью при нагревании? – Я стараюсь, чтобы упорный пациент сам сделал выводы и ответил на свой же вопрос.
– Она увеличивается в объеме? А-а-а-а… Черт, а ведь это физика, седьмой класс. Вот вы голова, Елен Санна. Я понял, понял. Не грею и у матушки аппарат изыму. А то у нее тоже коленки болят.
– Отлично, мы договорились?
– Только… Елен Санна, а можно мне не таблетки, а капельницы? С тем же самым препаратом.
Тут, честно говоря, упираться я не стала. Пациент оформлен в круглосуточный стационар. И хотя подборка внутривенных противовоспалительных препаратов гораздо беднее по выбору, чем таблетированные формы, я нашла выход из ситуации. Капельница так капельница.
Мы расстались, довольные друг другом. Так я думала.
– Елен Санна, а можете меня отпустить на полдня? Мне надо… отлучиться. – Мой большой пациент переминается с ноги на ногу и прячет глаза.
– Владимир Сергеевич, только договариваемся. В драки не вступать, алкоголь не употреблять, в другие медучреждения не обращаться, скорую не вызывать.
– Елен Санна, ну… я мухой, да?
Через два часа муха вернулась с МРТ коленного сустава в лапках.
– Владимир Сергеевич, а… – перевожу я взгляд с заключения на виноватую муху.
– Елен Санна, ну не удержался. Боялся, вдруг я связки порвал. У товарища такое было. Так три операции у него! И хромает до сих пор.
Смотрю заключение. Сюрпризов нет, с УЗИ совпадение на все сто. Так даже не интересно. Никакой интриги.
Кроме одного вопроса – не нагорит ли нам от страховой.
– Не-не, я по блату, меня даже не регистрировали нигде, – читает мои мысли Владимир Сергеевич. – Я сдаюсь, доктор. Выполняю ваши рекомендации дальше. Я вот пробежался до МРТ и наколенник надел, как вы сказали, – ногу разгрузил. Правильно же?
Киваю. Все верно.
Через три дня мы договорились с пациентом продолжать лечение амбулаторно. С капельниц перешли на противовоспалительную терапию в таблетках. Через три недели терапии (да-да, три недели) сделали контрольное УЗИ. Сустав пришел в норму. Абсолютную.
Оставалось самое сложное.
Договориться с пациентом о постепенном возвращении нагрузок, без фанатизма. Введении правильных нагрузок, для укрепления мышц. Тут помогла супруга. Та, которая с ПП.
Реабилитация прошла без сучка и задоринки. Под четким руководством беременной супруги Владимира Сергеевича.
В бассейн они ходили вместе. Она – на аквааэробику для беременных, а он наяривал сотни метров по бассейну. Брассом-кролем, брассом-кролем. Вот так.
Глава 3
Диагноз – впервые. Не хочу лечиться!
Однажды вам выдают приговор. Говорят, что вы больны. Больны навсегда. Идите, несите этот приговор. Всю жизнь. Сколько там ее у вас осталось.
Приговор обжалованию не подлежит.
И вы выходите одни – в этот огромный мир. И не можете вдохнуть. От боли. От ужаса. От тяжести этой плиты с надписью «диагноз».
Первая мысль в вашей голове – не может быть! Это ошибка. Это глупый врач. Это неправильные пчелы, и они делают неправильный мед. Вы найдете другого врача, и он скажет вам правду. Читаем – то, что вы хотите услышать.
Если следующим окажется врач традиционной медицины, он скажет примерно то же самое. А если нет?
Адепты нетрадиционного питания, кровопускания и эманаций примут несчастного в свои сети с распростертыми объятиями. И скажут ему то, что он хочет слышать.
Что болезнь излечима. Что нужно поменять питание / проработать обиды / поставить пиявок, и все! Все! Чудо случится, болезни не станет.
Куда идет несчастный путник, который напуган плитой диагноза? Туда ли, где ему говорят, что лечение пожизненное, а диагноз – навсегда?
Увы, чаще он идет в сети обманщиков, которые говорят, что спасут. Спасут несчастного. Медицина не может, а они – могут.
И пациент начинает терять. Терять деньги. Терять в весе. И главное – терять время.
Невероятно важно найти в начале заболевания своего врача. Врача, который завоюет доверие пациента. Даст ему надежду. Врача, который скажет главное.
Что, например?
Я твой врач. Я могу облегчить твою ношу. Я могу ослабить тиски страха. Давай посмотрим, может, эта плита не такая уж и тяжелая. Да, она диктует тебе новые правила.
Представь, ты прилетел на другую планету. Там другая сила тяжести. Поэтому твои шаги будут медленнее. Поднимать ногу придется с усилием. А чтобы прыгнуть, нужно задействовать все резервы организма.
Да, на этой планете атмосфера не очень дружелюбная. Надо носить скафандр – защищать себя от перегрузок.
Еще нужно контролировать состояние организма и раз в квартал являться на проверку к космическому врачу.
Да, и надо пить таблетки. И таблетки – это не яд и не страшная химия.
Вот, знакомься. Это метотрексат. Он подает кислород в твой скафандр.
А это преднизолон. Он защищает от сверхвысоких температур, которые могут испепелить тебя на этой чужой планете.
Посмотри в лицо своему страху. Чего ты боишься? Неизвестности?
Давай я расскажу, что с тобой происходит. Какие ядовитые зубастые существа могут поджидать тебя в этих космических джунглях. И как от них защитить себя.
Ты будешь знать врагов в лицо. Ты поймешь, как держать ситуацию под контролем.
Ты главный. Ты сильнее. Потому что ты вооружен знанием. Потому что ты знаешь правила и играешь по правилам.
Я буду неподалеку. Буду нужна – заходи в космическую больницу. Проверим твой скафандр.
Эту главу очень хочется закончить тостом: «Так пусть же каждый страждущий найдет своего врача!»
История 3
Убедить нельзя отпустить
– Слушай, а ведь она не пьет таблетки!
– Что?! – непонимающе смотрит на меня супруг.
Мы смотрим с ним сериал. В кои-то веки. Вдвоем.
Герой сериала, тонкий психолог, провоцируя клиентов, раскрывает их боли. Указывает на истинные причины их мучений. И тут я вспоминаю свою пациентку – с ее болями. Отнюдь не душевными.
Несколько дней назад я поставила ей «наш» ревматологический диагноз. После долгого обследования. И даже дообследования. Ситуация и впрямь была сложная и не классическая.
Представьте, у вас стал неметь палец. Ну или появилась странная сыпь. И лет вам совсем немного. Жить и жить. Работать и летать. А тут вам – без объявления войны – доктор, которого вы видите второй (первый, третий) раз в своей жизни, говорит: «Вы больны неизлечимой болезнью».
Он говорит «хронической». Но слышится это именно так – неизлечимой. Ее, эту болезнь, надо лечить всю жизнь. Вот вам препараты. Этот, вот этот и вот тот. Самому не отменять. А то – труба! Станет хуже.
Любой человек, впервые получивший такую информацию, проходит через известные всем стадии.
ГНЕВ. Да что вы вообще понимаете? У меня просто онемел палец!
ОТРИЦАНИЕ. Не может быть этого. Это просто сдавленный нерв. им лишь бы лечить, этим докторам!
ТОРГ. Доктор, а можно дозу поменьше? И без гормонов, ладно?
ДЕПРЕССИЯ. Все, я лучше умру… И так я уже болен на всю свою жизнь.
ПРИНЯТИЕ. Что пить? Как пить? После еды или до?
Знаете, что самое страшное? То, от чего хочется волосы рвать? И выть в голос? То, что к стадии принятия можно прийти слишком поздно.
Когда уже пройдена точка невозврата. Когда рад бы пить, и мазать, и анализы сдавать… А поздно. И рвут, и воют. Поверьте, видали.
– Поставь на паузу, я ей позвоню. – Я вскочила в поисках телефона.
Мой терпеливый муж скосил глаза на часы.
– Да поздно, Лен. Да и как это будет выглядеть? Ай-ай-ай, что ж вы не пьете таблетки? Да пью я, доктор, окститесь.
Я рассмеялась. И растерялась.
– Или так? Здравствуйте, я ваша тетя. Пришла с контрольной закупкой, ой, проверкой.
Я вздыхаю.
– Или, может, так? А где тут мой ремень для непослушных пациентов, а? А кто не пьет таблеточки?
– Как говорил один мальчик лет пяти: ни-смись-но!
Не смешно, да.
Ну и вроде как… Неудобно. Есть же личные границы. Дистанция между пациентом и врачом.
Перед врачом всегда стоит выбор: придерживаться официоза или проявить личное участие? Настоять? Надавить авторитетом? Нарушить те самые границы? Позвонить пациенту?
Камнем на сердце у меня лежит ситуация, когда я не позвонила. Постеснялась.
Мой пациент с ревматоидным артритом. Я начала его вести на втором году работы в ревматологическом отделении. Довольно быстро мы достигли ремиссии. Как и требовали стандарты, он появлялся время от времени, и мы контролировали показатели, снизив дозу базисной терапии до минимальной.
Как и со многими моими «хрониками», я знала о нем многое. Счастливо женат, две взрослые дочери, две внучки. Души не чает в своем женском коллективе.
Когда я родила свою старшую дочь, то очень скучала по работе из-за своего первого декрета. «Вот еще три месяца – выйду в стационар», – повторяла я себе и пациентам. А он всегда говорил мне: «Елена Александровна, вы сейчас очень нужны дочке. А мы подождем».
Потом выяснилось, что у него онкологические заболевание. Была операция. Потом химия. Стало не до артрита.
Мне очень хотелось подбодрить его. Спросить, как дела. У меня был его номер. Но мне казалось неудобным позвонить. «У него есть мой телефон. Не звонит – значит, все хорошо», – успокаивала я себя.
А когда я все-таки собралась позвонить – почти год спустя, – трубку подняла его супруга:
– Елена Александровна, у него в пятницу случился инсульт. Он без сознания. Дома.
Несколькими днями позже она позвонила мне и назвала дату похорон. Позвони я неделей раньше – могла бы с ним поговорить. Не спасти, нет. Поговорить.
И теперь, если есть сомнения, звонить или нет, – я звоню.
Я написала пациентке. Спросила, решилась ли она начать лечение. Нужна ли помощь.
Интуиция меня не обманула.
– Вы как чувствуете, доктор! Можно позвонить?
Отчего ж нельзя.
Моя пациентка была в замешательстве. Сомнения раздирали ее.
Точен ли диагноз? А можно ли препараты полегче? Пара знакомых медработников, которые смотрели ее анализы, сказали, что отродясь таких цифр не видели. И стоит ли их лечить…
С коллегами соглашусь в той части их мнений, что анализы лечить не надо. Лечить надо человека. Даже не болезнь, заметьте.
Че-ло-ве-ка. Разбираться, что стоит за теми самыми цифрами.
А человеки – они все разные. С разным фоном. Гормональным. Эмоциональным. Сопутствующими заболеваниями. С разными работами. А на работах этих нагрузки. Ой какие разные. И далеко не все согласны эти нагрузки менять, убирать.
Вернемся к сомнениям нашей героини.
Пить или не пить?
Мы еще раз прошлись по всем пунктам, которые подтверждали диагноз.
В случае с системными заболеваниями это бывают подчас не связанные вещи. На первый взгляд – не связанные. Легкие. Сосуды. Суставы. Иммунологические изменения. И вот из пестрых разноплановых элементов… собирается пазл ревматологического диагноза.
Знаете, что я посоветовала пациентке? Послушать мнение… другого врача – второе мнение. Врача-ревматолога, разумеется.
Ревматологическая служба нашего города работает на высоком уровне. Я часто общаюсь со своими коллегами-ревматологами. Мы регулярно встречаемся на конференциях, обучающих семинарах.
Обсуждаем тяжелых, непонятных пациентов. Советуемся не потому, что чего-то не знаем. А потому, что именно наши заболевания могут течь совершенно невообразимо. В стертой форме.
Или мозаично – то есть будут элементы нескольких заболеваний у одного пациента. А уж дебют заболеваний – их начало, первые месяцы – это тема отдельной главы. Такое бывает, что хоть монографию пиши.
О необходимости серьезного лечения нужно услышать от нескольких человек. Я не ревнивый врач. Если для блага пациента ему нужен другой ревматолог, значит, так тому и быть.
А если первое и второе мнение не совпали?
Идите за третьим, обязательно. Вы имеете право знать правду о своем диагнозе. О себе.
Мария обратилась к другому ревматологу. И еще дважды сдала анализы – на всякий случай. Перепроверить.
Диагноз подтвердился. И необходимость лечения тоже. С тех пор прошло три года. Пациентка в стойкой ремиссии.
И готова спорить, вы никогда не разглядели бы в ней пациентку с тяжелым системным заболеванием.
