Елена Лукашева
Здоровый ребёнок. Настольная книга заботливой мамы

Антирефлюксные смеси и срыгивания у детей

Срыгивания встречаются очень часто и могут являться реальной проблемой, которая значимо портит качество жизни ребенка и родителей. Однако надо понимать, что у новорожденного пока что, так скажем, «не вполне зрелый» желудочно-кишечный тракт, о чем я уже упоминала. Поэтому срыгивания воспринимаются как нечто обыденное и нормальное. Впрочем, когда они действительно обильные, стоит попробовать скорректировать данное состояние. Сразу хочу оговориться – речь сейчас пойдет о так называемых функциональных срыгиваниях, когда нет какой-то значимой или страшной причины, а это просто состояние в силу возраста. Когда же дело в органике, то есть в пороках желудочно-кишечного тракта, инфекции или неврологическом состоянии, подход будет, естественно, отличаться. Каждый случай надо обсуждать подробно со своим врачом.

В педиатрии мы можем ориентироваться на международную классификацию интенсивности синдрома срыгиваний, где оценивается все состояние по пятибалльной шкале.

0 баллов – ваш малыш счастливчик, и срыгиваний нет (какие-то единичные случаи не в счет).

1 балл – менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не больше 3 мл.

2 балла – более 5 срыгиваний в сутки, не более 3 мл.

3 балла – более 5 срыгиваний, но уже достаточно большого объема: примерно половина смеси, которую ребенок получил за одно кормление, не чаще чем в половине кормлений.

4 балла – ребенок срыгивает после каждого кормления в течение получаса, даже если не обильно.

5 баллов (победитель по жизни) – если ребенок срыгивает в половине или более кормлений половину или более от всего съеденного объема.

Важный момент! Обильные срыгивания могут быть маркером того, что ребенку в принципе не подходит данная смесь, и нередко при ее смене, пусть даже не на специальную антирефлюксную, можно ждать значительного улучшения ситуации. Например, при обильных срыгиваниях опять же необходимо помнить про сывороточные гидролизаты.

Есть еще момент: при грудном вскармливании тоже можно наблюдать срыгивания. В этом случае не стоит сразу же завершать ГВ и переводить ребенка на смесь. При обильных срыгиваниях очень важно обсудить ситуацию с вашим врачом, подробно описать характер и частоту. Важно исключить все нехорошие диагнозы, в том числе патологии пищевода и другие пороки, кишечные инфекции, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь или иные опасные состояния.

Обратите внимание, если обильные срыгивания начались после падения ребенка, удара головой или какой-либо травмы. Исключите синдром встряхнутого ребенка (the shaken baby syndrome), особенно если малыш оставался с кем-то из родственников или с няней (подробнее про этот синдром еще поговорим). Если же доктор уверен, что состояние физиологично, как правило, для решения вопроса понадобится только правильное прикладывание ребенка к груди, время и терпение.

Частыми причинами функциональных срыгиваний будут:

• неправильное прикладывание малыша к груди;

• кормление по часам (ребенок может кричать, при этом глотает воздух, потом быстро сосет молоко, может съесть больше, чем нужно, и, как результат, обильно срыгнуть);

• запор;

• колики;

• если ребенок на ИВ, смесь, которую он ест сейчас, ему не подходит;

• тугое пеленание;

• если ребенка не держат «столбиком» после кормления и т. д.

Как правило, решение данных вопросов приведет к улучшению состояния даже без использования антирефлюксных смесей (в реальной жизни они нужны довольно редко).

Красные флаги (когда нужно сходить к врачу обязательно):

• потеря массы тела малыша, не набирает вес или набирает очень мало;

• кровь и/или желчь в рвоте;

• повторяющиеся и упорные срыгивания фонтаном (правда, таким срыгиванием родители иногда называют любое, поэтому стоит как можно подробнее описать педиатру все происходящее);

• запор;

• понос;

• нарастающая желтуха;

• ухудшение общего состояния;

• отказ от еды;

• нарушение сна (важно оценивать ситуацию в целом, так как для малышей, например, срыгивания и не самый идеальный ночной сон могут быть нормой – важно рассказать врачу как можно подробнее все жалобы).

Вернемся к антирефлюксным смесям. Могут ли они нам помочь? Иногда да. Но очень часто можно обойтись и без этого. Например, проанализировать частые причины срыгивания и максимально скорректировать недочеты в уходе за малышом. Бывает, достаточно сменить бутылочку для кормления на «антиколиковую» (чтобы ребенок не заглатывал воздух) или вообще просто подождать и дать время «дозреть» ЖКТ малыша. Не забывайте делиться всеми вопросами и сомнениями с вашим врачом.

Глава 3
Прикорм

Один из самых волнующих и нередко радостных этапов в жизни родителей – введение прикорма в рацион малыша. Этого процесса ждут, предвкушают, ловят глазами эмоции ребенка, когда он съедает (или не съедает) первую ложку пюре из брокколи, пробуют сами: «Фу, как он это ест», «А, кстати, ничего», «Возьми и мне яблочное»… Введение прикорма овеяно мифами и сказками. Поэтому сейчас мы поговорим о том, что же все-таки делать.

Когда я училась в медицинской академии (ныне – педиатрический университет), нас заставили (настоятельно рекомендовали) приобрести кафедральную методичку, которую мы заучивали и по которой сдавали зачет. В ней рекомендовалось начинать прикорм с 4–4,5 месяцев, причем с сока. Сейчас, в 2020 году, на момент написания книги мы знаем, что даже в одной этой рекомендации есть сразу несколько ошибок.

Во-первых, ВОЗ советует полностью грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни малыша (это в идеале). Если раскрывать тему более детально, до 6 месяцев можно спокойно кормить ребенка грудью, смесью или донорским грудным молоком и не заморачиваться с введением прикорма, о чем мы поговорили уже в первой главе. К тому времени, как малышу исполнится полгода, все же надо подумать и про добавки – то есть начинаем знакомить малыша с более взрослой пищей. Если ребенок на искусственном или смешанном вскармливании (грудь + смесь), тоже начинаем прикорм с 6 месяцев.

Во-вторых, касательно сока, нет необходимости давать его до года. В этом нет никакого смысла с точки зрения детского здоровья, даже наоборот, считается нерациональным. Если вы все же хотите добавить сок в рацион, лучше сделать это после года (идеально еще позже). Желательно разбавлять с водой и не давать слишком много: не более 100–120 мл в день.

Дело в том, что во фруктовых соках высокое содержание сахара. Если давать их (ранее 4 месяцев) детям, особенно с генетической предрасположенностью к сахарному диабету 1-го типа, это увеличит вероятность возникновения сахарного диабета.

Почему 6 месяцев – самое лучшее время для введения прикорма?

Считается, что, если вводить прикорм позже, это повлияет на рост и вес ребенка. Условно можно считать недостаточным кормление одним только грудным молоком (или смесью), и уже нужен прикорм.

Кстати, в разных странах разный подход к введению прикорма и чуть отличаются сроки, но всегда с 4–6 месяцев. А если точнее – не ранее 17 недель и не позднее 26 недель жизни ребенка.

Во времена СССР считалось, что полезно с самых первых месяцев добавлять в рацион дополнительные элементы питания (отвары овса, например, фруктовые пюре, желток и т. д.). В настоящее время мы знаем – все это является заблуждением. В слишком раннем начале прикорма нет рациональности, наоборот, может навредить. ЖКТ ребенка еще не готов, и форсировать события не стоит.

Итак, дождались 6 месяцев. К этому времени у малыша появятся определенные навыки (которые педиатры называют «психомоторные навыки»): он должен быть готов есть пюре с ложки, хорошо держать голову. Возможно, ребенок уже будет сам сидеть, но если нет, это нормально и абсолютно допустимо, нужно просто немного наклонить стульчик для более удобного положения малыша. Бывает, родители ждут появления интереса к пище (хотя сразу полюбить брокколи или цветную капусту удается далеко не всем), но не стоит расстраиваться, если на каком-то этапе все окажется несколько сложнее, чем планировалось.

Добавлю, что сроки введения прикорма у детей с аллергией не отличаются от всех остальных.

С чего начинать?

У нас есть несколько основных групп продуктов, которые вводятся в рацион: каши, овощи, фрукты, мясо, кисломолочные продукты (молоко и молочные продукты лучше оставить на возраст после года).

Традиционно начинаем с овощных пюре (кабачок, цветная капуста, брокколи) или с каш.

Если это каша, она должна быть однокомпонентная, безмолочная, например, рисовая, гречневая, кукурузная или овсяная. Мифом оказалось мнение, что начинать необходимо с безглютеновых, так как это поможет избежать аллергии. Поэтому начинайте лучше с обычных каш, без «модных» наворотов, чтобы ребенок познакомился со всеми необходимыми элементами.

Кстати, стоит упомянуть такое народное явление в нашей стране, как любовь к манной каше. Лучше оставить манку на «попозже», если очень хочется ввести ее в рацион. Ничего критичного, если ребенок будет ее есть, но, касательно различных полезных веществ, этого в ней, пожалуй, очень мало.

Считаю важным следующий нюанс при введении прикорма – общественное мнение! Если мы говорим о покупном пюре, банках и готовых кашах, то я не вижу в этом никакой проблемы. Ничего нет плохого в том, что вы возьмете пюре из кабачка в магазине, а не сделаете его самостоятельно. У всех родителей разный уровень усталости: кто-то полон сил, есть помощники, ребенок хорошо спит – в такой ситуации просто супер, что получается готовить самим. А кто-то на уровне эмоционального выгорания, с хронической усталостью, проблемами с физическим здоровьем или даже в клинической депрессии. Дело тут далеко не в лени. Это состояние может быть довольно невыносимым, когда держишься из последних сил. Считаю абсолютным преступлением попрекать таких женщин тем фактом, что они купили готовое, а не сделали своими руками, навешивая чувство вины и лишь ухудшая этим состояние мамы или папы. Нет, готовое детское питание – это здорово, это наш помощник. Оно дает лишние часы свободного времени и не делает вас плохим родителем.

Поэтому всем мимокрокодилам, которые высказывают свое «фи», посоветую так и проходить мимо, снять белое пальто и не лезть со своим непрошеным мнением, а уж тем более с осуждением. Всем родителям, у кого нет сил или возможности готовить самим, советую отбросить чувство вины и кормить так, как получается.

Итак, вернемся к прикорму. Начинайте с половины чайной ложки. На следующий день можно дать побольше – одну-две ложки, и постепенно, следя за состоянием и общим самочувствием малыша, можно увеличивать объем пюре. После докармливайте привычным способом – грудью или смесью.

Лучше, если введение прикорма происходит днем: не утром после пробуждения и не на ночь. Утром после сна лучше дать ребенку привычную еду, как и на ночь, потому что, если на новый вид прикорма будет аллергическая реакция или индивидуальная непереносимость, вы могли бы максимально быстро принять меры (ночью это всегда сложнее с бытовой точки зрения). Не давайте сразу слишком много. Можно говорить с малышом в этот момент, объясняя, чего вы от него ожидаете. Настоятельно не рекомендую заставлять ребенка есть. Любое насильственное действие способно привести к нарушению пищевого поведения и лишь ухудшить ситуацию. Совершенно нормально, если ребенок поначалу будет играть с едой, выталкивать ее языком изо рта, размазывать по себе или по столу. Дайте время ему и себе и пробуйте-пробуйте-пробуйте.

Зараз рекомендуется вводить по одному новому продукту. Его можно добавлять к уже привычному. Например, если введена гречневая каша, прямо в нее можно положить пюре из чернослива, или груши, или мясное. Это будет считаться введением в рацион еще одного продукта. Новые виды прикорма добавляйте с периодом в 4–7 дней, чтобы ребенок успел привыкнуть и, если на каком-то этапе увидите изменения в самочувствии, чтобы заодно можно было убрать (возможно, на время) продукт из рациона.

Здорово, когда получается есть всей семьей. Ребенок будет видеть, что вы принимаете пищу, и это способно его «подстегнуть».

Если же малыш не доел собственную порцию, больше не хочет, отказывается, это не страшно – опять же, не надо настаивать. Предложите грудь или смесь. Если и от этого откажется, то, вероятно, он наелся.

Что делать, если ребенок отказался от какого-либо продукта?

Не заставлять, но время от времени продолжать предлагать прикорм. Иногда это может быть и 10–15 раз. Конечно, легко полюбить сладкое яблочное пюре. Но вот с некоторыми другими продуктами у тех или иных детей могут быть сложности. Например, если ребенок отказывается от мясного, но ест овощи, попробуйте смешать – может, в таком виде малыш согласится поесть. Если нет, повторюсь: предлагайте, предлагайте и предлагайте – это дает шанс на то, что ребенок распробует и с успехом начнет есть новый вид прикорма.

Не обязательно сначала вводить все виды каш, потом овощи, фрукты, мясо. Можно ввести один вид прикорма, потом добавить что-то из другой группы и так далее. Ориентируйтесь по ситуации, можете также поговорить об этом со своим педиатром.

Как понять, что надо притормозить?

Когда ребенок болеет или болезненно режутся зубы, когда в целом недомогание, лучше отложить введение нового вида прикорма на один или несколько дней.

Если у ребенка аллергия или индивидуальная непереносимость, следует убрать конкретный продукт. Особенно замечая высыпания, кровь в стуле, нарушение стула или рвоту, излишнее беспокойство, например. Позже, предварительно обсудив ситуацию с врачом, попытайтесь аккуратно вернуть данный продукт в рацион, если возможно и врач не против. Однако продолжайте внимательно наблюдать за самочувствием малыша и давайте прикорм не ранее чем через несколько недель.

На самом деле ваша основная задача – это познакомить ребенка с разнообразной едой до года. Даже с продуктами, которые являются аллергенами. Считается, что это снизит вероятность возникновения аллергии в будущем (подтверждено исследованиями^[2]). Кстати, по этой же причине мамам на ГВ необходимо питаться полноценно, разнообразно и убирать из рациона только то, что точно вызывает аллергию или нарушение в самочувствии ребенка.

Параллельно с прикормом можно и даже нужно продолжать кормить грудью (или смесью). Грудное вскармливание желательно сохранить хотя бы до года, а лучше до 2 лет. Но ориентируйтесь на собственные силы и желание продолжать кормить.

Рекомендации – это здорово, они очень помогают в принятии решений, но реальная жизнь может вносить свои коррективы. Повторюсь, каждая ситуация уникальна и требует индивидуального подхода.