Дэниэл Дж. Амен
Конец психическим заболеваниям. Революционное исследование, которое поможет укрепить ментальное здоровье и улучшить настроение
В настоящее время их принимает каждый десятый американец. В США чаще, чем антидепрессанты, назначаются только лекарства для снижения уровня холестерина[42].
После глобального успеха «Прозака» в общественное сознание ворвалась теория «химического дисбаланса» как причины психических расстройств, и многие люди начали активно упрашивать своих врачей «исправить» их плохое настроение с помощью «таблетки». Как известно, после кремации актрисы Кэрри Фишер ее прах поместили в бело-зеленую урну в форме капсулы «Прозака».
С тех пор как в обращение был введен «Прозак», потребление антидепрессантов в Соединенных Штатах увеличилось на 400 процентов, и в настоящее время их принимает каждый десятый американец.
Прием таблеток может показаться более простым и быстрым решением проблемы «плохого настроения» по сравнению с усилиями и временем, которые требуются для выработки полезных для мозга привычек и навыков, а также для изменения неблагоприятного поведения. Тем не менее у «пилюль для мозга» есть своя темная сторона, о которой часто умалчивают. Тысячи судебных исков свидетельствуют о том, что «Прозак» и другие психотропные препараты усиливают насильственное или суицидальное поведение. Практически все антидепрессанты и антипсихотические препараты имеют особые предупреждения, выделенные в инструкции черной рамкой. В этих предупреждениях Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США самым решительным образом призывает пациентов обратить пристальное внимание на чрезвычайно опасные потенциальные угрозы их здоровью при приеме препарата.
В 1991 году, как раз когда я начал использовать ОФЭКТ в своей работе, появились сообщения о том, что «Прозак» усиливает агрессивное поведение. Когда подобное случилось с одним из моих пациентов, я пришел в ужас. Это заставило нас начать просматривать томограммы, чтобы понять, можно ли на них увидеть паттерны, которые связаны с лекарствами, ухудшающими состояние пациентов, – как, например, негативную реакцию Джарретта на многочисленные стимуляторы. Мы опубликовали статьи по случаям СДВ/СДВГ[43] и случаю депрессии[44], где рассмотрели паттерны, которые были связаны как с положительными, так и отрицательными реакциями на лекарства.
Несмотря на очевидные серьезные проблемы, фармацевтическая промышленность продолжает успешно продвигать психотропные препараты врачам и широкой общественности. С 1997 по 2016 год фарминдустрия увеличила бюджет прямой рекламы рецептурных средств с 1,3 миллиарда долларов до 6 миллиардов долларов[45]. При этом реклама рецептурных медикаментов чаще всего не содержит внятного объяснения побочных эффектов. Кроме того, из-за многократного воздействия многие люди обычно игнорируют информацию в конце телевизионных рекламных роликов, которая дается в виде быстробегущей строки или ускоренного дикторского сообщения, например: «Данный препарат может вызывать необратимое повреждение печени, судороги, аллергические реакции, включая отек Квинке, и суицидальные наклонности». Пациенты в Соединенных Штатах в два раза чаще просят лекарства, которые они видели в рекламе, по сравнению с пациентами в Канаде, где большая часть прямой рекламы потребителям запрещена[46].
У меня нет сомнений в том, что психотропные препараты спасают жизни, особенно людям, страдающим серьезными заболеваниями мозга/психическими расстройствами, такими как биполярное аффективное расстройство и шизофрения. Тем не менее мы все должны быть осторожны с психотропными лекарствами, поскольку, раз начав их принимать, бывает трудно остановиться[47]. Эти препараты не просто перезагружают ваш мозг; они меняют его. Исследование Оксфордского университета показало, что большинство СИОЗС – такие как «Прозак», «Паксил», «Золофт» и «Лексапро» – не только уменьшают негативные эмоции; они притупляют все эмоции, включая любовь, счастье и радость. Участники контрольной группы чувствовали себя выключенными из своего окружения, меньше заботились о важных вещах в повседневной жизни. Они чувствовали изменения в своей личности[48].
Лечение Джарретта: несмотря на то что пять рецептурных лекарств, которые он принимал одно за другим, прежде чем пришел к нам, не дали результата, каждый последующий врач на его пути продолжал бы пытаться методом проб и ошибок взять его симптомы под контроль медикаментозными средствами.
СТАТИСТИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК ПО ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ (DSM): БОЛЕЕ НАУЧНЫЙ ПОДХОД?
Стремясь сформировать более объективный и научный подход, а также повысить стандартизацию в сфере, которая испытывала трудности с доверием, в 1952 году Американская психиатрическая ассоциация (APA) выпустила первую версию Справочника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-I), в котором были классифицированы все психические расстройства. Первоначально созданный по образцу диагностических справочников, используемых Администрацией по делам военнослужащих и ветеранов, DSM с тех пор подвергался различным доработкам, в результате чего было выпущено пять его изданий (DSM-II 1968, DSM-III 1980, DSM-IIIR 1987, DSM-IV 1994 и DSM-V 2013). DSM пользуется большой популярностью: почти все специалисты в области психического здоровья в Соединенных Штатах и во многих других странах мира используют его. И все же в этом есть свои подводные камни.
В 2005 году на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации выступил с речью Томас Инсел, один из самых влиятельных психиатров в мире и на тот момент директор Национального института психического здоровья. Он вызвал бурю негодования, когда объявил, что DSM на 100 процентов надежен… но достоверность его равна нулю. Это означает, что, если вы по указанным критериям поставите диагноз определенного расстройства сегодня, например депрессию, вы поставите тот же диагноз и завтра, но с нулевым процентом достоверности, потому что он не основан на какой-либо фундаментальной нейробиологии.
После того как в 2013 году вышел DSM-V, Инсел написал в своем блоге:
Цель этого нового справочника, как и всех предыдущих изданий, состоит в том, чтобы выработать общий язык для описания психопатологий. Хотя DSM называли библией психиатрии, это в лучшем случае словарь, дающий набор ярлыков и определяющий каждый из них. Сильной стороной каждого из изданий DSM была надежность – каждое издание гарантировало, что врачи будут использовать одни и те же термины одинаковыми способами. Слабость каждого издания заключается в его недостаточной обоснованности. В отличие от определений ишемической болезни сердца, лимфомы или СПИДа, диагнозы DSM не основаны на… каких-либо объективных лабораторных показателях… Пациенты с психическими расстройствами заслуживают лучшего[49].
После того как я поработал с несколькими редакциями DSM применительно к тысячам пациентов за последние 40 лет, мне стало ясно, что этот справочник помогает нам классифицировать такие заболевания, как депрессия, биполярное аффективное расстройство, шизофрения, паническое расстройство или пограничное расстройство личности, но ничего не говорит нам о том, что их вызывает и какие методы лечения будут работать, поскольку, как и говорил Инсел, они не основываются на какой-либо фундаментальной нейробиологии.
Более того, в каждую новую версию DSM добавляются дополнительные психические расстройства, что приводит к увеличению числа людей с диагностированными проблемами. Такой принцип называется медикализацией, и согласно ему когда-нибудь наступит год, когда примерно каждый пятый американец будет страдать по крайней мере от одного расстройства, указанного в DSM[50]. Сравните это с показателями 1950-х годов, когда ежегодно мы имели гораздо меньше людей с подтвержденным диагнозом психического расстройства. Чем больше расстройств включено в DSM и чем более расплывчаты их определения, тем легче диагностировать проблему у здоровых людей. А увеличение числа «больных» людей ведет к увеличению объемов лечения, особенно медикаментозного.
Лечение Джарретта: в возрасте трех лет у Джарретта согласно DSM-IV был диагностирован СДВГ, но ни одно из рекомендованных стандартных лекарств не помогло. На самом деле, от них ему становилось только хуже.
15-МИНУТНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПРИЕМ
Во времена моей учебы в конце 1970-х – середине 1980-х годов, у психиатров было время на пациентов. Если человеку требовалась госпитализация, психиатр мог лечить и стабилизировать его состояние в течение недель или месяцев. В амбулаторных условиях психиатры проводили как психотерапию, так и медикаментозное лечение, обычно встречаясь с пациентом один-два раза в неделю. В начале 1990-х годов, когда стало вводиться так называемое оптимизированное медицинское обслуживание, страховые компании начали диктовать, как долго пациенты могут оставаться в больнице и сколько сеансов они могут проводить с психотерапевтами. В то время мне часто казалось, что многие их решения основывались не на потребностях пациента, а на попытках оптимизировать прибыль компании.
Постепенно, чтобы заработать достаточно денег для погашения студенческих ссуд и обеспечения собственных семей, специалистам приходилось принимать все больше пациентов за меньшее время. Менее квалифицированные и менее дорогие специалисты выживали за счет большего числа приемов, и постепенно прием психиатра был сведен к 15-минутному ежемесячному осмотру одного пациента. По мере увеличения числа медицинских приемов, приходящегося на одного психиатра, росло и использование психотропных препаратов, отчасти потому, что это был уникальный инструмент, который имелся в арсенале врачей. Побочным эффектом 15-минутного медицинского приема стала оторванность психиатра от индивидуальных особенностей и подробностей жизни пациента.
Лечение Джарретта: Джарретт и его родители посетили 5 разных врачей, каждый из которых работал внутри модели 15-минутного медицинского приема. Это никак не помогло.
XXI век
БОЛЬШИНСТВО РЕЦЕПТОВ НА ЛЕКАРСТВА, КОТОРЫЕ ВЛИЯЮТ НА ВАШУ ПСИХИКУ, СЕЙЧАС ВЫПИСЫВАЮТ ВРАЧИ-НЕПСИХИАТРЫ, МЕДСЕСТРЫ И ФЕЛЬДШЕРЫ
Одна из наиболее тревожных тенденций заключается в том, что почти 85 процентов психотропных препаратов назначаются врачами первичного осмотра, медсестрами среднего звена и ассистентами врачей во время коротких визитов. Семьдесят два процента этих рецептов не подтверждаются соответствующим диагнозом в медкартах[51]. У этих медицинских работников часто нет времени или специальной подготовки, чтобы выработать для вас комплексный план лечения или рассказать о более безопасных и естественных способах решения проблемы. Некоторые врачи-терапевты прекрасно справляются с проблемами психического здоровья, в то время как другие приносят больше вреда, чем пользы.
Лечение Джарретта: многие пациенты, подобно Джарретту, начинают с того, что получают рецепты от своих семейных врачей или педиатров. Иногда это помогает, иногда нет.
ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ (ТМС)
ТМС – это новый неинвазивный метод лечения, в котором используются короткие магнитные импульсы для стимуляции активности в областях мозга, влияющих на настроение, тревогу и боль. Это не то же самое, что ЭCT 1930-х годов. ТМС не требует анестезии, к тому же она дешевле и имеет меньше побочных эффектов. Израильское исследование показало, что ТМС и ЭСТ обладают сходной эффективностью[52]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило ТМС для лечения стойкой депрессии, однако новые данные показывают, что она может также улучшить память и потенциально помочь в широком спектре других проблем, связанных с мозгом, включая депрессию[53], тревожность[54], зависимость[55], никотинозависимость[56], посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)[57], ОКР[58], когнитивные проблемы, память, деменцию[59], а также тиннитус (звон в ушах)[60]. В клиниках Амена мы используем ТМС иначе, чем большинство наших коллег. Мы меняем настройки на основе того, что видим в результате нашей работы по визуализации мозга. Проводить одинаковые процедуры для всех – это все равно что давать каждому пациенту с депрессией одно и то же лекарство, которое, по сути, будет действовать примерно так же, как плацебо.
Лечение Джарретта: Джарретт, возможно, прошел бы курс ТМС.
МАРИХУАНА И ПСИХОДЕЛИКИ
Помимо фармацевтических препаратов, современная тенденция признает использование марихуаны и психоделиков – таких как ЛСД, кетамин, псилоцибиновые грибы, экстези, аяуаска и ибогаин – для лечения психических заболеваний. На момент написания этого раздела употребление марихуаны, по крайней мере в медицинских целях, является законным в 30 штатах, остальные скоро присоединятся к этому тренду. По мере того как восприятие опасности употребления того или иного наркотика снижается, его употребление растет. Многие врачи в настоящее время назначают марихуану и масло CBD (каннабидиол, один из ингредиентов марихуаны и конопли), чтобы помочь пациентам с тревогой, депрессией, раздражительностью и агрессией, несмотря на ограниченное число соответствующих исследований, говорящих в пользу такого назначения. Этот новый рынок сделал многих миллионерами. FDA недавно одобрило раствор каннабидиола, «Эпидиолекс», для лечения двух судорожных расстройств.
Наша работа по нейровизуализации за последние 30 лет заставляет сомневаться в отношении пользы марихуаны, и на момент написания этой статьи мое внутреннее жюри присяжных все еще не вынесло единогласный вердикт относительно CBD. За последние 30 лет я видел тысячи ОФЭКТ-снимков пациентов, регулярно употреблявших марихуану. В 2016 году мы с коллегами опубликовали исследование более чем 1000 потребителей марихуаны и показали, что кровообращение практически во всех областях мозга было снижено по сравнению со здоровыми людьми. Особенно это было заметно в гиппокампе, одном из основных центров памяти[61]. В 2018 году мы опубликовали крупнейшее в мире исследование по визуализации мозга на основе 62 454 ОФЭКТ-сканирований о том, как стареет мозг. Марихуана ускоряет старение мозга[62]. Поэтому здесь необходима осторожность.
Другие специалисты также изучают и используют психоделики для лечения зависимостей и депрессии, особенно кетамин. Благодаря своим галлюциногенным свойствам кетамин снискал репутацию популярного, но запрещенного наркотика для вечеринок, известного под прозвищем «Специальный К». Он притупляет боль, и человек часто чувствует себя отстраненным или диссоциированным от собственного тела. Разработанный в 1960-х годах, кетамин применялся в качестве анестезирующего средства, его давали солдатам во время войны во Вьетнаме. В 2000 году исследователи начали изучать кетамин как средство для лечения депрессии и обнаружили, что он улучшает настроение гораздо быстрее, чем традиционные антидепрессанты, и порой действует тогда, когда другие лекарства не помогают. Более ста исследований показали, что кетамин обладает антидепрессивным действием[63]. В отличие от антидепрессантов, которые работают, усиливая действие таких нейротрансмиттеров, как серотонин и дофамин, считается, что кетамин изменяет способ коммуникации клеток мозга друг с другом, действуя сродни перезагрузке компьютера или ремонта компьютерного «железа». Кетамин демонстрирует потенциал, однако последнее исследование все же призывает к осторожности. Оно показало, что антидепрессивный эффект кетамина устраняется с помощью налтрексона, блокатора опиатов, что означает, что действие кетамина обусловлено активацией опиатных центров мозга[64]. Вопрос состоит в том, может ли кетамин в долгосрочной перспективе оказывать такое же разрушительное воздействие, как и другие опиоиды, принося больше вреда, чем пользы?
Лечение Джарретта: повзрослевшего Джарретта его врач, возможно, лечил бы марихуаной или кетамином.
Безумие часто определяется как «ожидать разных результатов от одного и того же действия»
Психиатрическая система диагностики и лечения нуждается в новой парадигме.
Когда президент Барак Обама заговорил о необходимости расширения и доступности психиатрической помощи[65]после того, как 20-летний Адам Ланза убил свою мать, а затем пошел в начальную школу Сэнди Хук в Ньютауне, штат Коннектикут, и застрелил 20 детей шести и семи лет, а также шестерых взрослых, я знал, что даже если мы потратим еще больше денег, но будем применять все ту же модель диагностики и лечения на основе симптомов, мы будем получать все те же неутешительные результаты. Как и Ланза, некоторые из самых известных виновников массовых расстрелов в нашей стране обращались к психиатрам или специалистам в области психического здоровья и получали «стандартное лечение» вплоть до совершения ими преступлений, в том числе Кип Кинкель (Спрингфилд, Орегон, 1998 г.), Эрик Харрис (Колумбайн, Колорадо, 1999 г.), Чо Сын Хи (Вирджиния, Тек, 2007 г.), Джеймс Холмс (Орора, Колорадо, 2012 г.) и Николас Круз (Паркленд, Флорида, 2018 г.).
Нам больше не нужна та же самая модель. Нам требуется совершенно иная парадигма, основанная на нейробиологии и надежде. Новый прорыв в психиатрии требует отказа от понятийной системы «психических заболеваний», поскольку психиатрические проблемы на самом деле есть нечто гораздо большее. Мозг – основа вашего разума и психики. Проблемы, которые влияют на нашу психику, коренятся в нашем мозге, теле, мыслях, социальных и рабочих взаимодействиях с другими людьми, а также в нашем глубинном чувстве смысла и цели. Мы смогли помочь Джарретту изменить траекторию его жизни, обратившись ко всем этим факторам комплексным образом. Все началось с изучения его мозга, потому что, если вы не посмотрите, вы никогда по-настоящему не узнаете.
Глава 2
Сделать невидимую болезнь видимой
КАК ВЗГЛЯД НА МОЗГ РАЗРУШАЕТ УСТАРЕВШУЮ ПАРАДИГМУ И ПРОКЛАДЫВАЕТ НОВЫЙ ПУТЬ
Те важные проблемы, с которыми мы сталкиваемся, не могут быть решены на том же уровне мышления, на котором мы находились, когда создавали их.
Альберт Эйнштейн
• Если у вас сильная боль в груди, врач просканирует ваше сердце; но если у вас сильная депрессия, никто никогда не посмотрит на ваш мозг.
• Если у вас болит живот, врач сделает вам УЗИ живота; но если вам нет жизни от тревоги, никто никогда не посмотрит на ваш мозг.
• Если у вас колющие боли в спине, врач назначит вам МРТ; но если у вас возникают порывы ударить других, никто никогда не посмотрит на ваш мозг.
• Если у вас постоянная боль в колене, врач сделает вам снимок коленей; но если у вас постоянно болит сердце, никто никогда не посмотрит на ваш мозг.
• Если у вас хронический кашель, врач сделает рентген вашей грудной клетки; но если алкогольная зависимость разрушает вашу жизнь, никто никогда не посмотрит на ваш мозг.
• Если вас мучает боль в тазобедренном суставе, врач просканирует ваше бедро; но если вы так измучили своего супруга, что он ушел от вас, никто никогда не посмотрит на ваш мозг.
• Если вас парализовало в результате несчастного случая, врач просканирует ваш позвоночник; но если вас парализуют навязчивые мысли, никто никогда не посмотрит на ваш мозг.
• Если у вас разовьется внезапная тахикардия, врач сделает вам УЗИ сердца; но если ваш сын-подросток сбегает и живет на улице, никто никогда не посмотрит на его мозг.
Говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Без карты вы можете заблудиться. Если вы очутились в дикой местности без карты, вы будете страдать и рискуете умереть. Аналогичным образом многие люди теряются в трясине психиатрической помощи, а отсутствие надлежащей диагностики и лечения стоит многим людям жизни. В 2020 году это просто неприемлемо. Вот пример.
Джейсон
Джейсону было 18. Он учился на первом курсе колледжа в Университете Род-Айленда, когда впервые начал слышать голоса и видеть галлюцинации. Основываясь на симптомах, университетский психиатр диагностировал у него шизофрению и сообщил родителям Джейсона, что ему нужно будет принимать антипсихотические препараты до конца своей жизни. Однако некоторое время спустя прописанное лекарство стало вызывать у него суицидальные мысли. Его мать в ужасе позвонила мне. Мы с ней вместе работали на крупном телевизионном канале. Я сказал, что хочу немедленно увидеть Джейсона.
ОФЭКТ-диагностика его мозга показала признаки перенесенной в прошлом травмы головного мозга, затронувшей левую височную долю. Подобное повреждение часто приводит к нестабильности настроения, мрачным мыслям и галлюцинациям. Сканирование также выявило низкую активность в лобных долях (часть мозга, ответственная за сосредоточенность, просчет будущих результатов и планирование). В возрасте пяти лет Джейсон прыгнул головой вперед в пустую ванну и на короткое время потерял сознание. Во время занятий борьбой и футболом он также получил несколько сотрясений мозга. С пятилетнего возраста Джейсон периодически боролся с депрессией легкой степени тяжести. Его симптомы ухудшились, когда ему было 12 лет, и над ним стали издеваться в школе. Во время учебы в колледже Джейсон начал слышать голоса. Они постоянно отпускали злые комментарии о нем и других. Часто у него в голове одновременно звучали несколько голосов. Кроме того, его начали мучать страшные видения собственной смерти, в том числе, что его душит змея.
После встречи с Джейсоном и просмотра его ОФЭКТ-снимка мозга я пришел к выводу, что у него не было шизофрении. У него была психотическая депрессия, усугубленная предыдущей черепно-мозговой травмой, беспорядочными паттернами мышления и хроническим стрессом. Я отменил ему прием антипсихотических препаратов, назначил нутрицевтики для восстановления мозга целебными питательными веществами, направил его на когнитивно-поведенческую терапию (вы узнаете больше об этом простом методе устранения негативных автоматических мыслей (НАМов) в следующей главе) и гипербарическую оксигенацию (ГБО), чтобы помочь излечить его прошлые мозговые травмы. В течение четырех месяцев его состояние заметно улучшилось. На следующий год он вернулся в колледж. Впоследствии мы также помогли многим членам семьи Джейсона, включая его мать, отца, племянника и двоюродного брата.
