Дмитрий Макунин
Как разобраться в диагнозе
Хирург (от греч. cheirurgos – рукодельник) лечит болезни, требующие оперативного вмешательства.
Примечание
Хирургия как медицинская специальность и наука зародилась уже в государствах древнего мира. Так, из раскопок египетских гробниц стало известно, что некоторые мумии имели следы произведенных при жизни операций. Например, древние египтяне производили сечение мочевого пузыря для извлечения камней, ампутацию конечностей, лечили раны с помощью мазей, состоящих из масел, меда и дрожжей.
В знаменитых законах Хаммурапи, правителя древнего Вавилона, относящихся к XVIII веку до н. э., упомянуты и профессиональные врачеватели, в обязанности которых входило осуществлять хирургические операции.
В Древней Индии искусство оперативного лечения было лучшим в те времена. Известный древнеиндийский врач Сушрута считал хирургию «первой и лучшей из всех медицинских наук и драгоценным произведением неба» (согласно легенде, первыми хирургами были небесные врачеватели – близнецы Ашвины). В одном из памятников древней аюрведической письменности «Сушрута-самхита» (IV век н. э.) описано более 300 операций и свыше 120 хирургических инструментов. Древнеиндийские врачеватели производили ампутации конечностей, лапаротомии, камнесечения и грыжесечения, а в области пластических операций индийская хирургия опережала европейскую медицину вплоть до XVIII века. Кстати, способ ринопластики (восстановление носа), описанный в трактате Сушруты, вошел в историю под названием «индийского метода».
Наибольшее развитие хирургии в Древней Греции связано с деятельностью основоположника античной медицины и родоначальника научной хирургии всех времен Гиппократа (460–377 гг. до н. э.). Именно он создал учение о заживлении ран, разработал способы максимально быстрого выполнения операций, стремясь тем самым уменьшить страдания от боли, не устранявшейся примитивными средствами обезболивания.
На учении Гиппократа и двух его выдающихся римских последователей – Корнелия Цельса (30–25 гг. до н. э. – 45–50 гг. н. э.) и Клавдия Галена (131–201 гг. н. э.), оставивших основательные трактаты о медицине, была построена вся хирургия I–VIII столетий, которая после падения Рима получила дальнейшее развитие в Византии.
Однако в эпоху средневековья многое из богатого наследия хирургии древности было забыто. Более того, хирургия была отделена от врачебного искусства и превратилась в обычное ремесло, которым занимались люди, не имевшие медицинских знаний, поскольку хирургия в университетах не преподавалась.
В те времена наиболее многочисленными представителями медицины были хирурги и цирюльники. Доктора же с университетским образованием операций не делали, считая ниже своего достоинства производить какие-либо оперативные вмешательства, и даже давали клятву, что никогда ни при каких обстоятельствах этого не сделают. Во время операции врач, как правило, стоял в сторонке и давал указания хирургу, непосредственному исполнителю. При этом разница в статусе сказывалась и на гонораре: врач только за сам факт присутствия у постели больного получал плату в разы большую, чем хирург, спасавший пациента от болезни.
Хирурги составляли особое сословие ремесленников, имевшее свой устав, герб и святых покровителей. Например, во Франции их общество называлось «Братство святого Косьмы» – по преданию, этот святой умел хорошо лечить раны. Будущие хирурги не обучались в каких-то специальных заведениях, а поступали к опытному наставнику и работали в течение 3–6 лет в качестве цирюльников под его руководством. Ученик постоянно сопровождал мэтра-хирурга во время посещений больных, носил инструменты, перевязочный материал, мази и помогал при операциях. Накопив необходимый опыт, ученик сдавал экзамен, его принимали в члены братства, и он начинал самостоятельную работу. Так, знаменитый французский хирург Амбруаз Паре, сдав в 1539 году соответствующий экзамен, получил звание «мастера цирюльника-хирурга», хотя к XVI веку пути хирургии и парикмахерского ремесла уже успели кардинально разойтись, но таковы были правила того времени.
Цирюльники кроме своих непосредственных обязанностей имели право на так называемую «малую хирургию»: лечили мелкие раны и гнойники, делали кровопускание, вправляли вывихи и грыжи, останавливали кровотечения. Кстати, в средневековой немецкой армии цирюльников называли Feldcheere, что означало «полевые ножницы», отсюда, появилось впоследствии название «фельдшер», а русское слово «цирюльник» произошло от польского «cyrulik», которое в свою очередь произошло от лат. chirurgus – хирург.
Хирургическое дело являлось в те времена своеобразным промыслом. Многие цирюльники и хирурги разъезжали по городам и за определенную плату помогали больным прямо на улицах. На площади или постоялом дворе лекарь раскладывал свои инструменты и начинал принимать пациентов. Пробыв некоторое время в одном городе, он складывал свое имущество и переезжал в другой, нередко оставляя оперированных пациентов на произвол судьбы. Естественно, при таком лечении больные поправлялись довольно редко, да и то, если человек был крепок от природы.
Положение хирургов и хирургии как науки начало меняться лишь в XVIII столетии, когда после успешного излечения короля Франции Людовика XIV от него было получено согласие на создание в Париже специальной высшей школы для подготовки врачей-хирургов, которую назвали Академией хирургии. Несмотря на протесты медицинского факультета Парижского университета, в 1731 году такая школа была организована и почти полтора столетия являлась ведущим центром развития всей хирургии в Европе, а в 1745 году хирургическая Академия была уравнена в правах с медицинскими факультетами университетов. Именно после этого хирургия была официально признана как наука, которая наравне с внутренней медициной стала самостоятельной специальностью. Кстати, в отличие от Западной Европы, где хирурги традиционно считались врачами второго сорта, в России ничего подобного никогда не отмечалось. Русские лекари успешно сочетали терапевтическую практику с оперативным лечением и не считали это чем-то зазорным.
Рис. 3. Врач и хирург осматривают больного (гравюра 1475 г.)
Гирудотерапевт (от лат. hirudo – пиявка) – это врач, использующий при лечении больных, медицинские пиявки, а апитерапевт (от лат. apis — пчела + греч. therapeia — лечение) использует для лечения укусы пчел и различные продукты пчеловодства.
Примечание
История использования пчелиного яда при лечении различных заболеваний берет свое начало в глубокой древности. Апитерапия, или лечение пчелиным ядом – апитоксином, была известна еще в Древнем Египте, Индии, Китае, Греции. Согласно литературным источникам, Карл Великий и царь Иван Грозный именно ужалениями пчел успешно лечились от подагры.
В начале этот метод лечения широко применяли пчеловоды, которые часто были и лекарями, а с XIX века им заинтересовались врачи. В 1864 году профессор Петербургской лесной академии М. И. Любарский опубликовал статью, в которой указывал на пользу пчелиного яда при ревматизме, подагре, мигрени и других заболеваниях. В 1888 году австрийский врач Филипп Терч сообщил о результатах успешного лечения укусами пчел больных с различными невралгиями и ревматизмом. А в 1897 году профессор педиатрии Пражского университета Лангер провел первое химическое и фармакологическое исследование пчелиного яда. В Российской Империи заслуга распространения апитерапии принадлежит врачу Н. В. Любарскому, а в советское время – академику М. Б. Кролю.
В наши дни как у нас, так и в других странах выпускается целый ряд очищенных препаратов пчелиного яда, которые можно вводить в организм различными путями (инъекции, втирания, ингаляции и т. д.), не подвергая больного ужалениям. Однако считается, что введение свежего пчелиного яда дает лучший лечебный эффект, чем назначение готовых препаратов. Поэтому лечение непосредственно укусами применяются и в настоящее время.
Врач-диетолог (от греч. diaita – образ жизни) назначает пациенту определенный режим приема соответствующих пищевых продуктов, то есть является специалистом по лечебному питанию.
Примечание
Истоки современной диетологии находятся в далеком прошлом, когда было замечено, что одним из самых надежных лечебных средств является правильно приготовленная пища, съеденная в подходящее время и в нужном количестве. Например, соответствующие диетические рекомендации имеются в классическом трактате тибетской медицины «Чжуд-ши» (VIII–IX вв.). По мнению тибетских врачевателей, причиной многих заболеваний является нарушение процессов переваривания и всасывания пищи, а потому их можно лечить посредством правильно подобранной диеты, не прибегая порой к каким-либо специальным лекарствам.
Рекомендации на этот счет давали и многие светила древней медицины – Гиппократ, Авиценна и другие. Например, известный врач Арнольдо да Вилланова (1250–1313) – автор знаменитого «Салернского кодекса здоровья», настоятельно советовал:
Всем… соблюдать им привычную в жизни диету.
В случае крайнем диету лишь
только менять допустимо…
Высший закон медицины – диету блюсти неуклонно:
Будет леченье плохим,
коль забудешь, леча, о диете.
Сколько, когда, почему, где,
как часто и что применимо —
Все это должен предписывать врач, назначая диету.
Первые же врачи-диетологи, которые давали свои рекомендации для лечения и профилактики различных заболеваний посредством правильно подобранного питания, появились в Древнем Китае в период правления династии Чжоу (II век до н. э.).
Научные принципы лечебного питания были сформулированы только во второй половине XIX столетия и в значительной степени советы по питанию были разработаны на основе трудов выдающихся русских ученых И. П. Павлова и Н. М. Сеченова. И сейчас специальное диетическое питание широко используется в целях лечения различных заболеваний и предупреждения их обострения, причем как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях.
Физиотерапевт (от греч. physis – природа + греч. therapeia – лечение) использует для лечения больных различные факторы, получаемые с помощью специальных аппаратов и устройств, а фитотерапевт (от греч. phyton – растение) лечит больных лекарственными препаратами, приготовленными из растительного сырья.
Гомеопат (от греч. homoios – подобный + греч. pathos — болезнь, то есть буквально означает «подобное лечит подобным») лечит минимальными дозами тех веществ, которые в больших количествах вызывают болезнь.
Примечание
Основоположник гомеопатии – выдающийся врач и провизор Кристиан Фридрих Самуэль Ганеман (1755–1843) приступил к врачеванию только в 1790 году, спустя 11 лет после получения медицинского образования, поскольку не хотел лечить своих пациентов традиционными для того времени методами так называемой драстической терапии (от греч. drastikos – «резкий», «сильный»). Скудные знания врачей конца XVIII столетия о причинах возникновения болезней, ходе и механизмах их развития рождали и скудные, хотя по-своему логичные приемы лечения. Подозревая, к примеру, «гнилокровие», врач считал необходимым «отворить» испорченную кровь, доводя больного массивными и частыми кровопусканиями до обмороков, а при «несварении в желудке» рвотные и слабительные средства давали в таких дозах, что они вызывали обезвоживание организма.
Наблюдая явный вред, приносимый больным приемами драстической терапии, Ганеман, начиная карьеру врача, решительно отказывается от общепринятых методов лечения. В ходе осмысления позитивных результатов, на основе несложных экспериментов на себе и весьма поверхностных аналогий, Ганеман утверждает целесообразность лечения «по принципу подобия» и называет свой метод «гомеопатией».
Для поиска и проверки наличия у лекарства способности вызывать симптомы, сходные с симптомами конкретного заболевания, он предлагает испытывать лекарства на здоровых людях. В результате в 1799 году Ганеман начинает лечить пациентов малыми дозами лекарств, разбавляя их.
В 1810 году выходит его основной труд «Руководство по рациональному врачеванию», и гомеопатия оформляется окончательно. Всего же в более чем сотне научных трудов Ганеман описал симптомы разных болезней и соответствующие их лечению гомеопатические средства. Эти перечни до сих пор служат основой для гомеопатического лечения.
Название ряда врачебных специальностей определяется конкретными заболеваниями, которые лечит врач.
Так, наркоманию, алкоголизм и болезненное влечение к другим токсическим веществам лечит врач-нарколог (от греч. narke – сон, оцепенение + греч. mania – влечение), а венерические болезни (от имени богини любви Венеры), то есть болезни, передающиеся половым путем, – врач-венеролог.
Примечание
Венерические болезни получили свое наименование в 1527 году, когда французский врач Жак де Батенкур назвал эти старые недуги человечества по имени древнеримской богини любви Венеры. И хотя в настоящее время эта группа инфекций имеет более прозаичное название – «заболевания, передающиеся половым путем» (ЗППП), более распространен термин «венерические болезни». С одной стороны, по привычке, а с другой, потому что данное наименование принято на международном уровне и узаконено международной классификацией болезней ВОЗ.
Нарушения половых отношений и связанные с этим психофизические переживания лечит сексопатолог (от лат. sexus – пол + греч. pathos – страдание), а врач-токсиколог (от греч. toksicon – яд) устраняет последствия отравлений различными ядовитыми веществами.
Примечание
Первые сведения о ядах и противоядиях встречаются еще в древнеиндийских трактатах, в частности «Аюрведе», относящейся к 900 году до н. э. Гиппократ, основоположник практической медицины, обосновал принципиальные основы лечения отравлений, обстоятельные сведения о ядах и отравлениях содержатся и в более поздних древнегреческих источниках: сочинениях Аристотеля, Теофраста, Никандра из Цолофона. Наибольшее значение для дальнейшего развития клинической токсикологии получили труды Клавдия Галена (131–201), Авиценны (980–1037) и других врачей, проверяющих эффективность используемых в те времена противоядий. Наиболее выдающимся исследователем в этой области был Парацельс (1493–1541), заложивший основы современной токсикологии и доказавший, что яд есть химическое вещество определенной структуры, от которой зависит его токсичность, а от лекарства он отличается только дозой.
Первым, кто дал определение токсикологии как самостоятельной медицинской науки о токсических свойствах химических веществ, отравлениях и их лечении, был профессор судебной медицины и декан медицинского факультета Парижского университета Матье-Жозеф-Бонавентюр Орфила (1787–1853), каталонец по происхождению, большую часть жизни проживший во Франции. Его книга «Трактат о ядах, или Общая токсикология», вышедшая в 1813 году, была переведена на многие европейские языки и стала первым произведением международного значения, охватившим все, что было известно в ту пору о ядах.
В нашей стране большой вклад в создание научной токсикологии внес Г. И. Блосфельд (1798–1894), который, занимая кафедру судебной медицины Казанского университета, впервые ввел преподавание токсикологии как самостоятельной дисциплины и написал первое оригинальное руководство по судебной токсикологии.
К этой же группе можно отнести и врачей-фтизиатров, занимающихся лечением туберкулеза. Название этой врачебной специализации образовано от устаревшего названия болезни – фтиза (phthisis), что в переводе с греческого означает «разрушение», и от греч. iatreia – лечение.
Лечением аллергии (от греч. allos – другой + греч. ergon – действие), то есть заболеваний, характеризующихся патологической чувствительностью организма в отношении тех или иных веществ (аллергенов), занимается аллерголог, а лечением доброкачественных и злокачественных опухолей занимается онколог (от греч. onkos – масса, вздутость, опухоль).
Примечание
Многочисленные находки археологов, а также дошедшие до наших дней письменные документы древности и средневековья подтверждают существование опухолей даже у наших далеких предков.
Лечению опухолей уделял большое внимание еще великий Гиппократ (460–377 гг. до н. э.) и многие другие выдающиеся врачи и ученые античности. В средние века людям, страдавшим злокачественными опухолями, оказывали помощь в лечебницах, существовавших при монастырях. Во многих государствах Западной Европы такие лечебницы были еще в XI веке. Основным методом лечения подобных недугов в те времена являлось вырезание локальной опухоли и прижигание дна раны раскаленным железом.
В начале XVII века применение микроскопии для изучения тканей, радикальные попытки лечения опухолей хирургическим путем, официальное разрешение и даже повеление в ряде случаев анатомировать тела умерших людей и выяснять причину смерти заложили основы проведения научной работы по изучению злокачественных опухолей человека.
С 20-х годов XIX столетия в России публикуются первые научные работы по изучению злокачественных новообразований. Многие известные русские врачи того времени активно занимались изучением подобных заболеваний: И. В. Буяльский (1789–1866), Ф. И. Иноземцев (1802–1869), А. М. Филомафитский (1807–1849), Н. И. Пирогов (1810 –1881), А. И. Полунин (1820–1888) и др.
Большое значение для последующего развития онкологии имела предложенная немецким ученым Теодором Шваном (1810–1882) клеточная теория и первая классификация тканей с позиций учения о клетке. А в 1855 году немецкий патолог Рудольф Вирхов (1821–1902) выдвинул стройную концепцию целлюлярной (клеточной) патологии.
В результате к середине XIX века на основании накопленных фактов было сформулировано и сделано научное обобщение в области теории возникновения и развития новообразований у человека.
Зарождение же онкологии как науки относится к 70-м годам XIX века и связано с именем основателя петербургской школы патологоанатомов профессора М. М. Руднева (1837–1878), опубликовавшего в 1870 году свой научный труд «Общая гистология раковых новообразований».
Однако до конца XIX века в России не было организованной планомерной государственной противораковой службы. Попытки борьбы со злокачественными опухолями сводились лишь к существованию больных на частные пожертвования. Так, в 1888 году в Тамбове открыли приют для неизлечимых больных, в том числе злокачественными новообразованиями. В 1903 году по инициативе профессора Л. Л. Левшина (1842–1911) опять же на частные пожертвования при Московском университете был основан Институт для лечения больных, страдающих опухолями. Однако коечный фонд был весьма скромен – всего 60 коек, а научная работа сотрудников целиком зависела от средств, предоставляемых благотворителями.
Но уже в начале ХХ века стало ясно, что борьбу с онкологическими заболеваниями необходимо проводить планомерно и организованно государством и обществом, а не отдельными благотворителями. В результате в 1908 году в Петербурге группа врачей организовала Общество по борьбе со злокачественными новообразованиями.
С 1909 года Общество стало именоваться Всероссийским обществом борьбы с раковыми заболеваниями. В этом же году было опубликовано первое отечественное руководство по онкологии – книга Н. И. Петрова «Общее учение об опухолях».
К 1914 году в России уже работал онкологический институт, две экспериментальные лаборатории в Новоекатерининской больнице, функционировали Общества по борьбе со злокачественными новообразованиями в Москве, Киеве, а также Прибалтийское и Всероссийское (с центром в Петербурге). Так в 1914 году был заложен прочный фундамент новой медицинской науки и специальности – онкологии.
Есть также врачи, которые занимаются лечением пациентов только определенного возраста. Так, к врачу-геронтологу (от греч. gerontos – старик) обращаются больные пожилого и старческого возраста, а пациентами врача-педиатра (от греч. paidos – ребенок + греч. iatreia – лечение) являются дети.
Имеются среди медицинских специалистов и те, кто лечит больных только определенного пола. Так, заболевания, свойственные мужскому организму, лечит врач-андролог (от греч. andros – мужчина), а лечением чисто женских болезней занимается гинеколог (от греч. gynaikos – женщина).
Особо следует сказать о такой медицинской специальности как терапевт, название которой образовано от греч. therapeutes, что в переводе означает «заботливый», «лечащий больных». В настоящее время врач-терапевт занимается лечением, главным образом с помощью консервативных методов, внутренних болезней: органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, почек, крови, эндокринных желез и обмена веществ.
