Джонатан Райсмен
Неизведанное тело. Удивительные истории о том, как работает наш организм
Научный редактор Ольга Сергеева
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Сopyright © 2021 by Jonathan Reisman, M.D
Published by arrangement with Folio Literary Management, LLC.
© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2022
* * *
Посвящается Кайе и Сиерре.
Путешествуйте, делайте открытия и не уставайте восхищаться тем, что встречаете на своем пути
Введение
Я заглянул в недра человеческого тела в первый день учебы в медицинском институте: у нас было занятие в анатомической лаборатории, на котором мне предстояло препарировать труп. В тот день мы с моими однокурсниками добрались только до мышц, но уже тогда нам открылась удивительная механика движений рук и позвоночника. Тот опыт был сродни взгляду из-за кулис на саму жизнь, и еще до окончания урока я решил, что пожертвую свое тело после смерти медицинскому образовательному учреждению для подобного препарирования.
В течение следующих месяцев мы все тщательнее изучали тело и исследовали внутренние органы один за другим – каждый скрытый механизм, ежедневно работающий на протяжении всей нашей жизни и поддерживающий наше здоровье. Печень, желудок, кишечник, легкие, сердце, почки – все органы казались уникальными обитателями исследуемого мной нового мира и выполняли особую роль в сохранении жизни. Человеческое тело представлялось мне сценой, а внутренние органы – главными действующими лицами.
Форма нашего тела сложна: луковицеобразная голова, четыре смутно напоминающих цилиндры конечности и выступающие головки костей очень далеки от простой геометрии. Однако фактически тело можно разделить всего лишь на две части: внутреннюю и внешнюю. Внешняя начинается на поверхности кожи и ежедневно контактирует с воздухом, природой и другими людьми, позволяет нам воспринимать образы извне и участвовать в разговорах. Большинство людей сосредоточены только на внешнем мире, но обучение медицине предполагает обязательный фокус на внутренней жизнедеятельности организма – той, которую многие игнорируют до той самой минуты, пока какой-нибудь симптом не привлечет внимание и не внушит страх перед жутким и таинственным глубинным процессом. Несмотря на то что мы видим внутренние органы только в операционных или после серьезных травм, они составляют биологическую основу человеческого тела.
Я подробно запоминал структуру и функции каждой части тела, работал с анатомическими моделями, законсервированными образцами и изучал клеточное строение под микроскопом. Я постигал функции каждого органа в здоровом и больном состоянии, а затем подробно воспроизводил полученные знания на сложном экзамене, перед тем как перейти к следующему. В процессе учебы я все ближе знакомился с внутренними органами, и каждый из них заинтриговывал меня.
Я никогда не хотел быть врачом. Прежде чем я стал исследователем человеческого тела, моей страстью было изучение природы. Как ни странно, мой интерес к ней зародился во время освоения курса математики в колледже в центре Манхэттена. Думаю, именно угнетающие каменные джунгли и абстрактное, неестественное совершенство математики побудили меня записаться на экскурсию по диким съедобным растениям в Центральном парке. Это был теплый летний день, мы гуляли по парку, вдали виднелись высокие здания. Мы нашли острый, жгучий кресс-салат и собрали горсть вкусной дикой малины. Меня привлекла идея получения продуктов питания непосредственно из природы, а знания о том, как определять некоторые виды растений, открыли передо мной новый мир.
После той экскурсии я начал учиться идентифицировать виды растений, животных и грибов (особенно съедобных), которые можно было увидеть в лесу. Я был очарован идеей жить за счет земли, получая от нее не только пищу, но и материалы для основных ремесел. Я читал книги о том, как плести корзины из ивовых веток, делать одежду из шкур животных, и вскоре моя комната в общежитии была завалена опилками и незавершенными поделками. Я жаждал путешествовать по разным странам и узнавать, как люди в каждой культуре взаимодействуют со своей уникальной природной средой.
После выпуска из колледжа у меня появилась такая возможность: я на длительный срок отправился в Россию, и с этого момента моя страсть к путешествиям не угасала. Познакомившись с разными культурами, с их разными взглядами на мир, я расширил свое представление о природе и биологических видах. Несколько лет я кочевал и жил на случайные заработки в летних лагерях и на научные гранты на изучение коренных народов Дальнего Востока России. Я не знал, чего хочу от жизни: подумывал стать ремесленником, или получить степень в области экологии, или поселиться в дикой местности.
В итоге я решил, что профессия врача наилучшим образом объединит три мои страсти: анализ и решение проблем, ручной труд и дальнейшее изучение мира – и при этом позволит оказывать медицинскую помощь людям, которых я встречу в самых отдаленных уголках планеты. Когда я начал учиться в медицинском институте и мой скальпель коснулся тела для препарирования, я обнаружил, что исследование тела очень похоже на исследование природы: изучение внутренних органов напоминало мне изучение биологических видов. Каждый орган был уникальным созданием с присущим ему поведением и внешним видом и находился в своем уголке тела – в своей естественной среде обитания.
Начав учиться в Медицинской школе Роберта Вуда Джонсона в Нью-Джерси, я с удивлением обнаружил, что навыки, которые я использовал в наблюдениях за природой, оказались отличным фундаментом для получения профессии врача. Однажды я бродил по небольшой роще за университетской парковкой и наткнулся на скопление грибов. Любопытство повело меня сквозь заросли ядовитого плюща и других сорняков: я хотел узнать, что там дальше.
Сначала грибы показались мне лишь кучей мусора, которую принес ветер. Но, подойдя ближе, я понял, что смотрел на скопление кремовых, светло-оранжевых грибов, которые слегка возвышались над влажной затененной почвой. Мои навыки распознавания грибов пока еще оставляли желать лучшего, и я гадал, относятся ли эти грибы к лекарственным, галлюциногенным или ядовитым видам, которые, как нам рассказывали на уроках токсикологии, могут вызвать молниеносную печеночную недостаточность. А может быть, они были съедобны? На следующий день я купил справочник, чтобы научиться их идентифицировать, и начал погружаться в мир съедобных грибов параллельно с медицинским образованием.
Я наполнял свою голову знаниями. После изучения человеческого тела в анатомической лаборатории я чаще всего менял скальпель на корзину и уходил в рощу за парковкой или бродил по другим многообещающим территориям в поисках грибов, а мое внимание было приковано к каждой кучке опилок и залитому водой газону. Я восхищался блестящей интуицией и энциклопедическими знаниями опытных грибников так же, как восхищался старшими врачами: и те и другие проявляли хладнокровную уверенность, принимая судьбоносные решения о том, какие грибы съедобны, а какие ядовиты или какие пациенты нуждаются в срочном лечении, а каких уже можно выписать из больницы. Я задавался вопросом, смогу ли я когда-нибудь так легко принимать подобные решения и перевесит ли уверенность мою тревогу.
По мере накопления опыта в определении грибов и заболеваний я понял, что каждый медицинский случай, как и каждый гриб, представляет собой диагностическую загадку. Само слово «диагноз» означает «знать помимо» или «различать», что актуально как для врача, так и для грибника. Где бы я ни столкнулся с диагностической задачей – в поле или в стерильной клинике, – мой мозг искал ее решение совершенно одинаково, ориентируясь на тонкие подсказки, чтобы различить схожие на первый взгляд вещи. Хорошие навыки наблюдения крайне важны, чтобы заметить едва уловимые различия в форме и цвете и правильно определить вид гриба или чтобы уловить в лесу фруктовый запах, который говорит о том, что где-то рядом можно найти черные степные вешенки, аромат которых слышишь раньше, чем видишь их. В институте я понял, что в медицине наблюдательность не менее важна. Например, при осмотре ребенка с высокой температурой его расширяющиеся при каждом вдохе ноздри указывают на то, что диагноз, скорее всего, связан с инфекцией глубоко в легких, а не с обычной ОРВИ.
Однако в обеих областях недостаточно лишь навыка наблюдения. Чтобы досконально изучить тело и природу, необходимо углубиться в экологию. В мире природы экология – это наука о том, как отдельные виды взаимодействуют друг с другом, с почвой и климатом. Опытный собиратель знает, какие грибы нужно искать, исходя из региона, погоды, сезона, недавних осадков, пород деревьев над головой и лесной подстилки под ногами. Точно так же врач понимает, что заболевания связаны с сезонностью и географической зоной: медики ожидают, что столкнутся, например, с болезнью Лайма в отдельных регионах летом и с гриппом и отравлением угарным газом зимой. Как и в собирательстве, им помогает знание того, что нужно искать. Я понял, что в распознавании грибов и заболеваний используется одно и то же сочетание глубоких познаний и острой наблюдательности, и проникся уважением к навыкам старших врачей, которые, подобно старейшинам в обществе собирателей, хранят знания, которых не найти в учебниках.
Как только я вышел за пределы учебной аудитории и начал работать с реальными пациентами в больнице на третьем курсе института, я стал лучше понимать, как разные элементы нашего тела функционируют вместе, поддерживая в нас жизнь и делая нас теми, кем мы являемся. Во время хирургической практики мне снова удалось заглянуть внутрь человеческого тела – на этот раз живого. Молодому человеку, попавшему в автокатастрофу, нужно было срочно удалить разорванную селезенку, и я торопливо мыл руки, готовясь к операции. Стоя у операционного стола в стерильном халате, шапочке, перчатках и маске, закрывавшей все, кроме моих бегающих глаз, я наблюдал, как хирург вскрывает живот пациента так же, как я делал это в морге.
Только в этот раз рана кровоточила. Поток алой крови говорил о том, что сердце пациента бьется, легкие дышат, а артериальное давление в норме. Помогая вскрывать брюшную полость, я чувствовал под перчатками тепло живой плоти, что свидетельствовало о секреции гормонов щитовидной железы и надпочечников пациента. А его кишечник извивался, как земляные черви, как будто мы с хирургом разрезали травянистую поверхность земли и отодвинули дерн, обнажив под ним почву, кишащую живыми существами. Двигающийся кишечник свидетельствовал о достаточном питании, балансе электролитов и правильной работе почек и печени.
Работа с пациентами, возможность увидеть подвижные внутренние органы и прикоснуться к ним позволили узнать то, что было недоступно при препарировании мертвых тел, статичных тканей, застывших во времени и в формальдегиде: все наши органы неразрывно связаны между собой и образуют взаимозависимую сеть. Тело на патологоанатомическом столе нисколько не отражает совокупную работу органов при жизни, так же как чучела животных или засушенные листья растений мало что говорят о сложном взаимодействии между видами в общей среде обитания. У пациентов каждое наблюдение непременно указывало на гармоничную совместную работу органов, отдаленных друг от друга. В итоге органы, которые я изучал один за другим, сложились в организм.
Подобно тому как каждый биологический вид в экосистеме идеально приспособлен к своей экологической нише, каждая составляющая человеческого тела играет определенную роль в поддержании баланса организма, известного как гомеостаз. Кроме того, экология тела – это масштабная картина, которую можно увидеть, только отступив на шаг назад, чтобы вместо разрозненных частей охватить взглядом всю взаимосвязь целиком. В процессе обучения я понял, что профессия врача, особенно врача общей практики, подразумевает не только глубокие знания о каждой отдельной части тела, но и умение видеть весь организм целиком, как внутри, так и снаружи.
Эта книга – история о путешествии. Мой путь познания чудес и недугов человеческого тела начался с «препарирования» самого себя, то есть с косвенного изучения моего собственного тела, а также с тела каждого, кого я когда-либо встречал или лечил. Он продолжился в медицинском институте и ординатуре во время учебы по специальности «терапия и педиатрия», которую я прошел в массачусетской больнице общего профиля.
И каждый мой пациент позволял мне все лучше понимать тонкую механику человеческого организма.
После ординатуры я начал работать терапевтом и вести частную практику – это был нестандартный карьерный виток. Вместо того чтобы устроиться в престижную академическую больницу[1] или выбрать более узкую специальность, я искал отдаленные и уникальные с точки зрения культуры регионы, где я мог бы практиковать, – от клиники в высокогорном Непале до отделения неотложной помощи в арктической Аляске. Благодаря практике в самых разных регионах я приобрел новые культурные взгляды на человеческое тело, которые углубили мое собственное понимание и расширили мои медицинские знания.
В этой книге я описываю не только разные части тела, но и то, как они складываются в единое целое. В каждой главе вы найдете истории врача о том или ином органе нашего организма и заметки исследователя и путешественника, изучающего новую, незнакомую страну с ее достопримечательностями и необычными традициями местных жителей. Медицинский институт научил меня тому, что человеческое тело можно разделить на отдельные части, тогда как жизнь показала, что тело – это нечто большее, чем просто их сумма.
Невидимые миры внутри нас заслуживают не меньшего внимания и восхищения, чем окружающий мир. В конце концов, истинная история тела – это также и история жизни, которую мы в нем проживаем.
1. Горло
Когда я только начал изучать анатомию человека в медицинском институте, строение одной части тела казалось мне особенно глупым. Я говорю о горле. Через него мы проглатываем пищу и вдыхаем воздух, которые, поступая в организм через одно и то же отверстие (рот), далее проходят по разным путям – по пищеводу и трахее. В горле отверстие пищевода, куда поступает проглоченная пища, находится прямо за отверстием трахеи. Они как две соломинки, открытые концы которых прилегают друг к другу, а разделяют их лишь несколько миллиметров ткани. В моем учебнике по медицине были подробные картинки глотки – важного участка, где при каждом акте глотания пища и жидкость проходят прямо над входом в трахею, едва не попадая в нее. Малейшая ошибка может привести к удушью, асфиксии и смерти.
Столь опасное строение глотки резко контрастировало с идеальным устройством других частей тела, о которых я узнавал. Например, человеческая кисть и предплечье представляют собой удивительную архитектонику из костей, мышц и сухожилий и обладают потрясающей способностью как держать рабочие инструменты, так и играть джаз на фортепиано. С таким же изяществом сердце и легкие, работая в унисон, доставляют кислород во все отдаленные участки тела. Все анатомические механизмы казались мне точно продуманными для поддержания жизни и выживания. Все, но не горло. Когда мой профессор анатомии шутил по поводу «дурацкого» строения человеческой глотки, я смеялся вместе с сокурсниками.
Но годами позже, будучи госпиталистом (врачом, работающим исключительно с госпитализированными пациентами), я так часто был вынужден бороться с последствиями несовершенной конструкции горла, что мне было уже не до смеха. Я нередко сталкивался с аспирацией (медицинский термин, означающий попадание пищи в дыхательные пути) у пожилых и немощных пациентов. Можно поперхнуться крупными кусками еды, которые резко перекрывают поток воздуха в трахее, однако в большинстве случаев пациенты вдыхали лишь небольшое количество пищи, жидкости или слюны. В этом случае вместо внезапного удушья возникал медленный последовательный процесс, растягивающийся на несколько недель или месяцев, который часто не замечали ни сиделки, ни сами пациенты. Из-за невозможности разделения в горле пищи и воздуха у таких пациентов развивались проблемы с дыханием, и они часто оказывались под моим наблюдением, что только усугубляло мое недоумение по поводу сложного анатомического строения глотки. Но одна пожилая пациентка по имени Сюзанна навсегда изменила мое мнение.
Сюзанне было 82 года, она жила в пригороде Бостона. Всю свою жизнь она проработала швеей и ушла на пенсию лишь в самом конце восьмого десятка, когда здоровье начало ее подводить. Она хотела сохранить самостоятельность и отказалась переехать в дом престарелых, куда предлагала ее перевезти дочь Дебра. Состояние здоровья Сюзанны ухудшалось, она несколько раз падала, но, к счастью, каждый раз обходилось без переломов. Дебра нанимала приходящих сиделок для матери, но вскоре у Сюзанны стало развиваться старческое слабоумие, лишившее ее множества воспоминаний и способности формулировать мысли. Когда уход на дому стал слишком сложным и дорогим, оставался лишь один выход – дом престарелых.
Я познакомился с Сюзанной спустя месяц после этого, когда она поступила в больницу с легкой формой пневмонии. Она поправилась через несколько дней антибиотикотерапии, и я ее выписал.
Однако через несколько недель ее вновь госпитализировали с более тяжелым приступом пневмонии. Я зашел в отделение неотложной помощи, пока она ждала койку в палате: Сюзанна лежала на носилках и слабо пыталась высвободить запястья из фиксаторов, которые не позволяли ей снять кислородную маску. У нее были та же старческая гримаса и седые растрепанные волосы, но она выглядела более худой и истощенной, чем при первой госпитализации. Ее ребра выдавались вперед и вздымались при каждом напряженном вдохе.
«Это снова доктор Райсмен. Соскучились по мне?» – пошутил я. Она пробормотала что-то невнятное, что я едва ли мог расслышать из-за ее свистящего дыхания и хрипа от мокроты в горле. В ней было меньше жизни, чем на момент выписки: пневмония снова ослабила ее хрупкий разум, уже подорванный болезнью Альцгеймера, и ее замешательство и дезориентация усугубились. Я прослушал ее легкие стетоскопом и услышал нечто похожее на звук пузырьков, лопающихся во время приготовления густой каши.
Как и у многих других моих пациентов с аспирацией, у Сюзанны все началось с кашля во время еды. До этого у нее наблюдались ухудшение умственных способностей и прогрессирующее развитие деменции, но с началом кашля ее масса тела стала снижаться, а ухудшение физического и ментального здоровья ускорилось. Во время предыдущей госпитализации тремя неделями ранее я обнаружил у нее аспирацию во время еды – это и было причиной ее кашля.
Корень проблемы Сюзанны лежал в механике глотания. Несмотря на то что мы совершаем глотательный акт сотни раз в день, это не такое уж простое действие. Для безопасного прохождения пищи и жидкости в обход дыхательных путей требуется сложный нервно-мышечный ансамбль сокращений и изгибов языка, нёба, глотки и челюсти. Когда мы глотаем, пища приближается к трахее, и, когда кажется, что удушье неминуемо, несколько мышц скоординированно включаются в работу и поднимают гортань, сопряженную с верхним концом трахеи. Внешне это своевременное движение выглядит как резкий подъем кадыка, при этом открытое отверстие дыхательных путей подтягивается под корень языка и перекрывается надгортанником – прочным лоскутом ткани, который полностью закрывает гортань, как крышка люка. В это время пища и жидкость благополучно обходят дыхательные пути и попадают в пищевод. После того как опасность миновала, гортань снова опускается в исходное положение посередине шеи. В глотании одновременно задействованы пять различных черепных нервов и более двадцати разных мышц. Такой сложный механизм – попытка организма скомпенсировать опасное анатомическое строение горла. Однако это решение серьезной проблемы неуклюжее и чересчур замысловатое, а потому потенциально ненадежное, особенно когда мы разговариваем во время еды, одновременно раскрывая и пищевод, и дыхательные пути. Неудивительно, что так много людей ежегодно умирают от удушья при аспирации.
Вдобавок ко всему этому на задней стенке глотки, прямо над отверстием дыхательных путей, присутствует штамм бактерий, вызывающий самую распространенную в мире пневмонию. Эти бактерии находятся там большую часть нашей жизни и всегда готовы проскользнуть в легкие, когда защита дыхательных путей ослабнет. Для здоровых людей эта ситуация не представляет серьезной опасности, поскольку их организм с легкостью удерживает возбудителей инфекции на месте. Однако организм Сюзанны был уязвим из-за деменции: прогрессирующая болезнь ослабила мышцы горла, а из-за неврологического расстройства нарушилась координация глотания. Даже рвотный рефлекс – автоматический выброс наружу через глотку всего, в том числе и того, что направлялось в трахею, – был слабым и непродуктивным.
Сюзанна оказалась в больнице во второй раз, потому что при аспирации бактерии снова переместились из горла в легкие, где размножались и процветали, вызвав новый эпизод аспирационной пневмонии. Это очень распространенная ситуация у пациентов с Альцгеймером, а также с другими нейродегенеративными заболеваниями, такими как инсульт и болезнь Паркинсона. Аналогичные случаи развития инфекции я встречал при аспирации во время эпилептического припадка или алкогольного и наркотического ступора.
Я осматривал Сюзанну каждый день во время утреннего обхода, когда проверял состояние всех своих госпитализированных пациентов. Я слушал ее легкие, прикладывая стетоскоп к тонкой веснушчатой коже на спине, и отслеживал ее психическое состояние. Была велика вероятность очередной аспирации, которая могла привести еще к одному эпизоду пневмонии или необходимости экстренной установки эндотрахеальной трубки. Или же быстрому удушью и смертельному исходу. Из-за этой опасной особенности человеческой анатомии риск ухудшения состояния пациентов становился максимальным именно тогда, когда ситуация была наиболее напряженной.
Это казалось несправедливым и довольно неразумным.
В течение следующих трех дней дыхание Сюзанны улучшилось на фоне применения антибиотиков, и можно было прекратить дополнительную подачу кислорода. Каждое утро я отмечал постепенное уменьшение дыхательных шумов, а ее психическое состояние вернулось к исходному уровню: она все еще казалась растерянной и не шла на контакт, но стала немного бодрее и живее. Я работал с консультантами из службы патологий речи и языка, чтобы снизить риск аспирации: мы не давали Сюзанне водянистых жидкостей, таких как вода и сок, которые могут беспрепятственно обойти защитный надгортанник, а вместо них выбирали более густые консистенции, которые легче проходили через ее плохо функционирующее горло напрямую в пищевод.
Однажды после обхода я беседовал с Деброй у постели ее матери, когда санитарка медленно кормила Сюзанну с ложечки обедом из овсянки. Я объяснял ей, как и семьям многих подобных пациентов, что риск аспирации никогда нельзя исключить полностью. Мы могли бы чрескожно установить Сюзанне перманентную гастростомическую трубку напрямую в желудок, чтобы кормить ее энтерально, минуя горло, однако, даже когда пища поступает в желудок через трубку, она все равно может забрасываться в пищевод и попадать в легкие, вызывая удушье или пневмонию[2].
Дебра утверждала, что ее мать не хотела быть зависимой от трубок, это также было четко указано в ее завещании, которое Сюзанна написала, когда была еще в здравом уме. Видя, как качество жизни матери снижается одновременно с умственными способности, Дебра полностью поддерживала ее желание ограничить инвазивные медицинские вмешательства.
«Она была самым сильным человеком, которого я знала, – голос Дебры срывался из-за воспоминаний о человеке, которого уже давно для нее не существовало. – Она всегда прямо говорила, чего хочет».
Пока мы с Деброй разговаривали, санитарка делала паузы после каждой ложки, чтобы Сюзанна могла проглотить пищу. Пожилая женщина постоянно задерживала пищу во рту, что увеличивало опасность аспирации. По мере снижения температуры у нее улучшался аппетит, но она все еще иногда кашляла во время еды, что свидетельствовало о сохраняющемся риске.
Кашель – один из важнейших механизмов защиты от осложнений аспирации, который позволяет очистить организм от всего ненужного. Его значение для легких аналогично функции чихания для очистки носа или рвоты для очистки желудочно-кишечного тракта. Кашель – это хорошо отточенный рефлекс, который присутствует у нас с самого детства, запрограммированная реакция на проникновение любого инородного тела в чувствительные дыхательные и легочные пути.
У каждого человека периодически возникает аспирация, и кашель – это попытка организма с ней справиться. У здоровых людей этот рефлекс срабатывает достаточно эффективно: когда пища или жидкость попадают не в то отверстие, кашель удаляет из дыхательных путей все, что туда попало, и устраняет риск развития пневмонии. Кроме того, все остатки аспирированных веществ в дыхательных путях медленно поднимаются и выводятся наружу с помощью слизистого секрета. Это так называемый механизм самоочищения легких – еще один пример компенсации организмом особенностей строения горла. Однако для эффективного откашливания нужны силы, которых у Сюзанны уже просто не было. В ее попытках не хватало вибрации и мощности для продвижения слизи. При кашле мышцы грудной клетки и брюшной стенки активно сокращаются, а голосовые связки в гортани смыкаются, блокируя отток воздуха. Это создает давление в грудной клетке. Когда голосовые связки резко размыкаются, создается перепад давления и происходит выброс мокроты. Но у Сюзанны уже не хватало на это сил. Все защитные ресурсы ее организма были истощены.
На четвертый день пребывания Сюзанны в больнице к концу обхода я получил на пейджер сообщение о срочном вызове от медсестры. Когда я зашел в палату, Сюзанна с трудом дышала, напрягая шейные и грудные мышцы, чтобы вдыхать кислород через маску, надетую медсестрой. У нее произошла аспирация во время завтрака – то, чего я так боялся, но не прекращал ожидать. Ее дочь в слезах стояла у койки и гладила мать по худой руке и тонким волосам.
Прикроватный монитор издавал звуковые сигналы и показывал опасно низкий уровень кислорода. Вместе с медсестрой мы привели Сюзанну в положение сидя, и я прослушал ее легкие. Все улучшения предыдущих дней сошли на нет, и ее дыхание снова напоминало булькающую кашу. С помощью пластикового катетера я удалил остатки завтрака из ее горла, чтобы предотвратить дальнейшую аспирацию. Следующим этапом для такой пациентки, как Сюзанна, то есть с низким уровнем кислорода даже при использовании кислородной маски, была бы интубация – введение пластиковой трубки через горло в трахею, чтобы аппарат искусственной вентиляции легких дышал за нее.
Повернувшись к Дебре, я быстро повторил уже предложенный вариант установки эндотрахеальной трубки: мы могли вызвать интубационную бригаду и перевести Сюзанну в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или можно было избежать этих героических мер и обеспечить ей максимально возможный комфорт.
«Мама не хотела бы жить на аппарате ИВЛ», – твердо сказала Дебра. Она четко обозначила свой выбор, и я поручил медсестре ввести пациентке препарат, чтобы снять панику от удушья и обеспечить покой. Медсестра вышла из палаты и вернулась со шприцем, заполненным на несколько миллиметров прозрачной жидкостью. Она сделала Сюзанне внутривенную инъекцию, и через несколько минут страх в глазах пожилой женщины пропал, а учащенное дыхание слегка замедлилось.
Будучи врачом, я умел непрерывно бороться с болезнями и смертью и сражаться с недостатками строения человеческого тела, включая аспирацию. Но в определенный момент приоритеты меняются. Такие решения трудны и всегда принимаются пациентами и их семьями в частном порядке при участии медицинских работников.
Увядание организма протекает неодинаково, и для каждого пациента выбор между согласием на медицинское вмешательство или отказом от него зависит от разных факторов. Болезнь Альцгеймера не позволила Сюзанне сохранить разум и самостоятельно ухаживать за собой, и задолго до этого она решила, что не хотела бы долго жить в таком состоянии. Другие пациенты хотят продлить жизнь любой ценой, особенно если у них сохраняются умственные способности. Например, близкий друг нашей семьи страдал от бокового амиотрофического склероза (БАС) – тяжелого неврологического заболевания, при котором мышцы постепенно и необратимо ослабевают до полного паралича, но без сопутствующего снижения умственных способностей. В отличие от пациентов с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции, он сохранял острый ум, в то время как его тело разрушалось. Когда у него стала постоянно происходить аспирация и он больше не мог есть через рот, он решил поступить иначе, чем Сюзанна, и согласился на установку трубки для питания через желудок.
Вскоре ему стало трудно дышать, потому что он не мог даже физически набрать воздух в легкие, что было признаком крайней слабости. Тогда он сделал выбор в пользу перманентной трахеостомической трубки, которую установили через отверстие в передней стенке горла. Для этого человека подобные вмешательства продлевали жизнь, но не замедляли физическое разрушение. Тем не менее они были для него ценны, поскольку разум, запертый в слабеющем теле, все еще мог наслаждаться присутствием внуков. В последние дни своей жизни он сидел полностью парализованный в инвалидном кресле, но все еще радовался объятиям и поцелуям любящих членов семьи.
Когда я работал госпиталистом, мне ежедневно приходилось участвовать в разговорах о медицинской помощи с учетом целей человека. У многих пожилых пациентов и пациентов с аспирацией, которые уже не могли сказать о своих желаниях относительно агрессивных методов лечения, юридические документы часто противоречили мнению родственника у постели больного или члены семьи не могли прийти к совместному решению. Я не раз видел, как дети пожилых пациентов, с которыми они годами не виделись, оказывались у смертного одра родителя с несбыточными надеждами на его выздоровление. Другие же, которые были рядом с родителями в период их угасания и сопровождали их во время бесчисленных визитов к врачам и госпитализаций, напротив, часто осознавали, что пришло время отпустить их.