Брент Форестер
Деменция: Как жить, если близкий человек болен. Полное руководство по общению, помощи и уходу

Есть ли разница в развитии разных типов деменции

Приведенное выше описание стадий деменции особенно подходит для болезни Альцгеймера, наиболее распространенной формы недуга. Как мы говорили в предыдущей главе, другие типы деменции прогрессируют иначе.

При деменции с тельцами Леви более вероятно появление проблем с моторикой, галлюцинаций и бреда уже на ранней стадии болезни. При сосудистой деменции ухудшения наступают резко, медленного развития ждать не стоит.

По данным одного научного исследования, родственники больных сосудистой деменцией воспринимают уход за своими близкими на ранних стадиях болезни тяжелее, чем при болезни Альцгеймера, а на поздних стадиях ситуация меняется^[15].

Как бы то ни было, уход за больным с любым типом деменции – тяжелая ноша. Независимо от типа заболевания, если вы заранее приготовитесь к тому, что ваш родитель утратит некоторые навыки, то сможете заботиться о нем с умом – и не сойдете с ума сами.

ГЛАВА 5
Облегчает ли лечение симптомы заболевания

Вылечить деменцию невозможно, но существуют методы, благодаря которым можно снять некоторые симптомы хотя бы на время.

В США продается ряд одобренных Администрацией по санитарному надзору за качеством продуктов и медикаментов (FDA) препаратов, замедляющих ухудшение состояния больного. Некоторые лекарства хотя и не предназначены для лечения деменции, но используются для облегчения определенных поведенческих или психологических симптомов. Есть также психотерапевтические методы помощи больным деменцией.

В этой главе мы рассмотрим наиболее эффективные варианты лечения. Конечно, вам следует посоветоваться с лечащим врачом больного, но благодаря этому обзору вы будете лучше понимать, что именно назначает врач, и сможете разговаривать с ним на одном языке.

Лекарства, применяющиеся при деменции

Чаще всего при деменции врачи назначают ингибиторы холинэстеразы. Эти препараты увеличивают количество нейромедиатора ацетилхолина в мозге человека и, таким образом, облегчают взаимодействие нервных клеток друг с другом. (Как правило, у больных деменцией снижено количество ацетилхолина.)

В результате увеличения количества ацетилхолина у страдающих деменцией улучшается память, им становится проще выполнять сложные задания. Также лекарства помогают облегчить поведенческие симптомы, снижают частоту галлюцинаций и ослабляют чувство апатии.

Однако эти лекарства не восстанавливают утраченные клетки мозга, а просто заставляют оставшиеся работать более эффективно. Также лекарства не замедляют прогрессирование заболевания. Другими словами, лекарства на время облегчают симптомы, но так как болезнь по-прежнему уничтожает клетки мозга, они постепенно перестают работать.

Лекарства по-разному действуют на людей. Некоторые отмечают серьезные улучшения состояния, у других же их совсем не наблюдается.

В США FDA одобрила три препарата для применения при деменции (все три используются и в РФ).

Донепезил («Арисепт», в РФ – «Алзепил», «Дементис» и др.) – таблетки для приема один раз в день. Обычно начинают с самой маленькой дозировки, постепенно повышая ее при необходимости. Некоторые принимают лекарство перед сном, но лучше пить его утром вместе с едой, так можно избежать проблем с желудочно-кишечным трактом, ночных кошмаров и бессонницы.

Галантамин («Разадин», в РФ – «Нивалин», «Галантамин-Канон», «Реминил») выпускается в форме таблеток, сиропа и капсул медленного высвобождения. Таблетки и сироп нужно пить два раза в день, капсулу – один раз. Так как лекарство раздражает желудок, его рекомендуют принимать во время еды и пить большое количество воды в течение дня.

Ривастигмин («Экселон») можно принимать внутрь, но этот препарат иногда вызывает тошноту, рвоту и диарею. Препарат также существует в форме пластыря, благодаря которому он попадает напрямую в кровь, что сокращает риск подобных побочных эффектов.

(Еще один препарат, такрин («Когнекс»), был исключен из списка рекомендованных в США из-за повышения риска повреждения печени. В РФ он также не применяется.)

При приеме всех этих препаратов могут возникать незначительные побочные эффекты, например тошнота, головокружение, уменьшение аппетита, судороги мышц, тремор и потеря веса. В редких случаях эти лекарства вызывают замедление сердечного ритма, желудочно-кишечные кровотечения и язвы.

Если один из ингибиторов холинэстеразы не помогает, врачи обычно назначают другой. Однако принимать сразу два препарата не рекомендуется. Так как лекарства работают одинаково, одновременный прием двух препаратов не повышает их эффективность, но усиливает побочные эффекты.

МЕМАНТИН

Еще один препарат – мемантин – действует иначе. Он снижает эффективность нейромедиатора глютамата. Считается, что из-за слишком активного действия глютамата нервные клетки умирают или утрачивают способность коммуницировать.

Аналогично ингибиторам холинэстеразы мемантин улучшает память и повышает способность выполнять сложные задания. Однако, как и в случае с другими лекарствами, эффект препарата неодинаков у разных людей, а кроме того, мемантин не останавливает развитие заболевания и через некоторое время перестает действовать.

Мемантин можно принимать один или два раза в день. Среди наиболее частых побочных эффектов отмечают головокружение, головную боль, запор и помутнение сознания.

Недавно появился еще один препарат, сочетающий мемантил и донепезил, в РФ продается под торговой маркой «Миореол».

Еще один препарат – адуканумаб («Адухельм») – был одобрен FDA в 2021 г. О нем мы поговорим чуть позже.

ПРИ КАКИХ ТИПАХ ДЕМЕНЦИИ ПОМОГАЮТ ЭТИ ПРЕПАРАТЫ

Галантамин и ривастигмин одобрены для применения на ранней и умеренной стадиях болезни Альцгеймера, а донепезил – на ранней, умеренной и поздней стадиях болезни Альцгеймера.

Эффективность ингибиторов холинэстеразы при других типах деменции не подтверждена. «Экселон» одобрен для применения при болезни Паркинсона, сочетающейся с деменцией. Некоторые исследования показывают эффективность применения ингибиторов холинэстеразы при деменции с тельцами Леви^[16].

Целесообразность применения препаратов при сосудистой деменции неочевидна. К тому же многие страдающие сосудистой деменцией принимают лекарства для улучшения работы сердечно-сосудистой системы, а значит, высок риск нежелательного взаимодействия ингибиторов холинэстеразы с ними^[17].

К сожалению, при лобно-височной деменции ингибиторы холинэстеразы бесполезны.

Что касается мемантина, то этот препарат одобрен для применения при умеренной и тяжелой стадиях болезни Альцгеймера. Эффективность для ранней стадии деменции неоднозначна, хотя недавно появилось небольшое исследование, подтверждающее, что применение препарата при УКР может иметь положительные результаты^[18]. Мемантин не одобрен для применения при деменции с тельцами Леви и сосудистой деменции, но эффективность препарата доказана рядом исследований, и многие врачи назначают его^[19]. К настоящему времени проведено не так много исследований эффективности мемантина при лобно-височной деменции, и подтверждений положительных результатов мало^[20].

КАК ДОЛГО НУЖНО ПРИНИМАТЬ ЛЕКАРСТВА

Все эти лекарства очень дорогие; в США курс лечения обходится в сотни долларов в месяц, хотя страховка может покрывать эти расходы.

Не стоит ждать от этих препаратов слишком многого. Даже если лекарство сработает, болезнь все равно будет прогрессировать, поэтому положительный эффект обычно наблюдается лишь в течение несколько месяцев, может быть, года. К тому же даже если препарат окажется эффективен, он не вернет утраченные когнитивные функции. В лучшем случае ухудшение затормозится и не будет заметно в течение какого-то времени.

В общем, на ранней стадии заболевания рекомендуется начать прием препаратов как можно скорее, так как благодаря лекарствам больной деменцией на более долгий срок сохранит когнитивные функции.

Учитывая высокую стоимость лекарств, а также то, что они постепенно перестают действовать, возникает вопрос, до какого этапа стоит их использовать. Многие врачи крайне неохотно перестают выписывать лекарства, пока у пациента сохраняется относительно высокий уровень когнитивной активности, особенно если нельзя достоверно доказать, что препараты перестали работать. Даже если на фоне приема лекарства состояние пациента ухудшается, невозможно сказать, каким было бы это ухудшение без него. Иногда после прекращения приема препарата ухудшение наступает гораздо резче и быстрее.

Так или иначе, из-за высокой стоимости препаратов многим больным они недоступны. Также бывает, что семья продолжает покупать дорогостоящее средство, которое уже давно перестало действовать и не приносит существенной пользы.

Необходимо отметить, что некоторые врачи принципиально отказываются выписывать подобные препараты и не верят в них из-за того, что лекарства не улучшают ситуацию, а также из-за того, что невозможно точно определить, насколько хорошо они помогают пациенту.

«АДУХЕЛЬМ» (НЕ ОДОБРЕН В РФ)

В 2021 г. FDA одобрила весьма спорный новый препарат под названием адуканумаб, торговая марка «Адухельм». По заявлению производителя, компании Biogen, это первое лекарство, способное воздействовать непосредственно на причины болезни Альцгеймера и уменьшать количество амилоидных бляшек в мозге, а не просто смягчать симптомы деменции. «Адухельм» одобрен для применения на умеренной стадии болезни Альцгеймера и при УКP.

Одобрение «Адухельма» вызвало крайне негативную реакцию научного сообщества из-за того, что, по мнению ученых, было представлено недостаточно клинических доказательств замедления когнитивных и функциональных ухудшений, вызванных болезнью Альцгеймера. За принятым решением последовали по меньшей мере два расследования в конгрессе, а действовавший на тот момент глава FDA был вынужден обратиться к генеральному инспектору министерства юстиции США с просьбой проверить процесс одобрения препарата^[21]. Трое из членов экспертной группы администрации подали в отставку после того, как препарат был одобрен вопреки рекомендациям группы.

Американская неврологическая ассоциация выпустила пресс-релиз, в котором подчеркнула, что препарат не должен был получить одобрения из-за недостаточно убедительных доказательств его эффективности, однако призвала провести дальнейшие клинические испытания^[22]. В то же время президент Ассоциации поддержки людей с болезнью Альцгеймера заявил, что «приветствует и по достоинству оценивает историческое событие, которым является одобрение адуканумаба со стороны FDA»^[23].

Помимо сомнений в эффективности препарата успешному выходу на рынок мешает и его высокая цена: по заявлению компании Biogen, годовой курс лечения препаратом стоит $56 000; правда, позже цена была снижена до $28 200. Федеральная программа медицинской помощи престарелым Medicare отказалась покрывать стоимость препарата, кроме случаев его применения в рамках клинических испытаний. Кроме того, перед участием в клинических испытаниях необходимо сделать PET-КТ или пункцию спинного мозга, а эти процедуры не всегда покрываются страховкой.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ

Существуют также другие препараты, разработка которых не была напрямую связана с деменцией, однако они часто применяются для борьбы с поведенческими и психологическими симптомами, вызванными заболеванием.

Противотревожные препараты. Наиболее распространенными противотревожными препаратами являются бензодиазепины, в число которых входят алпразолам («Ксанакс», в РФ «Алзолам», «Золомакс», «Алпразолам органика» и др.), лоразепам («Ативан», «Лорафен»), клоназепам («Клонопин»), диазепам («Валиум») и темазепам («Ресторил» – не используется в РФ). Хотя эти препараты и помогают успокоить больного деменцией на какое-то время, в целом с ними нужно быть осторожными. Обычно их назначают на очень короткий период, если прописывают вообще. Они могут приводить к помрачению сознания (так называемому делирию), а также значительно ухудшить некоторые когнитивные симптомы деменции. Кроме того, они вызывают привыкание и увеличивают риск падения у пожилых^[24].

Антидепрессанты. Самыми популярными лекарствами, облегчающими состояние депрессии, являются ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Благодаря этим препаратам количество нейромедиатора серотонина в мозге увеличивается. В эту группу входят: циталопрам («Селекса», в РФ «Ципрамил», «Цитол»), эсциталопрам («Лексапро», в РФ «Ципралекс», «Селектра», «Элицея» и др.), тразодон («Дезирел», в РФ «Триттико»), сертралин («Золофт»), флуоксетин («Прозак») и пароксетин («Паксил»). Среди других антидепрессантов стоит выделить венлафаксин («Эффексор», в РФ «Велаксин», «Алвента», «Венлаксор»), бупропион («Веллбутрин»)^[25] и миртазапин («Ремерон», «Каликста»).

У страдающих болезнью Альцгеймера препараты группы СИОЗС могут также снимать тревожность и возбуждение.

Снотворные. В число препаратов, улучшающих сон, входят: золпидем («Абмиен»), залеплон («Соната»), эсзопиклон («Лунестра» – нет в РФ). Некоторые препараты прописывают в качестве снотворных, хотя они имеют другие показания, например миртазапин («Ремерон»), нортриптилин («Памелор») и габапентин («Нейронтин»). Темазепам («Ресторил»), один из противотревожных препаратов, также часто назначают в качестве снотворного, как и антидепрессант тразодон, продаваемый под маркой «Олептро» (в РФ «Триттико»).

Да, эти препараты могут помочь, но проблема в том, что применять их нужно длительно^[26]. Это вызывает опасения, особенно в случае с «Памелором», который блокирует ацетилхолин и, как правило, не подходит больным деменцией.

Доказано, что мелатонин, еще одно снотворное, продающееся без рецепта, повышает регулярность сна у больных деменцией. Он также может помочь при вечерних обострениях (состояние, когда больные деменцией по вечерам испытывают возбуждение)^[27].

Антипсихотические препараты. Эти препараты иногда прописывают страдающим деменцией с серьезным бредом и галлюцинациями, крайней стадией возбуждения или проблемным поведением. Галоперидол («Халдол», в РФ «Галоперидол», «Галоперидол-ратиофарм») – это старый антипсихотический препарат, вызывающий серьезные побочные эффекты. Более современная группа препаратов – атипичные антипсихотики – включает в себя оланзапин («Зипрекса»), кветиапин («Сероквель»), клозапин («Клозарил»), арипипразол («Абилифай»), рисперидон («Риспердал») и зипрасидон («Геодон», в РФ «Зелдокс»).

К побочным эффектам галоперидола относятся тремор, проблемы с ходьбой, поздняя дискинезия, двигательные расстройства с непроизвольными движениями. Однако и у атипичных антипсихотических препаратов могут быть серьезные побочные явления, включающие сонливость, проблемы с походкой, головокружение, возникающее при резком подъеме; кроме того, эти лекарства повышают риск развития инсульта и в целом риск летального исхода. По этой причине, если препараты все-таки назначаются, их прием начинают с минимально возможной дозировки, а также максимально ограничивают продолжительность приема. Стоит тщательно оценить необходимость назначения антипсихотических препаратов в тех случаях, когда у человека возникают галлюцинации и бред, но они не мешают ему жить.

Применение антипсихотиков при деменции с тельцами Леви – это серьезная проблема, так как в этом случае риски для общего здоровья еще выше. Многие врачи считают «Сероквель» наименее опасным препаратом для этого типа деменции^[28]. На всякий случай этот препарат назначают даже страдающим болезнью Альцгеймера, если есть подозрение, что у них все-таки может быть деменция с тельцами Леви (так как достоверно определить тип деменции невозможно).

Некоторые ингибиторы холинэстеразы, особенно «Экселон», помогают уменьшить частоту визуальных галлюцинаций у людей с деменцией с тельцами Леви.

КБД, или каннабидиол, – вещество, получаемое из того же растения, что и марихуана, но без наркотического эффекта. В США применение этого вещества разрешено практически во всех штатах^[29]. По результатам ряда исследований установлено, что КБД замедляет ухудшение когнитивных функций у больных деменцией, а также оказывает успокоительный эффект, снижает уровень тревожности, возбуждения, помогает при поведенческих проблемах^[30]. Тем не менее исследования проводились совсем недавно, и на сегодняшний момент ни одно из лекарств, содержащих КБД, не одобрено FDA для применения при деменции. Само вещество вызывает споры в научном сообществе, пока недостаточно данных от производителей о его эффективности и пользе для лечения больных.

То же самое касается и двух синтетических каннабиоидов, одобренных FDA для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией: дронабинола («Маринол») и набилона («Цесамет»). По некоторым данным, эти препараты также снижают возбуждение у страдающих болезнью Альцгеймера (не одобрены в РФ).

Психотерапевтический подход

Многие удивляются, когда врачи предлагают страдающим деменцией сеансы психотерапии, потому что представляют себе подобное лечение исключительно как час в кабинете врача, проведенный за разговорами о проблемах межличностных отношений. Идея «лечения словом» кажется безумной, поскольку пациенты, как правило, испытывают сложности с речью и к тому же вряд ли запомнят, что они обсуждали с врачом.

Цель психотерапии для больных деменцией не в излечении, а в том, чтобы помочь человеку чувствовать себя спокойнее, счастливее, стать более ориентированным на окружающий мир. Чаще всего такие сеансы происходят в учреждениях, занимающихся помощью больным деменцией.

Ниже перечислены наиболее распространенные терапевтические подходы^[31].

Арт- и танцевально-двигательная терапия улучшают когнитивные возможности и настроение. Лучше всего помогает музыка, но и другие виды занятий, например рисование, рукоделие, танец, ароматерапия и общение с животными-терапевтами, тоже приносят пользу.

Терапия воспоминаниями направлена на то, чтобы улучшить когнитивные функции и настроение больных с помощью положительных воспоминаний о прошлом, например о семейных праздниках, свадьбах.

Терапия, ориентированная на реальность, использует знаки и другую информацию для того, чтобы помочь человеку осознать то, что его окружает, и благодаря этому снизить чувство дезориентации и спутанность сознания. Как правило, этот подход работает у пациентов на ранних стадиях деменции^[32].

Валидационная терапия нацелена на сокращение количества случаев проблемного поведения. Терапевт подчеркивает эмоциональную составляющую ситуаций, в которые попадает пациент. От терапии, ориентированной на реальность, этот подход отличается акцентом на чувства, а не на конкретное окружение.

Терапия, направленная на решение проблемы адаптации, помогает снизить проявления депрессии. При этом работа идет с семьей и близкими пациента. Цель такой терапии – перенаправить внимание человека с расстраивающих его ситуаций на то, что помогает взглянуть на реальность более позитивно.

Поведенческий подход помогает бороться с проблемами поведения. Человека периодически вознаграждают за те случаи, в которых он не дал вовлечь себя в негативную ситуацию.

Хотя это, строго говоря, не форма психотерапии, весьма эффективна техника адаптации окружения, основанная на идее о том, что раз больные деменцией больше не могут приспосабливаться к окружающему миру, то мир должен приспосабливаться к ним. Для пациентов создают безопасное, спокойное, комфортное окружение, разрабатывают привычную повседневную рутину с минимальными отклонениями, что помогает снизить дезориентацию.

Работают ли эти подходы? Иногда да. Результаты исследований противоречивы, однако большинство из них показывают, что применение психотерапевтических подходов улучшает качество жизни пациентов.

Особенности лечения УКР

Помимо «Адухельма» (не одобрен в РФ), других лекарств, одобренных для лечения УКР, не существует. Есть данные, подтверждающие эффективность применения мелатонина во второй половине дня для улучшения когнитивных возможностей у страдающих этим типом деменции^[33].

Большинство врачей рекомендуют больным с умеренным когнитивным расстройством вести здоровый образ жизни, чтобы улучшить функционирование мозга и предотвратить развитие более серьезных типов деменции. Это означает регулярную физическую активность, отказ от курения, употребление полезных продуктов (в первую очередь свежих овощей и фруктов, цельнозерновых и нежирных белковых продуктов), участие в социальных мероприятиях и занятиях, стимулирующих мозг. Конечно же, подобные советы можно дать абсолютно любому человеку, желающему сохранить здоровье мозга в процессе старения.