Б. Е. Микиртумов
Аутизм: история вопроса и современный взгляд
Б. Е. Микиртумов, П. Ю. Завитаев
Рецензенты:
Петрова Н. Н. – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии медицинского факультета СПб государственного университета. Коцюбинский А. П. – д. м. н., профессор, руководитель отделения вне-больничной психиатрии СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева.
Глава 1. Введение в клиническую семантику психопатологии
Одним из значительных этапов в изучении психопатологии является выделение нарушений речевого поведения в качестве отдельного предмета специального исследования. В основу методологии положено применение лингвистических и психолингвистических методов таких научных дисциплин, как нейролингвистика (Лyрия А. Р., 1975; Черниговская Т. В., Деглин В. Л, 1984), психолингвистика (Леонтьев А. А., 1971; Горелов И. Н., Седых К. Ф., 1998), патопсихология (Выготский Л. С., 1956; Зейгарник Б. В., 1958; Роговин М. С., 1973; Поляков Ю. Ф., 1974; Рубинштейн С. Я., 1974; Вассерман Л. И., 1990), психосемантика (Петренко В. Ф., 1988) и лингвостатистика (Пашковский В. Э., 1980). Вместе с тем, нельзя не заметить, что преимущественно лингвистический анализ, основанный по большей части на психологических принципах, имеет определенные и достаточно существенные ограничения. Прежде всего, это имеет отношение к исследованию процессов семантогенеза психопатологических феноменов. Выявление их клинического смысла ставит вопрос о значении речевых структур в качестве ведущего субъективного фактора патогенеза нарушений психики.
Положенный в основу настоящего исследования комплексный клинико-семантический подход дает возможность до известной степени преодолеть эти ограничения, так как позволяет совмещать несводимые друг к другу классы клинических и лингвистических понятий при изучении процессов патологического смыслообразования.
Общие закономерности нарушения речевого поведения изучаются в органической связи с анализом клинической структуры и динамики психопатологических феноменов.
Клиническая семантика психопатологии является методологией установления смысла и значения психопатологической лексики, выявления наиболее общих закономерностей, регулирующих употребление слов субъектом патологии.
Клинически выраженную патологию речи рассматривали как наиболее общее проявление динамики психических нарушений, их тяжести и значительной глубины (Bleuler Е., 1911; Kraepelin Е., 1913). Клиническая семиология патологии речи была построена на основе психопатологических критериев, но в определенной части структурный анализ высказываний дополнялся лингвистическим подходом.
В первую очередь были отмечены нарушения фонетической структуры языковой системы, изменения таких характеристик звуковых единиц, как высота основного тона голоса, сила, скорость произнесения (темп) отдельных частей предложения, паузы и тембр, ударение. В частности, были описаны нарушения темпа речи в форме «речевого напора», речи «нараспев», «пискливый голос», повышенная выразительность с отпечатком манерности, импульсивные выкрики, звуковые перестановки и подстановки, «нагромождение звуков», их «смазанность», различия в интонации, подражание чужому голосу.
Нарушения фонетической структуры, как правило, не влияют на восприятие и понимание смысла высказываний, но оставляют общее впечатление «странности» речи. При достаточно выраженной патологии возникают и значительные трудности для понимания содержательной части высказываний.
Наиболее интересные данные лексического анализа были получены при исследовании новых смыслообразований (неологизмов). Одна из первых классификаций неологизмов основывалась на семантическом критерии – понятности новообразований в общем контексте высказываний. К наиболее типичным формам относились слова, состоящие из звукосочетаний, не имеющих смыслового значения. В этом ряду были расположены и новообразования, которые получали определенное значение и, следовательно, понятность в зависимости от контекста высказываний. К ним относили слова, обозначающие новые виды воздействующих на субъекта физических сил или возникающих в результате воздействия физиологических состояний, терминологию, обозначения поведенческих актов, топонимические наименования.
Патологические словообразования выражали наиболее глубокую форму нарушения речи, и вместе с тем, свидетельствовали о значительной тяжести психических расстройств, так как они сочетались и, по-видимому, находились в органической связи с бредом, слуховыми галлюцинациями, психическими автоматизмами, кататонией и паралогическим мышлением.
В структурном плане выделяли словообразования, образованные путем смещения или слияния целых слов или их частей (контаминация), подмены слогов, их перестановки или повторения («тягофон»).
В ряде случаев неологизмы полностью определяли словарный состав индивида, его персонажей или «приватный язык» (глоссолалия). Или получали выражение в невнятном бормотании, распадались на отдельные фрагменты (глоссомания).
К. Jaspers (1913) полагал, что в значительной части психотическая речь является экспрессивной формой патологии. Неологизмы, по его мнению, возникают непроизвольно под влиянием психических автоматизмов.
Как объясняла одна из его больных, невозможно найти «точные слова для выражения мыслей» при их «стремительном натиске» и «огромной скорости» течения. «Я, словно малое дитя, лопотала слова собственного изобретения… «вуттас» значило «голубь».
Неожиданные и странные слова воспринимались окружающими как приватный язык, совершенно недоступный для их понимания. Для субъектов речи, напротив, слова имели определенный и понятный смысл.
Так, один из больных В. П. Осипова (1923) следующим образом объяснял принципы устройства своего «изобретения»:
«Притермиарм – письменный прибор, основанный на зрительном индифференциале ахролитного электричества».
В такой же мере недоступны для понимания так называемые параграмматизмы – высказывания, при которых нарушены основные характеристики грамматического строя. В наиболее выраженной форме параграмматизм проявлялся при «бессвязной» речи. Е. Kraepelin (1923) считал основным признаком «бессвязности» отсутствие или ослабление связи между отдельными словами высказывания или частями фразы. Е. Bleuler (1911) большое значение придавал отсутствию или ослаблению связей между отдельными мыслями, их разнонаправленности.
Выделены несколько вариантов «бессвязной» речи. При маниакальной экзальтации в связи с крайней степенью отвлекаемости внимания нарушен процесс интенции, направленности сознания на предметы или события, что находит свое выражение в «вихревой спутанности идей» и нарушении синтаксической структуры высказываний:
– …лошадь… крестьянин… дайте приют двум детям… полк… армия… здесь люэс… нужны ванны… пишите… делайте дело… посмотрите… воспаление легких.
При аменции высказывания субъектов речи также недоступны для понимания в связи с нарушениями грамматической структуры:
– Как Вас зовут? Сын… Как Ваше имя? Сын Коля… Как же так? Имя мое Михаил… Какой сегодня день? Все для Шурочки… А кто я? Вы правда, нет, тогда Шурочка…
Для кататонического возбуждения характерна стереотипия речи, доходящая до «нанизывания» сходных по созвучию слов, монотонного повторения отдельных слов, обрывков слов, бессмысленных фраз (симптом вербигерации).
Один из больных В. X. Кандинского (1980) называл эту «невольную речь» «самоболтовней» или «самоболтанием»:
«Самоболтовня, самоболтаю, простите меня… самосамоболтовня, самоболтаю, простите меня, самоболтовня… простите меня папироску… я хочу курить сам… но самоболтовней… самоболтанием… я самоболтаю вам… дайте курева».
При шизофренической бессвязности (шизофазии) синтаксическая структура высказывания, как правило, не нарушается, но наблюдается парадоксальное сочетание представлений. В таких случаях достаточно сложно определить значение и смысл высказываний.
В. П. Осипов (1923) говорил о своеобразной «атаксии речи» – отсутствии внутренних смысловых связей между словами и снижении направленности высказываний. Е. Kraepelin (1923) предложил понятие «разорванная речь», которая наблюдается при высокой речевой активности, своего рода «наплыве слов». Например:
– Наш брак есть таинство воплощения двух или трех по ходу развития человечества и децентрализации Земли. Горечь, которую мы испытываем, есть нечто иное, как сконцентрированная блудная частица крови совместно с газом окружающей атмосферы»; «Третий муж был корень, палач, сын Чапая… в первую брачную ночь тетя родила Наташу Волкову… сына… за 85 рублей».
При нарастании возбуждения отмечается распад грамматического строя, и шизофазия выступает в форме «словесного салата», нарушения речи кататонического типа:
– Папа… адмирал… маршал… Данил… физик… звать граф… было Возрождение.
Шизофазия является одним из относительно специфических симптомов шизофренического процесса, выражая его основное качество – расщепление ассоциативных связей между аффективностью и мышлением. На вопрос, заданный В. П. Осиповым (1923) одной из больных, давно ли она находится в клинике, он получил такой характерный ответ:
– В клинике давно уже, знаете должно быть так должно быть… место нахожу приличным, дело чистое… интерес власти.
В сказанных словах отсутствует эмоциональная оценка тяжести своего положения, озабоченность и желание разобраться в нем. Субъект речи не делает даже самого слабого усилия, чтобы «ухватить» и как можно полнее «зачерпнуть» (выражение Х.-Г. Гадамера, 1988) самую суть, выразить смысл драматических перемен в привычном укладе своей жизни.
Напомним, что, согласно западной культурной традиции, образ души вмещает в себя единство противостоящих друг другу Неба и Земли. Душа гетевского Фауста раздирается надвое и в этом раздоре переживает момент своего единства: «Две души живут в моей груди, одна хочет разъединиться с другой, одна с любовной радостью цепляется за мир, другая поднимается в поля предков». Гармонии внутреннего порядка, микрокосма, В. Гете противопоставляет душевный распад, хаос.
В связи со сказанным следует заметить, что в патологии субъективное чувство внутренней измененности возникает непроизвольно и, что важно, не соответствует элементарным и по большей части предвзятым представлениям индивида о психической патологии. Ограниченный ряд понятий или обыденные знания о помешательстве, формирующиеся под влиянием культуры и традиций, в какой-то мере соразмерны выраженным формам психической патологии, но не позволяют подойти к пониманию смысла первых, начальных признаков наступающих изменений внутреннего состояния.
Известно, например, что такие обороты в обыденной речи, как «сойти с ума» или «вбить себе в голову» сближаются или прямо уподобляются понятию «бред». В этимологии смысловое значение слова «бред» раскрывается при сопоставлении со словами «вранье, ложь», «болтать», а также «брести» и «сумасброд». Первоначальное значение последнего с достаточной очевидностью отсылает к обороту «сошел с ума». Нельзя не заметить, что под общим влиянием культуры и традиций слово «бред» получает в речи пренебрежительное значение, полностью совпадающее по смыслу с такими словами, как «бессмыслица» или «околесица». Ложные и нарицательные понятия искажают картину мира, порождают «пустые» слова, которые, в свою очередь, формируют предвзятые мнения. Ф. Бэкон (1620) замечал в связи с этим, что «ложные понятия… затрудняют вход истине», а «плохое и нелепое установление слов» осаждает и насилует разум.
Строго говоря, понятию «смысл» противостоит не столько отсутствие смысла, сколько противоположный, а именно обратный смысл (Барт Р., 1996). Согласно А. Кожеву (1989), речь в принципе непротиворечива. Возникающие противоречия являются следствием ее незавершенности как во времени, так и в пространстве диалога. Критерием ее понятности является полнота высказывания, что, прежде всего, определяется, во-первых, потребностью или намерением говорить, и, во-вторых, наличием того, о чем можно сказать. В порядке предварительного замечания заметим, что при психической патологии, как правило, отсутствует или недостаточно выражено как первое, так и второе условие ясной и понятной речи. При отсутствии или снижении интенции высказывание не получает своего завершения и, следовательно, полноты смысла.
Нельзя, однако, не отметить следующее. То, что может быть сказано субъектом речи о происходящих изменениях внутреннего состояния, является, по существу, «творением из ничего» (creatio et nihilo). Последний оборот не только «речевая фигура», но и понятие, в полной мере выражающее предельно малое смысловое значение, которое несут в себе психопатологические феномены.
В процессе клинической динамики происходит переход начальных форм в развернутые образования, и вместе с этим формируются элементарные составляющие смысловой структуры семиологических единиц, таких, как сенестопатии, деперсонализация, депрессивные и бредовые идеи. Установление значения начальных элементов смысла является сложным процессом, так как, по существу, происходит постижение смысла явлений, которые не получили образа и формы и находятся вне всей совокупности предметов реального мира. Начальные формы семиологических единиц проявляются как образы, не получившие предметного очертания, остаются «формами без форм» и в силу этого могут получить отрицательные метафизические определения «незримых… безмолвных… бесплотных» и, следовательно, «невыразимых».
На уровне простого рефлексивного реагирования субъект ощущает происходящий витальный сдвиг, но этот опыт не становится предметом анализа.
В то, что не имеет формы, можно только «всматриваться… вслушиваться… пытаться прикоснуться», но невозможно увидеть его очертание, «начало и конец».
Субъект не столько постигает значение спонтанных перемен («переизбыток данного», по Э. Гуссерлю), сколько приобщается к ним, находится на полпути между разумом и безумием и не в состоянии ясно и отчетливо видеть внутреннюю картину своего положения. На этапе перехода в развернутые формы получает свое начало развитие иного способа видения внутреннего мира и собственных представлений о нем. В структуре клинического диалога совокупность этих представлений анализируется врачом в понятиях общей психопатологии и расчленяется на семиологические единицы.
Традиционная клиническая практика дает основания для предположения об относительной специфичности процесса передачи посредством языка значения внутренних изменений. Для того чтобы передать это значение, язык как знаковая система, используемая для коммуникации, производит классификацию внутренних изменений на основе наиболее общих понятий, без которых невозможна речевая организация патологических переживаний.
Получая словесную форму, начальные элементы смысла превращаются в понятия, т. е. достигают наиболее полной ясности и предельной отчетливости своего содержания. Иначе говоря, происходит своего рода процесс кристаллизации – текучая и расплывчатая мысль получает определенную форму словесного знака, знака-носителя смысла, инструмента, посредством которого «один сообщает другому нечто о вещи» (Бюлер К., 1993).
Мысль, являя собой идеальную форму, пользуется для своего выражения языковым символом или знаком, узнается и познается в совокупности конкретных словесных значений.
По Э. Кассиреру (1998), язык является одной из первичных символических форм, обладающих способностью классифицировать понятия и порождать науку и искусство.