Андрей Сергеевич Логинов
Жить – хочется. Часть вторая
Береги почки смолоду. Знакомимся с собственными «фильтрами»
Пушкин в эпиграфе к «Капитанской дочке» про честь говорил. А бессовестный блохер переделал. Ибо ничего святого. Плюс, цинизм, нездоровый оптимизм и грамматические ошибки. Вроде все секреты успеха перечислил. А он не приходит.
Итак, сегодня начнём говорить о наших природных «фильтрах». Правда, если кто-то расценивает почки только с этой стороны, то он заблуждается. Функций у ренальной (рен – почка, она же – нефрос, если по-гречески) системы множество. Основная, конечно, – фильтрация крови и выведение нехороших веществ. Шлаков, как говорят несознательные граждане.
Но есть ещё много чего важного. Обмен воды и солей, штука крайне важная, зависит от них и уровень нашего системного давления. Которое систолическое и диастолическое. Почки и его регулируют, с помощью целой системы гормонов. На этом эндокринные функции почек не ограничиваются. Эритропоэтин, отвечающий за продукцию красных кровяных телец, тоже в наших «фильтрах» вырабатывается.
Синтез жизненно необходимого витамина Д внутри нашего организма – процесс сложный, многоступенчатый. И один из этапов этого производства опять же в почках. Добавляем сюда регуляцию кислотно-основного состояния, уровня белков и вывод продуктов их распада. И получаем важнейший орган. Без которого никуда.
Природа на всякий случай дала нам сразу пару, хотя крайне редко, в силу отклонений эмбрионального развития бывает и три, и одна.
Формой почка напоминает фасолину длиной 10-12 см, весом 120-200 г. Давайте заглянем, что «у ей внутре». Это из Стругацких, в случай чего, если филологи лютовать начнут.
Снаружи почка «утеплена» жировой прослойкой. И механическая защита какая-никакая, и запас на чёрный день. Затем идёт плотная капсула, через «ворота» к органу подведён толстенный «шланг» – мощная почечная артерия (с очень высоким давлением), вена, мочеточник, лимфатические сосуды и нервы.
Снаружи – корковый слой, между столбами которого разместились пирамиды мозгового вещества. Не в смысле нейроны, как в голове. Думать пока почками не умеем. Устройство тут замысловатое, сильно грузить не буду всякими петлями Генле и другими юкстагломеруллярными комплексами. Включу искусство научпопа. Правда, на четвертинку мощности, больше пока не освоил.
В мозговом веществе почки происходит великое таинство очищения крови. Здесь она фильтруется, и образуется первичная моча – водный раствор солей и продуктов жизнедеятельности, от которых необходимо избавиться. Вот только по объёму больно расточительно – литров 120-200 в сутки! Так нам никаких Байкалов не хватит. Надо обратно большую часть «всосать» (реабсорбция называется), и мочу сконцентрировать. А нужные воду и соли запустить обратно в кровь. В образовавшуюся вторичную мочу добавить «отходы», не прошедшие первичную фильтрацию и вуаля.
Вуаля ему, как же. Если всё так немудрёно, то почему при каждой мало-мальски приличной больнице своя урология имеется, а то и нефрология. Если побогаче, то целое отделение гемодиализа. Это потому, что почка не так проста, как в предыдущем абзаце этот ваш научпопник описал. Устроена тонко, реагирует на всякие неприятности чутко и зачастую крайнее болезненно.
Об этих болезненностях и будем говорить в ближайших выпусках канала. Традиционно начнём с разбора "почечного продукта". Самого простого и доступного в любой ЦРБ – общего анализа мочи, ОАМ. Urinalysis, если ЦРБ не наша.
С древних времён врачи и целители смотрели на эту жёлтую жидкость, взбалтывали, нюхали (самые отважные и на вкус пробовали) и ставили диагнозы. Безо всяких микроскопов и реактивов.
Вот с этого и начнём – с осмотра.
Количество в сутки (диурез, если по науке) может колебаться. Зависит и от объёма принятой жидкости, и от веса. От внутренней и внешней температуры (жидкость теряется не только почками) – много факторов.
Грубо говоря, 70% от выпитого, от литра до двух в сутки. Ниже полулитра – олигурия, 50 мл и меньше – анурия, отсутствие мочи. Штука крайне тревожная.
А вот, если более двух литров – это уже полиурия. Не всегда это признак болезни – наелись, например, арбузов, или в пивбаре активно «зависли». Бывает. Или отёки активно «сгоняете» мочегонными. Но вдруг почка повреждена, тем же диабетом и начинает «гнать» первичную мочу? Или, наоборот, на этапе восстановления после олигоанурической фазы почечной недостаточности «размочилась» и торопится вывести всё накопившееся «зло»? Тут главное, выяснить причину и правильно компенсировать потери солей.
Ещё сто лет назад русский терапевт Семён Семёнович (именно, как Горбунков) Зимницкий предложил интересный и достаточно информативный для своего времени способ. Почти бесплатный. Пробу имени себя.
Моча собирается в течение суток, каждые три часа. Параллельно ведётся учёт выпитой жидкости. По количеству и плотности этих восьми проб мочи и делаются выводы – сколько процентов выпитого «выходит», когда больше (днём или ночью), как распределяется суточная плотность. Дёшево и сердито.
По цвету моча колеблется от почти бесцветного до насыщенно жёлтого (за счёт уробилина и желчных кислот). Некоторые пигменты могут окрашивать мочу (та же свекла, например), но красноваты или даже ярко-алый цвет – это повод для срочного похода к врачу. Микро- и макрогематурия – это уже эритроциты выходят. В норме почка никакие клетки не пропускает, надо искать причину. Или фильтр «засбоил» или "подкравливает" откуда-то ниже. Или полноценно "хлещет", пардон, за народный термин. Подробности пока не разбираем.
Некоторые лекарства и пищевые добавки могут мочу «подкрашивать». Рибофлавин (витамин В2), нитроксолин – в ярко жёлтый, аминофеназон, фениндион – в красноватый. Нитрофураны и рифампицин могут напугать и оранжевым цветом, а метронидазол (трихопол) – даже коричневым.
А вот, если моча потемнела без видимых «экзогенных» причин – это важный симптом. Прежде всего, думаем о нарушении функции печени. Нарушается метаболизм билирубина, организм избавляется от его излишков. Причём, моча при том же гепатите потемнеет даже раньше пожелтения кожи и слизистых, а тем более – осветления кала.
Редко, может стать и молочно-белой. При быстрой потере солей кальция и фосфора – тут срочно пора «звонить во все колокола».
Появился зелёный оттенок – где-то распадаются лейкоциты в битве с бактериями, образуется гной.
Прозрачность – тоже важный фактор. Моча мутнеет при попадании в неё бактерий, слизи, клеток эпителия или крови, а также, большого количества белка. Поэтому на микроскопический анализ и берут вторую порцию, более достоверную и информативную. Первая смывает клетки из мочевыводящих путей, и её анализ даст не совсем верную картинку происходящего в почках. Какие «картинки» бывают, и на какие болезни указывают – рассмотрим уже в следующей главе.
Общий анализ мочи. Читаем и восхищаемся
А чему восхищаться-то? А тому, как всё природой в нас продумано. И ценой на анализ, один из самых дешёвых, но информативных. Да и просто слово понравилось.
Прошлой главой заглянули мы в «почечный» раздел науки о здоровье. Пробежались по этому органу – как устроен, для чего нужен. Болезни пока не трогали, там много всего, кроме «застудил» и отбили» и рассольника по-ленинградски. И начали исследовать мочу, пока только «глазом» – количество, цвет, прозрачность.
Но старик Левенгук уже как триста лет назад микроскоп изобрёл, так что, давайте его не расстраивать и займёмся этой самой микроскопией. Что там в норме, а что показывает на нехорошее. Обычно в общий анализ и несколько биохимических показателей входят. И у нас войдут. Науч, штука обстоятельная, хоть и поп. Поэтому тест-полоски (они не только на беременность, на всякое разное есть) даже трогать не будем. Это для тех, кто экономит на полном обследовании. Поехали.
В начале пара простых правил по сбору. Вы их и так знаете, чай не школьники, но тем не менее. Накануне лучше не принимать никаких лекарств (если можно пропустить, естественно). Особенно мочегонных, они «разбавят» мочу. Другие – неприятно окрасят (см. предыдущую статью).
Гигиенические процедуры перед забором пробы. Это понятно. У женщин во время менструации анализ берут, только если это срочные анализы. Плановые лучше в этот период не сдавать. Не пугать неопытного врача эритроцитами. Чистую посуду сейчас дают (в идеале – стерильный контейнер для биопроб), если несёте в поликлинику, то лучше чистый пластик с крышечкой или фрутоняню какую. Эх, ушли времена майонезно-сметанной тары с клеёночкой сверху. Первая стоила почему-то 3 копейки, а вторая – целых 10! А говорите – в СССР анализы бесплатные были. Отставить ностальгию – наукой занимаемся.
Порция берётся утренняя, после сна. Вторая, чтобы смыть первой ненужные в анализе клетки эпителия и слизь из мочевыводящих путей. Бывают тесты, когда понадобится и первая, и третья (а то и вообще суточная) – тогда вам отдельно скажут.
Кислотность. Она же рН. Конечно, помним, что чем эта цифра меньше, тем жидкость кислее. 7 – нейтральная, 5 – кислая, 9 – щелочная. Кровь у нас слабощелочная (7,34 – 7,4), в процессе фильтрации, реабсорбции и секреции её продукт, моча, немного «подкисляется» до 5-7.
Если результат «вылезает» за эти пределы – не волнуйтесь. Мясные продукты своими белками делают мочу более кислой, растительные – наоборот. Опять же, если ёмкость не стерильная, и образец постоял лишнюю пару часов, бактерии-гурманы (протей) мочевиной "позавтракали" и кислотность нам подпортили в сторону щёлочи. Да и многие метаболические процессы могут сдвинуть этот показатель. Ничего страшного, по одному рН диагнозы не ставят. Только стоматологи из рекламы зубных паст.
Относительная плотность или удельный вес. По сути одно и то же, запятой после единицы отличаются. В норме моча чуть тяжелее воды – 1,010 -1,025. Хотя некоторые лаборатории и пошире значения нормы дают – от 1,003 до 1,030. Показывает, как почка может концентрировать и "разбавлять" мочу. Если показатель снижается – почка «гонит» воду. Надо разбираться на каком уровне сбой – гормональном или в самом «фильтре». «Густеть и тяжелеть» моча может тоже по нескольким причинам. Вдруг, воды в крови мало – теряется с поносом или рвотой. Или уходит в отёки. А может, сами почки выделяют всякое тяжёлое – белок, например. Нужно оценивать другие показатели.
Давайте пройдёмся по клеточкам. В норме почка такие большие штуки пропускать не должна, тогда для чего они пропечатаны в любом бланке?
Эпителий. Плоским у нас выстланы мочевыводящие пути и он периодически меняется. «Слущивается» и выходит. Поэтому до 3 таких клеток у мужчин и до 5 у женщин – это нормально. Если больше – ищите причину не в почках, а ниже. А вот если появился переходный (в норме 1 клетка в поле зрения) или почечный эпителий, (в норме отсутствует) – это признак нехороших процессов в самом «фильтре». Нужно дообследоваться и думать о лечении.
По поводу «морзянки» в анализах мочи. Видели, небось, такие цифры – 0-0-1 или 1-0-3 в п/зр?
При микроскопии образец смотрят в разных плоскостях, в одной можно и пропустить чего интересного. Науке известно пока три (привет Нолану и его «Интерстеллару»), от того и три цифры. В поле зрения. Так же считают и цилиндры, и лейкоциты с эритроцитами, о них ниже.
Лейкоциты. Как мы помним, это главные бойцы «воспалительного фронта». Где микроб нас атакует, туда белые воины и устремляются. И гибнут – такая у них работа. Поэтому лейкоцитурия (более 5 клеток в анализе) и считается признаком воспаления в мочеполовой системе. Правда, «этаж» не покажет – от самого нижнего (цистит, уретрит) до самых верхов (пиело- или гломерулонефрит) – лейкоциты будут одинаковыми. Симптомы (боли, лихорадка) и другие методы в помощь.
Эритроциты. В норме в анализе может и «проскочить» единичный – ничего страшного. Красные кровяные тельца могут попасть в мочу и из нижних отделов МПС (это аббревиатура мочеполовой, а не путей сообщения). Травма, камешек мелкий вышел и слизистую немного поцарапал. Или срочный анализ мочи взят во время месячных.
Может, проблема и не в почках вовсе – те же антикоагулянты неправильно подобраны, или с сосудами проблема. «Не держат» стенкой клетки крови. А может (что крайне неприятно») – повреждение на уровне почечных клубочков – тяжёлая патология под названием гломерулонефрит. Подробно о болезнях поговорим позже, сегодня исключительно про анализы.
Кровь в моче называется гематурией, в зависимости от количества эритроцитов – макро или микро.
Цилиндры. А вот такой элемент – всегда из почек. Потому что представляет из себя «слепок» почечного канальца. По структуре может быть самой разной природы – белковой, клеточной, пигментной, жировой.
Более-менее нормой считается обнаружение единичных гиалиновых цилиндров. Они формируются из белка альбумина, который может в малых количествах проходить через даже здоровый «фильтр». Остальные – симптом серьёзной патологии. Необходимо дообследование, прежде всего, анализ мочи по Нечипоренко.
В этом исследовании смотрят только кровяные тельца и цилиндры, причём, в миллилитре. Так оно более достоверно. Но правила подготовки к забору строже – накануне не пить алкоголя, гигиенические процедуры тщательнее. Порция строго утренняя и вторая, с хранением не более двух часов. А то клетки распадаться начнут. Нормы (это в миллилитре, поэтому цифры большие):
– Лейкоциты – до 2000/мл;
– Эритроциты – до 1000/мл;
– Цилиндры – до 20 Ед/мл.
Биохимия мочи. Белок. В норме почки могут пропустить совсем немного белка (самого лёгкого и нужного альбумина) – 0,033 г/л. Запомнилось чего-то с институтских времён. А тут смотрю у современных лабораторий – аж до 0,25! То ли нефрология «шагнула» за тридцать лет, то ли почки наши стали не те. В любом случае, протеинурия когда белок теряется граммами – тревожный знак,
А причин тому – множество. И надпочечные (лихорадка, интоксикация, травмы, даже длительное стояние!), сами почечные (гломерулонефрит, нефропатия, нефросклероз) и более нижние – опухоли, воспаления.
А травмы и стояние тут при чём? Гемоглобин и белок мышц – миоглобин – тоже из серии протеинов. При значительном повреждении эритроцитов или мышц печень не успевает перерабатывать эти ценные белки, и излишки выходят с почками. Если совсем много – моча окрасится красным. Или коричневым. Это гем (железосодержащая часть гемоглобина) перешёл в билирубин, его остатки и выделяются. Поэтому при гемолитической желтухе моча тоже темнеет, как и при истинной печёночной или холестатической (нарушении оттока желчи).
Всё это общий анализ мочи и покажет в разделе «биохимия». Там же будет и такой важный показатель, как сахар. Или глюкоза, так правильнее.
Ресурс для организма крайне важный (особенно для мозга и мышц), поэтому просто так отдавать его «под кустик» никто не собирается. В норме вся глюкоза всасывается обратно из первичной мочи (реабсорбируется), и в моче определяются лишь её следы (0,8 мкмоль/л).
Но, если концентрация в крови поднимается выше 9-10 ммоль/л, срабатывает «аварийный клапан». Тело начинает сбрасывать излишки с мочой, иначе гипергликемия (высокий уровень сахара в крови) перерастёт в фатальную. Гипергликемическая кома – вещь очень опасная, пусть и не такая быстрая как гипо- (мозг моментально отключается при падении уровня глюкозы ниже 2,8-2,5 ммоль/л).
Кстати, о диабете. Если инсулина в крови недостаточно (первый тип) или он не работает (второй тип), глюкоза утилизируется клетками по «запасному пути». И в крови накапливаются «продукты переработки» – кетоны (ацетон, оксимасляная и ацетоуксусная кислоты). Опять же срабатывает «клапан», и организм эти «шлаки» начинает активно выводить. И не только с почками – и через лёгкие, и даже через пот. В палате у больных-диабетиков с кетоацидозом реально пахнет ацетоном.
В норме кетоновых тел в моче практически нет – 0-0,4. При декомпенсации диабета или при некоторых сдвигах метаболизма (любителям кетодиеты и голодания на карандаш) – резко подскакивают. Опять же – один анализ ничего не скажет.
И в заключение ещё один показатель – нитриты. Всё пропало, нас травят! Тушёнку, овощи-фрукты – всё на помойку! Оставить только макарошки (смотри абзац про глюкозу) и рыбку (статья про описторхоз). Спешу успокоить – нитриты в моче к пище отношения не имеют. Это результат жизнедеятельности бактерий, которые поселились где-то в мочеполовой системе и эти нитриты выделяют. Антибиотиков, поди просят. Которые не при всех болезнях почек нужны, при некоторых даже наоборот – противопоказаны! Впрочем, это темы следующих глав.
Пиелонефрит. И осталась она у разбитой лоханки
Опять автор классика исковеркал, на всё готов ради этих ваших популярностей и баснословных прибылей. Ничего святого у нынешних писак.
В прошлой главе мы разбирали общий анализ мочи, как он выглядит в норме, а как – совсем больной. А вот такую важную строчку, как «бактерии», автор и упустил. Сейчас начнёт придумывать, что это специально такая задумка, в норме моча стерильна и прочее. Каюсь, упустил. Не вошло в предыдущий выпуск. Потому что такая задумка, и в норме моча стерильна.
Сегодня, как и раз и поговорим о мочевых инфекциях, причём о «высоких», то есть в самой почке.
На нижние отделы размениваться не будем. Цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (мочеиспускательного канала) оставим начинающим урологам. Пиелонефрит – выбор мастеров.
Откуда взялось это загадочное «пиело» и вообще, как микроб забирается так высоко? Ведь уже сказано, что в норме моча это самое? Как и кровь.
Немножко анатомии. Вторичная моча из почечных канальцев собирается в малые чашки (числом 8-9), оттуда в большие (обычно 2, реже 3). Которые переходят в одну почечную лоханку. Это по-русски термины какие-то «крестьянские». А у очень древних греков лоханка была pyelos, её воспаление – пиелит. Которое переходит на саму почку, которая nephros, вот вам и пиелонефрит.
Из лоханки моча идёт по мочеточнику уже в пузырь, а оттуда через мочеиспускательный канал – наружу. Последний по латыни – уретра, мочеточник – уретер. А матка – утерус. Она к моче отношения не имеет, это для путаницы и солидности. А мы вернёмся к нашим лоханкам.
Попасть в неё микроб может двумя путями. Первый – через кровь, называется гематогенный (не от вкусного гематогена), второй – восходящий, через мочу.
Пара слов о «мочевом», уриногенном. В норме моча, «спустившаяся» в мочевой пузырь, обратно в мочеточник не попадает. Но, если сфинктеры слабоваты (например, у детей) или мочевой пузырь переполнен, такой заброс вполне возможен. Называется опять же заумно – пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Так что, «терпеть до последнего» – штука вредная. Пузырь, конечно, орган неимоверно растяжимый, но всё же не воздушный шарик, и не, пардон, кондом. Чтобы не лопнуть, «закинет» мочу обратно в почку. Вот и думайте, может иногда лучше штраф закинуть за «в не положенном месте».
Помимо обратного заброса есть у нас ещё одна частая причина воспаления почки – мочекаменная болезнь. За счёт нарушения уродинамики (движения мочи), да и простого «лежания» в лоханке могут всякие булыжники и даже песок вызывать инфицирование нежного органа. Стоячее болото, оно зарастает, в отличие от горной бурной речки. Тема большая, про МКБ отдельно поговорим, что-почём, как избежать и чем лечиться. Но потом.
Теперь о кровяном пути, когда микроб попадает «изнутри». Бывает очень даже издалека – от самих миндалин при ангине. Теоретически – из любого гнойно-воспалительного очага в организме. Почка же прокачивает в сутки сотни литров крови, а ну как одиночная бактерия, случайно попавшая в кровь, «зацепится»? Такие микробные путешествия называются транзиторной бактериемией, не путайте с полноценным сепсисом. При котором микроорганизм размножается в крови, вызывая системную тяжёлую и, порой фатальную реакцию со стороны всех органов и систем.
Но чаще всего виной пиелонефрита являются «соседи» – мочевой пузырь, уретра, органы женской половой сферы. Кровоснабжение-то общее, всё рядышком, как в ваших Европах. Тут ещё и до нижних отделах кишечника, и малого таза рукой подать. Потому и самый частый возбудитель пиелонефрита – кишечная палочка, она же Escherichia coli. И только потом идут «злые шарики» – стрептококки, энтерококки и стафилококки.
На скучном патогенезе останавливаться не будем, сразу возьмёмся за клиническую картину. Она для опытного врача типична. И это не «прострел» в пояснице, если только пиелонефрит не связан с камнем в мочеточнике, который пошёл, но не дошёл. Почечная колика – это другое, оставим для мочекаменной статьи.
Оговорюсь, речь идёт об остром (бывает и хронический) неспецифическом пиелонефрите. Классике, как ВАЗ 2101.
Прежде всего, это системная воспалительная реакция: лихорадка с ознобом (38 и выше), резкая слабость, тошнота вплоть до рвоты. Микробная атака, всё-таки массированная, и организм реагирует соответствующе. При иммунодефиците, пожилом возрасте эти симптомы могут быть стёрты или отсутствовать вовсе. Что не очень хорошо, бороться антибиотиками с инфекцией «в одиночку», без помощи иммунитета – дело долгое и неблагодарное. Порой даже грустное.
Местные реакции, конечно, тоже будут. Фурункул, вон, когда «зреет», и тот «дёргает», а тут – целая почка. Или сразу обе (двухсторонний пиело- реже гломерулонефрита, но бывает). Боли больше тянущие или распирающие, в пояснице или чуть выше. Где нижние рёбра соединяются с позвоночником – в костовертебральном углу. Коста – это не кость и не побережье по-испански, а ребро по латыни. Такой вот парадокс, извините за отход от темы. Знаки набираю. У детей, кстати, боли могут быть и в животе, у пожилых – практически отсутствовать. Потому общий анализ мочи при попадании в больницу – обязательный и, часто, экстренный. Ургентный, как знающие люди говорят или даже на слэнге – «цитовый». Когда на направлении пишут “cito!” то есть «срочно».
Чтобы окончательно убедиться в «заинтересованности» почки, используют простой, но эффективный приём – слегка поколачивают слева и справа по пояснице. Симптом Пастернацкого называется. Тут главное не переусердствовать, а то и у здорового положительный будет. Нервных окончаний в почечной капсуле – будь здоров.
И завершают классическую троицу дизурические симптомы – расстройства мочеиспускания. Не всегда это связано с воспалением нижележащих мочевыводящих путей, иннервация-то общая, и почка «делится» неприятностями с «соседями».
Итак, если всё в наличии (или что-то вроде есть, но не точно), надо удостовериться наверняка. Верифицировать. Ибн Сина, конечно, гений, но лаборатория ночью спать не должна! Да простят меня её сотрудники за злую шутку.
В общем анализе мочи будет большое количество лейкоцитов – воинов любого воспаления. Могут появиться и эритроциты, но не в таком количестве. И «виновники торжества» – бактерии. Но не факт, могут и спрятаться глубоко в лоханке, сразу и не выйти. Толковый подход – сразу мочу взять на посев и на чувствительность к антибиотикам. Результат будет день на третий-пятый, когда антибиотиком широкого спектра уже инфекцию притушили. Ничего страшного.
А вот если бактерия оказалась крепкой на «химию» и эффекта нет? Вот тут анализ и покажет – что там в моче растёт и какой препарат не любит. Из тех, что в больничной аптеке есть.
Анализ мочи по Нечипоренко, про который говорили в прошлой статье, – тоже классика при такой болезни. Точно покажет, сколько в миллилитре лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.
Кстати, при уретрите и цистите тоже моча будет «плохая». Вот только эти инфекции так не «бьют» по самочувствию. Калибр не тот, интоксикации и лихорадки не будет.
Плюс, в общем анализе крови при пиелонефрите – "учебник" бактериального воспаления: лейкоцитоз (от 10) с нейтрофилёзом и высокая СОЭ.
Биохимия крови берётся у таких больных с целью посмотреть, насколько сохранена функция почек. Как выводят почки креатинин с мочевиной и «держат» правильный уровень электролитов (прежде всего, калия). А вот причину воспаления (если только высокую мочевую кислоту) и его «запущенность» не покажет. С-реактивный белок смотрят не всегда, да и повышается он при многих болезнях.
Ультразвуковое исследование и более дорогие томографии выявят камни, если они есть, и другие состояния, которые пиелонефрит «любит». На интактную (не изменённую) почку и мочевые пути микробу сложнее прицепиться. Другое дело – аномалии развития. Их много разных, врач-диагност лучше расскажет и покажет. А могут эти исследования ничего и не показать – деньги (свои или страховые) на ветер. «Копеечные» общие анализы окажутся достовернее. И бесплатное поколачивание.
Бывают пиелонефриты крайне тяжёлые – гнойные. Вплоть до абсцесса или карбункула. Тут уж без МРТ/КТ вряд ли обойдётся – вопрос не только спасения почки, но и жизни в целом.
Лечение пиелонефрита, как и любой инфекции стоит на трёх китах. Этиототропное – против бактерий. Когда-то отличный антибиотик ампициллин, нынче не актуален, научились микробы от пенициллинов защищаться, сколько к ним не добавляй клавулановой кислоты или разных бактамов. Поэтому в ходу фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, норфлоксацин), старые, но работающие аминогликозиды (амикацин). Да и третье поколение цефалоспоринов худо-бедно, но пока работает. Только курс для пиелонефрита от 10 дней, если всё хорошо поддаётся.
Бывает частая ошибка у молодых (или не внимательных врачей) – плохо пациента расспрашивают или не смотрят выписку. Тот лечится без толку одним антибиотиком, а ему назначают тот же! Но с другим коммерческим названием. Крупный «косяк», что и ни говори. Другую группу надо брать и книжки по антибиотикотерапии полистывать, хотя бы на новогодние каникулы.
Назначают антибиотик при пиелонефрите сразу, не дожидаясь результатов посевов и чувствительности, затем корригируют если нужно. Такой подход называют эмпирическим, и он абсолютно оправдан.
Два остальных «кита» терапии – патогенетические и симптоматические средства – по мере необходимости. НПВС при сильной лихорадке, инфузионная терапия, если требуется. Спазмолитики и альфа-адреноблокаторы.
И, по возможности, – восстановить пассаж (движение) мочи. Когда камень удалить, а когда и стент поставить. Ага, такие пружинки не только в коронарные сосуды ставят, можно и в мочеточник подвести.
В более тяжёлых случаях – абсцесс, карбункул – такой гнойник необходимо вскрывать. Тут без операции никак.
При всей своей «страшности» – причины пиелонефрита известны, а, значит, он вполне излечим современной медициной. И не приводит к потере функции почки. В отличие от другого нефрита, который гломеруло-. Это более редкая, но «меткая» болезнь, на которой обязательно остановимся, но через пару глав.
