Анастасия Андреевна Горлова
Сахарный диабет 1 типа: легкий контроль
Предисловие
Огромной проблемой сахарного диабета является лабильное трудно контролируемое течение и развитие множества осложнений, в том числе слепоты, почечной недостаточности, инфарктов, инсульта и ампутации конечностей и т.д. Известно, что «здоровый образ жизни» способен профилактировать развитие сахарного диабета и его осложнений, а также является неотъемлемой частью стратегии лечения. Однако, в реальности люди с сахарным диабетом не имеют точных инструментов легкого контроля над ним. Миллионы людей по всему миру сталкиваются с вопросами, на которые большинство не могут получить ответы. Речь идёт о том, как легко разобраться в особенностях контроля уровня глюкозы крови, в принципах питания, физической активности и профилактики осложнений. Эта книга будет главным настольным инструментом как для людей с сахарным диабетом, так и для тех, кто заботится о здоровье своих родных и близких. Эта книга поможет Вам понять, что такое сахарный диабет 1 типа, как легко контролировать уровень глюкозы крови и избежать развития осложнений. Вы станете экспертом, понимающим все процессы, связанные с ним и при этом Вы не будете загружены медицинскими терминами и понятиями. С этой книгой Вы научитесь простым алгоритмам и принципам легкого контроля сахарного диабета.
Глава 1
Что есть сахарный диабет 1 типа?
Прежде чем приступить к вопросам легкого контроля сахарного диабета – необходимо понять, что есть сахарный диабет 1 типа. Почему контроль сахарного диабета вызывает трудности, как у лечащего врача, так и у пациента и как достичь идеального легкого контроля. Наша цель понять основные принципы развития и процессов, связанных с течением сахарного диабета без сложной медицинской терминологии. Современная система здравоохранения ставит строгие рамки, за которые врач не имеет права выходить. В лучшем случае у Вашего врача найдётся время в 15 минутном регламенте сказать «соблюдайте диету», занимайтесь спортом, считайте «хлебные единицы». В реальности все эти очень важные составляющие легкого контроля сахарного диабета остаются без внимания. Интернет ресурсы пестрят информацией, связанной с сахарным диабетом, но и здесь возникают трудности. Стоит открыть несколько интернет-порталов и Вы увидите противоположные точки зрения. Задаваясь вопросом что ложь, а что истина на просторах интернета Вы не найдёте ответа, как и не увидите систему этих изложений. Эта книга поможет вам понять, что такое сахарный диабет, как легко контролировать уровень глюкозы крови и избежать развития осложнений. Вы станете экспертом, понимающим все процессы, связанные с ним и при этом Вы не будете загружены медицинскими терминами и понятиями. С этой книгой Вы научитесь простым алгоритмам и принципам легкого контроля сахарного диабета. Итак. Сахарный диабет разделяют на две большие группы – сахарный диабет 1 и 2 типов. В обоих случаях это хроническая болезнь, в основе которой лежит повышение уровня глюкозы в крови человека. На самом деле типов диабета открыто большое количество, но мы не ставим своей целью изучить их все, ведь принципы лечения у них схожие, и, направлены на коррекцию уровня глюкозы крови.
Отличительные признаки сахарного диабета 1 типа
Сахарный диабет 1 типа преимущественно развивается у молодых людей, в большинстве случаев до 35 лет. Он отличается ежедневной потребностью в инъекциях инсулина с самого начала заболевания. В настоящее время нет однозначного ответа, почему развивается сахарный диабет 1 типа и как его профилактировать. Симптомы сахарного диабета 1 типа включают чрезмерную жажду, обильное мочеотделение, чувство постоянного голода, резкую потерю веса, выраженную слабость. Они, как правило, появляются внезапно и требуют немедленного обращения за медицинской помощью.
Лекарственную терапию сахарного диабета 1 типа назначает только врач. Самолечение может быть опасно для жизни!
Большая проблема для людей с сахарным диабетом независимо от его типа в том, что лекарственная терапия в большинстве случаев не спасает от тяжелого течения и развития осложнений. Абсолютной любой человек с сахарным диабетом хотя бы раз столкнётся с ситуацией, при которой уровень глюкозы будет то запредельно высоким, то низким. Абсолютно каждый человек с сахарным диабетом окажется в ситуации, при которой он не сможет понять, почему уровень глюкозы не поддаётся контролю, при «правильном» соблюдении терапии. Современный стандарт лечения сахарного диабета предполагает ступенчатое назначение лекарственных средств, сначала это один препарат, но за годы лечения препаратов может быть назначено одновременно множество. При этом, логично подумать, что лечение должно сдерживать агрессивное течение сахарного диабета и его осложнений, но в реальности происходит строго наоборот и человеку становится все хуже и хуже. Освоив принципы легкого контроля сахарного диабета, Вы навсегда возьмёте уровень глюкозы крови под свой контроль. Ваша жизнь кардинально изменится.
Основная цель контроля сахарного диабета – это поддержание оптимального уровня глюкозы крови. Натощак утром и вечером перед сном, при измерении глюкометром, уровень глюкозы крови должен быть 5,0 – 6,5 ммоль/л. Через 2 часа после еды уровень глюкозы крови должен быть 5,5 – 8,0 ммоль/л. В настоящее время эти показатели считаются эталонными.
Эталонные значения уровня глюкозы крови при измерении глюкометром для взрослых1
Эталонные значения уровня глюкозы крови при измерении глюкометром для детей1
Глюкоза – это не просто сахар, это один из источников энергии для организма. Основными потребителями глюкозы являются мозг, жировая ткань, печень, мышцы. Но, в некоторые органы и ткани, например в жировую ткань, глюкоза не может проникнуть без инсулина. Он для неё проводник. С одной стороны без глюкозы долго прожить не получится. Если организм сталкивается с дефицитом или отсутствием глюкозы, он начинает расщеплять жиры в жировой ткани и синтезировать печенью кетоны. Кетоны нужны для резервного обеспечения мозга энергией. Повышение уровня кетонов в крови – опасное, жизнеугрожающее состояние. С другой стороны избыток глюкозы является крайне токсичным состоянием. Высокий уровень глюкозы крови (более 8,0 ммоль/л) «отравляет» все органы и ткани, способствует развитию хронических осложнений. Сахарный диабет требует баланса уровня глюкозы крови. Сначала может показаться, что ежедневный контроль будет тяжелым бременем, но это не так. Как только будет усвоены простые принципы коррекции уровня глюкозы крови, это будет незаметной и легкой привычкой. Важно отметить, что источником глюкозы может быть не только пища, но и резервные запасы организма. Речь идёт о гликогене. Гликоген – сахар, внутри организма, наибольшее его количество в печени и мышцах, в общей сложности около 400 гр. Нужен он для восполнения дефицита глюкозы. Гликоген регулярного будет оказывать влияние на течение сахарного диабета. Нет смысла вдаваться в тонкости физиологии гликогена, основной принцип его использования организмом – защита организма от падения уровня глюкозы крови. Под падением уровня глюкозы крови подразумевается снижение менее 5,0 ммоль/л, либо снижение более ~ 50% от исходных значений уровня глюкозы крови. Проблема использования гликогена в том, что этот механизм не поддаётся контролю. Часто гликоген проявляет себя агрессивно, но при этом требует аккуратной и неспешной коррекции. Важно понимать, что экстренное использование гликогена – это стрессовая ситуация для организма, затрагивающая не только обмен глюкозы. Подробнее об этом будет рассказано в следующих главах.
Глава 2
Что есть лечение сахарного диабета 1 типа?
После того как доктор поставит диагноз сахарный диабет он выберет оптимальную тактику лечения. Для лиц с сахарным диабетом 1 типа это будет только инсулин. Поскольку поджелудочная железа не способна вырабатывать собственный инсулин. Ограничений по дозировке инсулина не существует. Инсулина вводить нужно столько, сколько будет необходимо для поддержания эталонных уровней глюкозы крови.
Для большинства пациентов будет рекомендована базис-болюсная терапия инсулином. Проще говоря, будет 2 вида инсулина. Первый – базисный или базальный, который будет действовать 1 – 2 суток. Этот (базис-инсулин; длительного или сверхдлительного действия) инсулин уводится один раз в день или один раз в два дня, чаще всего в вечернее время (22:00 – 23:00), перед сном. Базальный инсулин необходим для доставки глюкозы в клетки между приёмами пищи и в ночное время. Доза базального инсулина может быть фиксирована! Доза базального инсулина корректируется в ситуациях, при которых меняется чувствительность к инсулину и уровень глюкозы крови выходит за пределы эталонных значений. И второй инсулин – болюсный (ультракороткого действия) – это тот, который будет действовать несколько часов после инъекции. Инъекции болюсного инсулина будут зависеть от приема пищи. Проще говоря, он вводится во время еды. Сколько будет приемов пищи, включая перекусы, столько будет инъекций болюсного инсулина. Они оба крайне важны для регуляции уровня глюкозы крови.
Далее в таблице представлены часто назначаемые инсулины с длительностью их действия.
Продолжительность действия инсулина после инъекции
Очень важно знать время действия инсулина в крови. Вы обязательно столкнётесь с ситуациями, при которых действие инсулина будет идти вразрез с принятыми углеводами. Например, если Вы едите трудно перевариваемую пищу, нагружённую и белками, и жирами, и углеводами. Прекрасные примеры этому сочетание теста и мяса (пельмени, манты, буузы и т.д.) или стейк из жирных сортов мяса (баранина, свинина, мраморная говядина и т.д.) со свежими овощами. Подобная пища будет перевариваться долго, трудно и соответственно не позволит углеводам поступить в кровь быстро. А болюсный инсулин будет поставлен и, получается, точки приложения для него не найдётся. В подобных случаях организм реагирует палением уровня глюкозы крови после еды и, соответственно, резким подъемом после снижения уровня глюкозы крови. Происходит это за счёт защитных механизмов, предназначенных предотвратить критическое снижение уровня глюкозы. Планируя приём трудно перевариваемой пищи следует учесть медленный подъем глюкозы крови и не торопится с постановкой полного болюса инсулина.
И тут возникает логичный вопрос: сколько нужно вводить инсулина? В таблице ниже представлены средние значения доз инсулина. Эти значения включают в себя и базальный (длительного и сверхдлительного действия) и болюсный инсулин (ультракороткого действия).
Средние дозы инсулина
Медовый месяц сахарного диабета – это период, при котором 80% бета-клеток поджелудочной железы разрушены (те, что вырабатывают инсулин), но оставшиеся 20% клеток продолжают функционировать и выделять инсулин. Медовый месяц может длиться до года. В период медового месяца необходимость в инъекциях инсулина снижается (потребность менее 0,5 ЕД на кг массы тела). По истечению медового месяца сахарного диабета потребность в инсулине повышается.
Для взрослых людей доза базального инсулина должна составлять 30-50% от всего вводимого инсулина.
Доля базальной дозы инсулина для детей
Базальный инсулин вводится один раз в день или в два дня, как правило, на ночь. Этот инсулин работает «мягко», создавая платформу без резких колебаний.
Итак. Для того, чтобы определиться с индивидуальной дозировкой инсулина необходимо воспользоваться простыми формулами.
Формула для расчёта суточной дозы базального (длительного и сверхдлительного действия) инсулина:
0,2 * Х (кг массы тела) = доза инсулина, вводимого вечером
Доза болюсного инсулина (ультракороткого действия) должна составлять 50-70% от всего вводимого инсулина. Болюсный инсулин вводится перед приемом пищи. Соответственно сначала нужно посчитать, сколько Вы съедите углеводов (хлебных единиц), а затем определится с количеством болюсного инсулина. Бывают ситуации, при которых инсулин вводится сразу после еды. Например, при отравлении, когда при приёме пищи возникает рвота или при токсикозе беременных. Если ребёнок отказывается от приема пищи или съедает неполную запланированную порцию, целесообразно ввести инсулин по факту съеденных углеводов (хлебных единиц).
Для того, чтобы понять сколько ммоль/л глюкозы крови снизит 1 болюсная единица инсулина можно воспользоваться двумя методами. Первый метод – опытный, проще говоря, Вы вводите инсулин и смотрите, как уменьшается уровень глюкозы крови. Второй метод предлагает использовать формулу для расчёта фактора чувствительности к инсулину. Полученный показатель будет соответствовать величине, на которую снизится количество глюкозы в крови после введения каждой следующей единицы инсулина.
Формула для расчета фактора чувствительности к инсулину
Для того, чтобы определиться, сколько нужно ввести инсулина для 1 хлебной единицы или количества углеводов, следует рассчитать «углеводный коэффициент». Наиболее актуален этот показатель для тех, кто использует помпу. Существуют различные варианты подсчёта углеводного коэффициента, при этом полученный результат не будет абсолютным точным. Он будет служить ориентиром. Получить точное значение не получится потому, что существуют множество факторов влияющих на углеводный коэффициент, например время суток, физическая активность, состояние болезни, беременность и т.д.
Формула для расчёта углеводного коэффициента
Полученные расчётными путём значения фактора чувствительности к инсулину, также как углеводный коэффициент, будут ориентировочными. И тут возникает логичный вопрос, если показатели не будут абсолютными, зачем их считать. Ответ будет простым, они нужны для Вашего понимания процессов, приводящих к изменению уровня глюкозы крови, а также для принятия мер по его коррекции. Нет необходимости пользоваться этими формулами ежедневно. Как правило, достаточно один раз ими воспользоваться, чтобы понять с какими значениями придется иметь дело.
В таблице ниже представлены средние значения потребности в инсулине на количество хлебных единиц, в зависимости от времени суток. Значения в таблице даны для молодых людей среднего телосложения без сопутствующих заболеваний.
Среднее количество инсулина для 1 хлебной единицы
Среднее количество инсулина для 1 хлебной единицы для детей
Глава 3
Что есть инсулиновая помпа при сахарном диабете 1 типа?
Инсулиновая помпа является передовым механизмом относительно комфортного способа доставки инсулина в организм человека. Она позволяет беспрерывно вводить инсулин подкожно. С помпой используется только инсулин ультракороткого действия, который выполняет и роль базального и болюсного инсулина. При этом подкожная канюля меняется один раз в 3 дня, что может быть огромным плюсом для молодых динамичных людей. Кроме того, инсулиновая помпа позволяет снизить потребность в инсулине на 20%, за счёт более физиологичного режима подачи инсулина. Работу помпы легко регулировать в различных ситуациях, например во время путешествий, занятий спортом, при погрешности в диете и т.д. Риск снижения уровня глюкозы крови также становится минимальным. Однако, помпа имеет и минусы, во-первых при небольшом запасе инсулина в дозаторе, есть риск повышения уровня кетонов крови и развития кетоацидоза (острое осложнение сахарного диабета). Поэтому нужно строго измерять не только уровень глюкозы крови, но и уровень кетонов в крови и моче. Во-вторых, помпа должна быть соединена с телом беспрерывно. На случай неисправности помпы, следует иметь шприц-ручку с инсулином. Она понадобится при резком повышении уровня глюкозы крови. Важно понимать, что помпа является помощником, а не универсальной машиной, которая будет вместо Вас принимать решения и контролировать сахарный диабет. Так, например, некоторые помпы имеют функцию Помощник болюса, которая может давать рекомендации по выбору дозы и времени болюса, но это лишь рекомендация. Пользователь помпы должен самостоятельно оценить насколько предложенный вариант соответствует действительности, и принять решение. В целом, коррекция уровня гликемии проводится также как и с использованием шприц-ручки. Вы определяете уровень глюкозы крови и принимаете решение о повышении или понижении дозировки инсулина.
Преимущества помповой инсулинотерапии2:
Низкая вариабельность действия инсулина;
Введение инсулина в базальном (фоновом) режиме точно соответствует потребности;
Высокая точность дозирования (до 0,01 ЕД);
Разные типы болюсов (можно растянуть во времени введение всей дозы или её части);
Наличие помощника болюса, который помогает точно рассчитать дозу инсулина;
Наличие у некоторых моделей пульта управления, совмещенного с глюкометром, который передает информацию об измеренном уровне глюкозы крови в помпу;
Возможность поставить временную базальную скорость (например, при физической активности);
Уменьшение количества инъекций.
Недостатки помповой инсулинотерапии:
Потенциально высокий риск повышения уровня глюкозы крови и кетоацидоза (острое осложнение сахарного диабета);
Необходимость постоянного ношения внешнего устройства;
Возможные неполадки в работе помпы, приводящие к нарушению доставки инсулина;
Высокая стоимость.
О возможности установки инсулиновой помпы можно узнать у лечащего врача или в диабетологическом центре. Обучение работы инсулиновой помпы должно проводиться с участием лечащего врача и под медицинским наблюдением.
