Алексей Решетун
Вскрытие покажет. Записки увлеченного судмедэксперта
4. Вскрывать или не вскрывать? Вот в чем вопрос
Абсолютное большинство людей относятся крайне негативно к посмертному медицинскому исследованию их тела. Их приводит в ужас сама мысль о том, что с бренной оболочкой будут проводить какие-то манипуляции, «резать», «потрошить», «разбирать на органы» и т. п. Так же себя ведут и родственники умерших. Понять людей можно, никакой эстетики в этой процедуре нет, и, конечно, никакого удовольствия она судмедэксперту не доставляет.
Однако, несмотря на то, что мы живем в XXI веке, другого достоверного способа установить причину смерти до сих пор не придумали. Вы спросите: а как же виртуальное вскрытие при помощи томографа? Действительно, такой способ диагностики используется в Израиле, Европе, но он не отменяет аутопсии. Да, это исследование позволяет увидеть во всей красе, например, переломы костей, но потом все равно придется брать нож и те же переломы исследовать так, как положено. А как изымать образцы внутренних органов? Поэтому вскрытие трупа, увы, процедура необходимая для определения точной причины смерти, не говоря уже обо всем остальном: с ее помощью устанавливают, как давно умер человек, получил ли он повреждения при жизни и чем они были причинены; какова возможность причинения повреждений в той или иной ситуации и т. д. Все это необходимо понимать родственникам покойного, если они действительно хотят знать, как и почему умер дорогой им человек.
Представления о вскрытии зачастую основаны на байках, слухах и знаниях, обычно поверхностных, человеческой анатомии (недавно взрослые и образованные люди на полном серьезе признались мне: они были уверены, что, когда извлекается головной мозг из полости черепа, глаза могут выпасть из глазниц). И это вполне естественно, людям не нужно знать профессиональные тонкости и детали. Мы смотрим кино «Весна на Заречной улице» и видим сталевара, который ломом пробивает путь для чугуна или стали в горне. Мы не задумываемся о том, что предшествовало этому, как устроена доменная печь, какие химические вещества добавлены в сырье для того, чтобы получить сталь, – металлург в горячем цеху, смотрящий на льющуюся сталь, является символом профессии. Когда мы говорим о хирургии, мы представляем себе хирурга, склонившегося над операционным столом, в ярком свете бестеневых ламп. Мы не задумываемся о том, что перед операцией проведена огромная работа медицинского персонала: подготовлен сам больной, а ход операции, возможные осложнения и пути их устранения многократно проработаны в голове хирурга. То же касается и того, как мы рисуем себе процесс вскрытия трупа, – получается вполне стереотипная и не очень приятная картина.
В действительности исследование трупа начинается не в секционном зале, а в кабинете эксперта, а первый этап – ознакомление с направительной документацией. Считается (в идеале), что после изучения этих документов эксперт может составить представление о том, что же случилось с человеком перед смертью: болел ли он, употреблял ли какие-нибудь вещества, били ли его, была ли какая-то подозрительная обстановка на месте обнаружения трупа и т. д. Информация эта очень важна, поскольку помогает эксперту планировать свои действия. К сожалению, идеал на то и идеал, что в природе почти не встречается, и сведения, указанные в протоколе осмотра трупа, как правило, очень скудны, а иногда и совсем отсутствуют.
После изучения документов эксперт приступает непосредственно к исследованию тела: сначала – наружному, а потом – внутреннему.
Наружное исследование начинается с подробного описания одежды. Если имя умершего неизвестно, осмотр одежды происходит особенно тщательно: указываются все нашивки, надписи и принты, застежки, карманы и их содержимое, прощупываются швы одежды. Такая скрупулезность объясняется тем, что одежда очень важна при последующей идентификации трупа. Иногда в складках или в карманах обнаруживают предметы, позволяющие пролить свет на образ жизни и состояние здоровья покойного: шприцы, таблетки от различных заболеваний, иногда даже легкие и тяжелые наркотики. Повреждения одежды, а также присутствующие на ней кровь, рвотные массы, сперма, моча, грунт мы внимательно описываем и фотографируем. Были случаи, когда только лишь по отпечатку подошвы ботинка удалось установить преступника или выявить владельца автомобиля, совершившего наезд на пешехода. После исследования трупа одежда передается либо родственникам умершего, либо следователю.
Далее надо подробно описать тело со всеми особенностями: татуировками, пирсингами, зубами, рубцами, пигментными пятнами – и, конечно, с повреждениями. Если личность умершего неизвестна, судмедэксперт составляет словесный портрет, измеряет ширину кистей и длину стоп. Иногда может показаться, что такое тщательное описание – перебор, но это не так. После захоронения неизвестного трупа за государственный счет для идентификации остаются одежда, фотографии, отпечатки пальцев, кровь и словесный портрет. А опознание может пройти и через месяц, и через год. Часто татуировки позволяют кое-что сказать о прошлом человека или его профессиональной принадлежности. У меня в практике был случай, когда труп опознали благодаря вытатуированному на груди домашнему адресу. У одного мужчины на стопе была татуировка в виде привязанной к пальцу бирки с надписью «Привет работникам морга!» (фото 1).
И лишь после наружного описания тела происходит то, с чем ассоциируется деятельность судебно-медицинского эксперта, – вскрытие.
Обязательному внутреннему исследованию подлежат три полости организма: полость черепа, грудная и брюшная полости.
Стоит сказать, что все секционные разрезы проводятся так, чтобы их не было видно, например, на голове разрез проводится ближе к затылку, и кожа отслаивается спереди и сзади, после чего делается специальный распил костей черепа, рассекается твердая оболочка головного мозга и извлекается головной мозг. Грудную и брюшную полости вскрывают одним разрезом, после чего их осматривают, и внутренние органы извлекают, как правило, одним комплексом – от языка до прямой кишки. Такое извлечение наиболее удобно потому, что все анатомические связи между органами сохраняются и врачу легче проследить распространенность повреждений и патологических процессов. Если есть показания, то распиливают позвоночник для осмотра спинного мозга, конечности и т. д. Вообще, эксперты не ограничены ни в количестве разрезов, ни в их глубине или длине, ни в локализации, только вот ни один из нас никогда без острой необходимости не сделает разрез, который нарушал бы внешний вид тела, наоборот, разрезы мы всегда стараемся минимизировать. Извлечь внутренние органы можно несколькими способами, и некоторые из них предполагают очень небольшие разрезы кожи. Ну, например, молодых незамужних девушек часто хоронят в свадебных платьях с глубоким декольте. В таких случаях эксперт, разумеется, применяет более щадящий способ исследования. Все разрезы зашиваются, иногда тампонируются специальными материалами, чтобы кровь, оставшаяся в мелких сосудах, не попадала на одежду.
Во время аутопсии из трупа берут биологический материал для различных исследований – практически всегда это образцы крови, мочи, других биологических жидкостей для определения наличия и концентрации этилового спирта, кусочки внутренних органов для микроскопического исследования, иногда целые органы (при подозрении на отравление, утопление и т. п.), кости и кожа с повреждениями. В одних случаях список того, что нужно изъять, составляет следователь, в других решение принимает сам эксперт. Думаю, именно отсутствие в телах некоторых органов в связи с изъятием их на дополнительные и лабораторные исследования и породило представление о том, что в моргах торгуют органами направо и налево. Не торгуют. Но об этом позже.
Люди, далекие от судебной медицины, часто спрашивают: «А куда вы деваете потом внутренние органы?» Приходится в сотый раз объяснять, что все внутренние органы – это часть тела человека и после окончания исследования большинство из них, за исключением изъятых для экспертизы, укладывается обратно. После чего санитары бальзамируют или же сразу зашивают тело, омывают и подготавливают для захоронения: одевают, гримируют и укладывают в гроб. Специалисты, занимающиеся танатопраксией (посмертным макияжем, бальзамированием и пр.), иногда творят настоящие чудеса, и благодаря им родственники получают возможность похоронить тело в открытом гробу даже при наличии каких-то грубых повреждений или изменений.
После исследования трупа судебно-медицинский эксперт выписывает справку о смерти, которая позволяет родственникам похоронить тело. Примерно через месяц приходят результаты анализов, на основе которых судмедэксперт и пишет свое заключение – то, что так интересует правоохранительные органы.
Так вскрывать или нет?
Если речь идет о патологоанатомическом вскрытии, родственники имеют полное право отказаться. Закон этого не запрещает.
Если же назначено судебно-медицинское исследование, то аутопсия неминуема. Бывает искренне жаль родственников умерших, когда они просят не вскрывать тело их близкого, но эксперт тут бессилен: за него уже подумал следователь и решил, что в данном случае необходима именно судмедэкспертиза. Родственники используют в качестве аргументов последнюю волю покойного, какие-то религиозные и национальные соображения, ссылаются на хронические болезни, которыми страдал покойный, но все это бесполезно. От эксперта ничего не зависит, он обязан исследовать труп. Максимум, что мы можем сделать в такой ситуации (и всегда это делаем), – задержать вскрытие тела и отправить родственников к следователю за разрешением выдать труп без вскрытия, предупредив, впрочем, что у них мало шансов. В год выдают лишь одно-два тела без вскрытия, и, как правило, это тела тяжелобольных детей, которые зачем-то направили на судебно-медицинское исследование.
Бывают, казалось бы, вполне очевидные случаи: умирают пожилые люди и нет никаких подозрений на насильственный характер смерти. Однако при исследовании устанавливается убийство. «Люди как люди. Квартирный вопрос только испортил их» – эти слова известного литературного персонажа как никогда актуальны в наши дни.
Несколько лет назад в одном небольшом городке, где я тогда работал, мы получили сообщение о женщине преклонных лет, скоропостижно умершей у себя дома. Пока собрались, пока добрались, прошло несколько часов. Покойницы дома не оказалось, как и ее родственников. От соседей мы узнали, что похороны уже в самом разгаре и тело повезли на кладбище. Приехав туда, мы действительно обнаружили уже готовую могилу и гроб с телом. Пришлось с очень большим скандалом прямо в гробу везти тело в морг. Мы провели вскрытие и выявили механическую асфиксию в результате того, что рот и нос старушки были закрыты чем-то мягким. Впоследствии оказалось, что сын задушил мать подушкой, участковый врач, не найдя повреждений (что и вправду было сложно сделать), выдала справку о смерти, и труп едва не захоронили.
В 1990-е годы тоже случалось, что трупы некоторых товарищей не вскрывали. Тогда было просто: в морг приезжали ребята с автоматами и вежливо просили дежурного санитара отдать им тело. Тот имел четкую инструкцию: трупы отдавать, жизнью не рисковать. Сейчас ничего подобного уже нет, хотя иногда мы вынуждены прибегать к помощи полиции, которая охраняет морг от несанкционированного проникновения особенно настойчивых людей.
Часть вторая
Танатологическая
1. Явление явлений
«А сейчас мы будем учиться отличать живого человека от мертвого» – обычно такими словами я начинаю практическое занятие со студентами. Казалось бы, как можно перепутать живого человека и неживого? При некоторых обстоятельствах вполне возможно. Например, при клинической смерти – состоянии, в котором человек выглядит вполне мертвым, но шансы на его спасение реальные, и чем раньше начать реанимационные мероприятия, тем этих шансов будет больше. Я всегда относился с глубоким уважением к реаниматологам и врачам «Скорой помощи», поскольку их знания и умения, скорость реакции и решительность могут спасти человеку жизнь.
Задача же студента – научиться выявлять трупные явления (изменения) и правильно их оценивать. А уж будущим судебно-медицинским экспертам знать такие вещи нужно как «Отче наш». Ситуация немного упрощается тем, что до приезда следственно-оперативной группы на место происшествия там должен побывать работник «скорой», который констатирует смерть и заполнит соответствующий бланк. Поэтому судмедэксперт выезжает уже заведомо к трупу. Историй о том, как человека привезли в морг под видом мертвого, а он там ожил, воскрес, заказал себе пиццу и т. д., хватает, но большинство из них являются байками. В крупном городе, да и в некрупном тоже, ситуация, когда в морг доставляют живого человека, практически исключена. Тело всегда осматривает, во-первых, сотрудник «Скорой помощи», во-вторых, эксперт, приехавший на место происшествия, и, в-третьих, санитар, принимающий тело в морге. Трупные изменения, проявляющиеся на этих этапах, – очевидный признак наступления биологической смерти.
Вот об этих явлениях (или изменениях, что одно и то же) и пойдет речь в этой главе. Все то, что принято считать признаками смерти, – отсутствие дыхания, пульса, широкие зрачки и т. д., – относительно; они могут быть у человека, находящегося в состоянии клинической смерти, и сейчас нам не интересны. Абсолютные же признаки делятся на ранние и поздние. Их-то как раз и выискивает эксперт. И если поздние трупные изменения заметны любому человеку, то ранние – еще надо найти. «А зачем? – спросите вы. – Для чего их выискивать, фиксировать и описывать?» Дело в том, что оценка ранних трупных изменений позволяет эксперту определить примерное время наступления смерти, а это бывает очень важно, принципиально важно. Грамотное описание ранних трупных изменений является основной задачей эксперта на месте обнаружения трупа. Подвох в том, что ранние трупные изменения – штука неблагодарная и часто «непонятнокаксебяведущая». Если в учебниках по судебной медицине все описано более или менее просто и логично, то в жизни иногда бывает совсем по-другому.
Я считаю, что уметь отличать живого от мертвого должен любой человек, необязательно медицинский работник. Все мы живые люди, у каждого из нас есть друзья, родственники; да и просто, когда идете по улице и видите лежащего человека, вы ведь остановитесь, правда? И посмотрите – нужна ли помощь или уже нет…
Итак, к ранним трупным изменениям относят трупное охлаждение, трупное высыхание, трупные пятна и мышечное окоченение. Есть еще такая штука, как аутолиз, но обнаружить его можно лишь при внутреннем исследовании.
После смерти температура тела меняется. Обычно на вопрос «До какой температуры может охладиться труп?» люди отвечают: «До комнатной». Ответ не совсем верный, поскольку труп может лежать и на ромашковом поле, и в воде, и в земле, а если совсем не повезет, то и в бетоне, и никакой комнаты вокруг не будет. Правильный ответ: «До температуры окружающей среды». Если температура окружающей среды выше температуры тела (36,6 °С), оно может постепенно незначительно нагреваться. Если ниже (обычная ситуация) – то тело, как правило, охлаждается. Как это происходит и как измеряется температура, будет подробно описано в следующей главе. Скажу лишь, что обычно тело на ощупь холодное в различной степени – описание зависит от словарного запаса осматривающего.
Высыхание очень – даже чересчур – красиво показано в некоторых фильмах про зомби. Глаза у них у всех мутные, сморщенные. Примерно так высыхание и выглядит. А чего же ему так не выглядеть, когда слеза не вырабатывается, а испарение происходит? Вот и подсыхают в первую очередь те места, которые в норме бывают влажными. А если условия для высыхания благоприятные, то оно захватывает все тело, и происходит такое позднее трупное изменение, как мумификация (о ней речь пойдет ниже).
Мышечное окоченение развивается в мышцах скелета и внутренних органов. В его основе – сложные патофизиологические процессы, о которых тут разговаривать неинтересно и скучно. Скажу только, что окоченение наступает через некоторое время после смерти, как правило, через час-другой его уже можно обнаружить. Оно фиксирует положение частей тела, поэтому со стародавних времен принято умершему подвязывать нижнюю челюсть и связывать руки на груди. Иногда кладут монеты на глаза для удержания век в закрытом состоянии. После того как окоченение достигнет своего максимума (примерно через сутки после наступления смерти), разрушить его бывает чрезвычайно трудно, особенно у молодых людей, обладающих хорошей мышечной массой.
Помните ту сцену в замечательном фильме «Любовь и голуби», когда дядя Митя рассказывает про «смерть» своей жены от «инфаркта микарда»? «Гляжу – пятнеть уже начала!» Дядя Митя абсолютно прав: трупные пятна возникают довольно быстро после смерти, и в некоторых случаях они очень насыщенные и яркие. На самом деле это просто кровь, просвечивающая сквозь кожу. Дело в том, что после смерти сердце перестает биться и гнать кровь по сосудам. Куда деваться крови? Пока еще жидкая, она начинает под действием силы тяжести просто стекать в нижележащие сосуды, вплоть до самых мелких – капилляров кожи, где и накапливается. Опытный эксперт по трупным пятнам может сказать очень много, вплоть до предполагаемой причины смерти.
Важно, что перечисленные трупные явления – абсолютные признаки наступления смерти; выявив их при осмотре, можно, не торопясь, вызывать «скорую», а первую медицинскую помощь не оказывать, ибо она бесполезна. Человек умер окончательно и бесповоротно.
Поздние трупные явления отличаются разнообразием и разноцветностью. Они бывают и трупоразрушающие, и трупосохраняющие: первые становятся видны уже через несколько часов, вторые могут наблюдаться годами и десятилетиями.
Здесь надо отвлечься и кое-что пояснить. Основной страх у посетителей морга вызывает запах (об этом подробнее в главе «Мифологическая»). Люди уверены, что в морге жуткий смрад вперемешку с трупным ядом, который валит с ног. Даже понимание того, что они пришли в специализированное учреждение, не лишает страха перед запахами. Каково же бывает их удивление, когда они узнают, что в морге не пахнет «трупами». Запах при гниении трупа, кстати, не всегда бывает неприятен до тошноты. Порой выделяющиеся ароматические углеводороды придают ему некоторую пикантность, но, конечно, не делают его приятным. И только при исследовании трупов с поздними трупными изменениями запах и правда присутствует. Относиться к нему нужно строго научно и философски. Во-первых, любая гниющая органика пахнет очень нехорошо. (Кто забывал в выключенном холодильнике колбасу или мясо на несколько дней, знает, о чем я говорю.) А во-вторых, мы все умрем, и что будет с нашими телами после смерти, никто не знает.
Источником специфического запаха в морге является самое распространенное позднее трупное явление, или изменение, – конечно же, гниение. Повторюсь, процесс совершенно естественный, хоть и зачастую безобразный. Не бывает двух одинаково гнилых трупов – все они гниют по-разному. Гниение относится к трупоразрушающим трупным изменениям и обычно начинается с некоторого зеленоватого прокрашивания кожи на животе, вздутия живота и появления неприятного запаха. Кровь, которая скапливается в сосудах, начинает гнить, рисунок подкожных вен проступает через кожу, формируя так называемую гнилостную венозную сеть (фото 2 и фото 3).
Иногда это выглядит даже красиво. Одновременно весь кожный покров прокрашивается в различные оттенки зеленого и коричневого цвета, эпидермис начинает отслаиваться в виде пузырей, заполненных гнилостной жидкостью (фото 4).
Проходит еще немного времени, и пузыри начинают лопаться, кожный покров и внутренние органы становятся дряблыми, разрыхляются и постепенно полностью разрушаются. Гнилостная жидкость, которая скапливается под трупом, имеет красновато-коричневый цвет и человека незнающего часто вводит в заблуждение. Нередки ситуации, когда родственники умершего начинают бить во все колокола, утверждая, будто их родственника убили, – ведь «он лежал весь в крови». Да что там родственники! Участковые, бывает, путают эту жидкость с кровью и ставят на ноги все УВД.
Летом в городской квартире гниение заметно уже через 12 часов с момента смерти, а уж если подключатся мухи – гораздо быстрее. Удивительно, насколько быстро мухи находят трупы. Иногда летом они умудряются отложить яйца в глаза и рот покойника уже через один-два часа после смерти. Влажные места хорошо подходят для откладки яиц, из которых появляются личинки, именуемые в народе опарыши. В летнее время случается, что опарыши сплошь покрывают тело, и, чтобы добраться непосредственно до кожного покрова и начать описывать труп, приходится веником сметать эту копошащуюся массу.
Помню, однажды следователь взял с собой девушку-стажера, которая была полна навеянной телевизором следственной романтики. Вонь стояла на 100 метров от дома. Странно, что соседи так поздно позвонили в милицию. Основная часть группы вошла в квартиру, а я с чемоданом в руках несколько задержался. Когда же я прошел в коридор, мимо меня по направлению к выходу с криком выбежала стажерка. Она махала руками и старалась что-то вытащить из волос. Зайдя в комнату, я понял причину ее поведения: в комнате было черно от мух. Они ползали, лениво летали, врезаясь в стены, мебель, в следователя, в криминалиста, в меня, невзирая на звания и погоны. Несколько невежливых мух и застряли в прическе стажера, что ей явно не понравилось. Приятного в этом действительно ничего не было, и нам пришлось через открытое окно тряпками выгонять мух для того, чтобы провести осмотр.
Если же условия для развития высыхания благоприятные – нет сильной жары, мух, зато есть сквозняк, – происходит мумификация, трупосохраняющее позднее изменение. Про мумии слышали все, а некоторые их видели в музеях, но мало кто знает, что мумификация бывает не только искусственной, но и естественной. Искусственная – это, например, когда в Древнем Египте какой-нибудь парасхит делал так, чтобы ткани трупа сохранялись, и довольно неплохо. Естественная мумификация начинается лишь под воздействием факторов окружающей среды, без участия человека. Такое бывает очень часто в условиях городской квартиры, особенно если умерший был человеком худощавым, находился на сквозняке, а мухи не прилетели. При мумификации запаха практически не бывает, и бдительные соседи ничего подозрительного не замечают. Трупы одиноких, живших уединенно людей находят случайно, иногда через многие годы после смерти: горит свет, газ, течет вода, и, бывает, только авария служит поводом к тому, чтобы вскрыли дверь и обнаружили мумию (фото 5 и фото 6).
