Алексей Мизин
Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы

Полная версия

***

Поражения артерий нижних конечностей не заслуженно остаются без внимания со стороны многих специалистов. И этому есть ряд объяснений. Как итог – Россия ежегодно опережает многие страны по количеству ампутаций. Одним из выходов в сложившейся ситуации является обучение врачей разных специальностей, так или иначе встречающих в своей практике пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) и с синдромом диабетической стопы (СДС), современным представлениям о данных поражениях.

Авторы книги являются общепризнанными экспертами в области современных методов диагностики и лечения КИНК и СДС. Здесь им удалось достаточно подробно изложить всю терминологию и представить современные рекомендации, посвященные вышеописанным проблемам за последние несколько лет, дополнив их своими ценнейшими комментариями.

Книга в первую очередь будет полезна для рентгенэндоваскулярных специалистов, сосудистых хирургов и эндокринологов.

Лично зная всех авторов, их целеустремленность и амбиции, надеюсь, что данная книга послужит для них стимулом в написании дальнейших монографий, посвященных столь актуальной теме.

С. Волков

Кандидат медицинских наук

Руководитель сосудистого центра, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства Здравоохранения России

***

Дорогие коллеги!

Обнаружив на электронной почте завершенный труд трех известных в нашей стране специалистов по лечению критической ишемии и синдрома диабетической стопы, с удивлением увидел просьбу написать короткий отзыв. Поскольку я не являюсь деятелем науки и плохо знаю английский, в последние годы ориентируюсь больше на выступления и обзоры наших, отечественных специалистов, более преуспевших в этом. К сожалению, желание подтвердить собственную точку зрения очень часто приводит наших авторов к однобокой подаче информации.

На дворе 2016 год и мы осознаем, что пока отстаем от стран запада в вопросах диагностики и лечения артериальной патологии конечностей. В этой связи возникает вопрос: «А для чего собственно нужна практическому российскому специалисту доказательная медицина в нынешней ситуации»? Я бы ответил: «Чтобы не повторять чужих ошибок, не изобретать велосипед и не начинать долгого движения в неверном направлении». Коротко поясню. В разных российских хирургических школах традиционно развивались одна или несколько научных идей, оперировались больные, писались статьи, диссертации и пр. В ряде случаев оказывалось, что отдаленные результаты не столь блестящи, а анализируемая проблема хорошо и давно изучена за рубежом. Сейчас зарубежные публикации стали гораздо более доступны, но тенденция сохраняется.

В книжке, которую вы собираетесь прочитать, на хорошем русском языке, без признаков автоматического перевода, я впервые увидел глубокий критический анализ последних рекомендаций по определению и диагностике критической ишемии. Авторы показали важность изучения не только выводов, но и полного текста документов, в которых часто «остаются не замеченными» важные критерии. Ведь многие рекомендации в объемных консенсусах иногда просто противоречат друг другу. Если критическая ишемия конечности входит в сферу ваших практических или научных интересов – это книжка для Вас.

P.S. Очень надеюсь, что авторы не остановятся на достигнутом и жду продолжения, касающегося методов лечения критической ишемии.

А. Жолковский

Заведующий отделением сосудистой хирургии Ростовской клинической больницы Южного окружного медцентра ФМБА России

Основатель группы «Angiopicture» в Facebook

Введение

Известно, что лечение пациентов с угрозой потери конечности при критической ее ишемии предполагает координацию действий врачей разных специальностей на всех этапах оказания медицинской помощи. Вероятно, лучшего взаимодействия можно добиться только тогда, когда последовательность лечебных и диагностических мероприятий достаточно универсальна, т.е. одинаково воспринимается всеми врачами, так или иначе участвующих в ведении этой группы пациентов. Последние два десятилетия основными руководствами в работе современных врачей являются клинические рекомендации и прочие согласительные документы, основанные на анализе доступной научной медицинской информации авторитетными экспертными сообществами. Однако и они часто демонстрируют если не противоречивую, то отличающуюся нюансами информацию. Это связано с тем, что многие клинические ситуации у пациентов с критической ишемией конечности не были предметом рандомизированных клинических исследований, поэтому консенсусы часто содержат рекомендации без доказательств первого уровня, и определяются, исходя из имеющихся на данный момент лучших доказательств, или только экспертным мнением [5]. Это затрудняет взаимопонимание между врачами и исследователями. Известный медицинский журналист Larry Husten писал:

«Дело в том, что большинство практических рекомендаций основаны не на доказательствах и, вероятно, не представляют подлинного консенсуса экспертов…. Скрытые опасности клинических рекомендаций настолько коварны, что несколько лет назад NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) даже решил отказаться от своей ведущей роли в развитии рекомендаций по сердечно-сосудистым заболеваниям…. Рекомендации создают иллюзию успешной науки, появления ясности и согласия в экспертном сообществе» [1; 2].

Практикующим врачам часто сложно разобраться в объемных и многочисленных консенсусных документах, особенно когда по одной и той же клинической проблеме предлагаются различные рекомендации. Это плохо и для пациентов, так как врачи в одной и той же ситуации могут по-разному интерпретировать их состояние и иногда рекомендовать излишне активное лечение или, наоборот, выбрать опасную для прогноза консервативную стратегию.

За последние 5 лет (с 2011 по 2016 годы) нам удалось найти 14 консенсусных документов, так или иначе затрагивающих тему критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у пациентов без сахарного диабета и ишемии конечности при синдроме диабетической стопы (СДС). Несмотря на то, что они имеют разные названия (task force, clinical practice guidelines, клинические рекомендации, classification system, consensus, expert consensus statement, guidance, supplement to the inter-society consensus, international positioning document) и структуру, все они объединены современным научным подходом к различным аспектам диагностики и лечения больных ишемией нижних конечностей. В разработке анализируемых документов приняли участие следующие профессиональные сообщества:

• European Society of Cardiology

• European Society for Vascular Surgery

• National Institute for Health and Clinical Excellence

• American College of Cardiology Foundation/American Heart Association

• Society for Cardiovascular Angiography and Interventions;

• Society of Interventional Radiology

• Society for Vascular Surgery

• Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

• Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов

• Всероссийское научное общество кардиологов

• Italian Societies of Diabetes, Radiology and Vascular Endovascular Surgery

• International Working Group on the Diabetic Foot

• TASC steering committee

• American Podiatric Medical Association

• Society for Vascular Medicine

Данный анализ не предусматривает поиска лучшего документа по какому-либо определенному признаку. Целью данной работы является демонстрация всех авторитетных точек зрения на диагностику и лечение хронической ишемии конечности, представляющей угрозу ее потери. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи: выявить существующие противоречия в современной медицинской науке по проблеме КИНК; помочь практикующим врачам разобраться в этих противоречиях и сделать клинические рекомендации более понятными для них; предложить отечественному экспертному сообществу критический взгляд на существующие клинические рекомендации по ведению пациентов с КИНК. Президент АСС (American College of Cardiology) Дэвид Р. Холмс в 2012 г. писал:

«Некоторые врачи призывают провести оценку процесса составления рекомендаций, чтобы сделать их более сжатыми, удобочитаемыми и удобными для поиска, т.е. превратить их в „живые документы“, которые так необходимы врачам, которыми они действительно будут пользоваться. Рекомендации необходимо подвергнуть огранке, после которой они смогут по праву называться драгоценностями короны нашей индивидуальной врачебной практики… В конце концов рекомендации решают многие проблемы, но самое главное – чтобы они были способны решить проблемы членов нашего сообщества.» [3].

Почти весь текст данной работы состоит из фрагментов анализируемых документов, сгруппированных удобным для восприятия образом. Основным критерием является сохранение и передача смысла каждого документа. Если класс рекомендации и уровень её доказательности были максимально высокими, мы дополняли ее примечанием «сильная рекомендация». Предполагая, что в каждом документе нет ничего лишнего, мы анализировали только все полные тексты, а не их сокращённые формы. В случаях, когда попадались, на наш взгляд, смысловые отличия при описании одного и того же явления в разных местах одного документа, мы цитировали все его фрагменты.

Перечень анализируемых документов в хронологическом порядке:

1. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO) (2011) [4]

2. Management of Critical Limb Ischaemia and Diabetic Foot. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (2011) [5]

3. Peripheral arterial disease: diagnosis and management Clinical guideline (NICE, 2012) [6]

4. Management of Patients with Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery (2013) [7]

5. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Всероссийское научное общество кардиологов, Ассоциация флебологов России) (2013) [8]

6. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) (2014) [9]

7. Тreatment of peripheral arterial disease in diabetes: A consensus of the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and Vascular Endovascular Surgery (SICVE) (2014) [10]

8. SCAI Expert Consensus Statement for Infrapopliteal Arterial Intervention Appropriate Use (2014) [11]

9. IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes (2015) [12]

10. An Update on Methods for Revascularization and Expansion of the TASC Lesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) The TASC Steering Committee (2015) [13]

11. Diabetic foot problems: prevention and management (NICE, 2015) [14]

12. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы (2015) [15]

13. Drug-coated balloon treatment for lower extremity vascular disease intervention: an international positioning document (2015) [16]

14. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine (2016) [17]

Ключевые положения::

• Клинические рекомендации часто противоречивы и трудно воспринимаются

• В анализ включены 14 консенсусных документов по КИНК и СДС ведущих экспертов за последние 5 лет.