Александр Павлович Суворов
Профилактика хронического простатита
Под редакцией И. А. Бережновой, к. м. н.
Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.
* * *
Общее понятие о хроническом простатите
Как известно, предупредить болезнь значительно проще, чем лечить и тем более вылечить. Справедливость последнего очевидна, особенно когда речь идет о хроническом воспалении, часто очень запущенном и длительно текущем патологическом процессе. В этом случае нередко возникают необратимые изменения в органах и погибшие функциональные клетки замещаются соединительной, рубцовой тканью.
Естественно, что в представленном аспекте мужской половине человечества следует задуматься над такой проблемой, какой является хронический простатит. Хроническое воспаление предстательной железы (хронический простатит) занимает особое место в современной практической медицине. В настоящее время его признаки, в различной степени выраженные, можно выявить у каждого третьего-четвертого мужчины. При этом исключительно важное социальное значение заболевания заключается в длительном течении, упорстве к лечению, а также снижении половой функции. Симптомы хронического простатита тягостны, вызывают резко выраженную психическую подавленность, снижают работоспособность. Нередко они приводят к конфликтам в семье и даже разводам, отрицательно влияя на рождаемость.
Ни для кого не секрет, что нормальные половые отношения являются одним из важных факторов семейной жизни. Среди причин разводов почти в половине случаев супруги называют дисгармонию в половых отношениях. Однако если принять во внимание, что, как правило, люди не афишируют свои половые проблемы, можно полагать, что в действительности этот процент значительно выше. Более того, в 40–50 % хронический простатит является причиной бесплодного брака.
Рассматривая проблему хронического простатита, целесообразно прежде всего осветить наиболее значимые анатомо-физиологические данные этого органа в норме. Только в этом случае можно обстоятельно и доступно ответить на те вопросы, которые возникают у большинства пациентов.
Предстательная железа (простата) является непарным железисто-мышечным органом, имеющим форму усеченного конуса и очертаниями напоминающим сердце. В этой связи некоторые урологи называют ее «вторым сердцем мужчины». На гладкомышечные волокна приходится до половины объема железы. У здорового мужчины размеры предстательной железы составляют: вертикальный – 3–4,5 см, горизонтальный – 3,5–5 см, передне-задний (сагиттальный) – 1,7–2,5 см. Последние обычно фиксируются в заключении, которое выдается на руки каждому прошедшему ультразвуковое исследование органов малого таза. Масса простаты половозрелого мужчины составляет 16 г.
Располагается предстательная железа в нижне-передней части малого таза на мочеполовой диафрагме. Впереди находится лонное сочленение, сзади – ампула прямой кишки, отделенная от нее фиброзной перегородкой. Эти сведения важны прежде всего потому, что при проктите (воспалении прямой кишки) воспалительный процесс может распространиться на органы малого таза, в том числе и на предстательную железу. Основание простаты прилежит к шейке и дну мочевого пузыря. Ткань предстательной железы циркулярно окружает начальную часть уретры и шейку мочевого пузыря. Кзади и сверху к ней примыкают семенные пузырьки, которые, как будет сказано ниже, также выполняют важную функцию (рис. 1).
Рис. 1
Структурно простата состоит из 30–50 ацинусов (мелких гроздевидных альвеолярно-трубчатых железок), эпителий которых представлен базальными, секреторными и нейроэндокринными клетками. Ацинусы отделены друг от друга соединительно-тканными перегородками и имеют отдельные выводные протоки, открывающиеся на задней стенке мочеиспускательного канала точечными отверстиями. Именно через них из уретры в простату и проникают микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс.
В подслизистом слое простатического отдела уретры расположены парауретральные железы, протоки которых открываются в простату.
Предстательная железа покрыта плотной фиброзной капсулой, состоящей из расположенных кольцевидно соединительно-тканных эластических волокон и пучков гладких мышц. Плотная фиброзная капсула – существенное препятствие на пути противомикробных лекарственных препаратов, поступающих из периферической крови в ткань железы при ее инфицировании. Гладкомышечные волокна охватывают также отдельные ацинусы. Мышцы простатической части уретры составляют непроизвольный сфинктер мочевого пузыря.
В простате различают 2 боковые доли и разделяющий их перешеек (центральная доля). Перешеек граничит с обоими семявыносящими протоками.
На задней стенке простатической части уретры имеется небольшое возвышение (семенной бугорок).
Через простату проходят уретра (1/5 часть толщи простаты находится впереди уретры, а 4/5 – позади) и семявыбрасывающие протоки, открывающиеся на вершине семенного бугорка. Отсюда понятно, что воспалительный процесс в ткани железы, сопровождающийся рубцовым сужением и непроходимостью семявыбрасывающих протоков, может стать причиной бесплодия. На вершине семенного бугорка располагается щелевидный карман – предстательная маточка. На всем протяжении мочеиспускательного канала расположены трубчато-альвеолярные железы Литтре. Кстати, в них возбудители инфекции мочеполового тракта могут длительное время находиться, сохраняя патогенные свойства, несмотря на проводимое общее и местное лечение.
Предстательная железа состоит из двух отделов (каудального и краниального), по-разному реагирующих на мужские и женские половые гормоны (андрогены и эстрогены), а также отличающихся по антигенным свойствам.
Кровь в ткань железы поступает из ветвей артерий мочевого пузыря и прямой кишки. Кроме того, с ними многочисленными анастомозами связана ветвь внутренней половой артерии, которая непосредственно в простате делится на артериолы и капилляры. В питании предстательной железы участвуют также средняя крестцовая артерия, глубокие артерии бедра и их ветви, а также артерии, окружающие подвздошную кость. Следует отметить, что конечные ветви сосудов (артериолы) заканчиваются не в самой железистой ткани простаты, а в прослойках соединительной ткани между ацинусами. Последнее обстоятельство также является причиной затруднения проникновения сюда с кровью лекарственных препаратов, особенно при воспалении.
Под капсулой предстательной железы располагаются вены, образующие простатическое сплетение, в которое спереди впадает глубокая дорсальная вена полового члена.
Лимфатические сосуды начинаются в железистой ткани простаты, образуя на ее поверхности густую сеть. От железы лимфа оттекает в предпузырные лимфоузлы, являющиеся регионарными.
Особого внимания заслуживает тонус стенки сосудов, так как с его нарушениями связывается, в значительной степени, развитие хронического простатита. Сосудистый тонус регулируется вегетативной нервной системой (симпатической и парасимпатической). Следует отметить, что симпатическая нервная система стимулирует к сокращению гладкие мышцы стенки сосудов, приводя к сужению их просвета. Наоборот, парасимпатическая нервная система оказывает расслабляющий эффект на сосуды малого таза.
Иннервация предстательной железы (а следовательно, и ее сосудов) осуществляется чувствительными симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, проникающими из подчревного нервного сплетения. Предстательное нервное сплетение, окутывающее всю поверхность железы, сообщается с нижними крестцовыми узлами симпатических стволов. Парасимпатически нервные волокна начинаются в крестцовом отделе спинного мозга. Кроме того, предстательной железы достигают ветви аортального, кишечного и почечного нервных сплетений. Особенно богато иннервируется простата в области уретры. Иннервация предстательного сфинктера уретры и предстательных эякуляторных мышц осуществляется различными нейронами, что способствует сокращению внутреннего отверстия уретры и – тем самым – эякуляции. Естественно, что воспалительный процесс в мочеиспускательном канале не может отрицательно не отразиться в той или иной степени на этом важном звене полового акта.
Важная роль в поддержании сосудистого тонуса на оптимальном для организма уровне, кроме нервной, принадлежит гуморальной регуляции. Последняя осуществляется веществами, которые образуют различные клетки: лейкоциты, тромбоциты, апудоциты и эндотелиальные клетки, образующие внутренний слой стенки сосудов. Различают сосудосуживающие гуморальные факторы: вырабатываемые надпочечниками глюкокортикоиды, альдостерон и катехоламины (адреналин, норадреналин), гормоны гипофиза (адренокортикотропный, вазопрессин), щитовидной железы (тироксин), поджелудочной железы (инсулин), а также серотонин, тромбоксан А2 и ангиотензин. К гуморальным веществам сосудорасширяющего действия относятся гистамин, серотонин, кинины, простагландины, простациклин, эстрогены (женские половые гормоны), аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) и продукты ее распада, а также образующиеся в мышцах при физической деятельности кислоты (молочная и пировиноградная).
Простата выполняет следующие функции: секреторную, моторную и барьерную. Ее секрет необходим для поддержания активности и жизнедеятельности зрелых мужских половых клеток (сперматозоидов). Секрет предстательной железы, составляющий 25–35 % эякулята, имеет слабощелочную реакцию, содержит значительное количество липоидных телец, щелочную и кислую фосфатазы, лимонную кислоту и спермин, концентрация которого зависит от уровня тестостерона в крови. Во время оргазма и семяизвержения наряду с секретом предстательной железы в задний отдел уретры поступают сперматозоиды из придатков яичка и содержимое семенных пузырьков (рис. 2).
Рис. 2
Моторная функция проявляется в участии мышц простаты в образовании непроизвольного сфинктера мочевого пузыря и эякуляции. В процессе эякуляции (выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала при половом акте) важная роль принадлежит альфа-адренергическим рецепторам, блокада которых расслабляет кольцевидную предстательную мышцу и тормозит семяизвержение.
Секрет простаты содержит иммуноглобулины А и G, обеспечивающие его защитные свойства.
Секреторная функция предстательной железы контролируется эндокринной системой. В регуляции ее активности участвует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Важная роль в осуществлении секреторной функции простаты принадлежит тестостерону, образуемому в яичке. Циркуляция тестостерона в крови осуществляется транспортными белками. Часть его находится в крови и цитоплазме в комплексе с эстрадиолом, который образуется в гипофизе. Эстрадиол способен активировать внутриклеточный фермент – 5-альфа-редуктазу. Однако лишь свободная фракция циркулирующего в крови тестостерона путем диффузии быстро и непосредственно проникает в клетки железы из плазмы крови, где при участии НАДФ и 5-альфа-редуктазы превращается в активную гормональную форму дегидротестостерон – главный андроген железы. На продукцию дегидротестостерона влияют также пролактин и простагландины. Пролактин, в частности, стимулирует фосфолипазу А2 и ускоряет связывание тестостерона в ткани простаты при участии простагландинов.
Дегидротестостерон связывается с цитоплазматическим рецептором андрогенов в комплекс и проникает в ядро клетки. Здесь он фиксируется на ДНК и способствует транскрипции клеточного генома на информационную РНК. Выполнив свою функцию по размножению клетки и синтезу белка, комплекс дигидротестостерон – рецептор андрогенов вместе с информационной РНК возвращается в цитоплазму клетки. Информационная РНК при этом реализует биосинтез белка клетки, скорость которого зависит, как очевидно, от интенсивности обмена дегидротестостерона между ядром и цитоплазмой клетки.
Цитоплазменная ферментация идет по двум конкурирующим путям: превращение дегидротестостерона в андростендион под действием 17-бета-редуктазы и превращения дегидротестостерона в андростендиол при участии 3-альфа-редуктазы. Андростендион является одним из гормонов надпочечников, а андростандиол – веществом, блокирующим альфа-адренергические рецепторы и естественным альфа-1-адреноблокатором. Андростандион способен превращаться под действием 3-бета-гидрогеназы в свободный тестостерон. К аналогичному результату приводит и превращение андростандиола под действием 3-альфа-гидрогеназы.
При гормональном балансе, как правило, в возрасте до 40 лет яички вырабатывают тестостерон в достаточном количестве и предстательная железа функционирует в устойчивом режиме отрицательной обратной связи. При этом вырабатывается такое количество андростендиола, которое достаточно для естественной регулировки деятельности мускулатуры основания мочевого пузыря и задней части уретры. После 40 лет постепенно развивается гормональный дисбаланс, поскольку наступает дефицит тестостерона из-за медленного угасания деятельности яичек и начинает преобладать гипоталамо-гипофизарная деятельность. Предстательная железа начинает функционировать в неустойчивом режиме положительной обратной связи, возникают условия для различных патологических состояний. Секрет простаты накапливается в гранулах и по сигналу, передаваемому по нервным волокнам, выделяется во время эякуляции. На гормональную стимуляцию в ацинусах простаты продуцируются лимонная кислота (основной ионный регулятор секрета), кислая фосфатаза, полиамины (спермин, спермидин, путресцин и простатоспецифический антиген (отвечает за разжижение спермы). Под контролем андрогенов в предстательной железе вырабатывается также протеин простатеин. Протеолитический фермент семинин, определяемый обычно в первой фракции эякулята, оказывает влияние на разжижение и коагуляцию семенной жидкости. Лимонная кислота препятствует развитию микрофлоры в секрете простаты и принимает участие в ее разжижении. Содержание лимонной кислоты в эякуляте коррелирует с уровнем тестостерона в крови.
Спермин, спермидин и путресцин защищают половой тракт от инфекционных агентов. Антибактериальной активностью обладают содержащиеся в секрете простаты цинкпептидный компонент лизоцим и секреторные иммуноглобулины. Следует отметить, что концентрация цинка в секрете простаты в 100 раз превышает содержание этого химического элемента в других органах.
При микроскопическом исследовании нативных препаратов секрета простаты выявляются липоидные (лецитиновые) и амилоидные тельца, незначительное количество эпителиальных клеток, лейкоцитов и лимфоцитов.
Физиологическая роль семенного бугорка заключается, прежде всего, в участии в эрекции и семяизвержении, что обусловлено большим количеством нервных окончаний и связями с центрами эрекции и эякуляции.
Основная функция семенных пузырьков – секреция фруктозы, содержание которой зависит от уровня в крови тестостерона. Фруктоза является источником энергии для сперматозоидов. В первые минуты после семяизвержения секрет семенных пузырьков (кроме фруктозы, его составными частями являются азотистые вещества, белки, инозит, аскорбиновая кислота и простагландины) составляет 50–60 % семенной жидкости.
В месте соединения предстательной железы и перепончатой части мочеиспускательного канала располагаются округлой формы бульбоуретральные железы (железы Купера).
Показатели эякулята (спермограмма) в норме следующие: объем – 2–4 мл, консистенция – вязкая, цвет – мутно-белый, запах – специфический (свежих каштанов), число спермиев (сперматозоидов) – 40 – 110 млн/мл эякулята (из них активно подвижных – 40 %, слабо подвижных – 4 – 46 %, неподвижных – 0 – 14 %, патологических форм – менее 40 %), количество клеток сперматогенеза – до 2 %, лейкоцитов – до 7 в 1 мл эякулята, рН через 1 ч после эякуляции – 7,25 – 8,1, содержание фруктозы – более 250 мг. Естественно, что при заболеваниях мочеполовой сферы (в том числе и предстательной железы) эти показатели существенно отклоняются от тех, которые свойственны здоровому мужчине.
Наиболее вероятными первопричинными факторами простатита считаются возбудители инфекционных заболеваний (хламидии, трихомонады, гонококки, микоплазмы, вирусы, а также их ассоциации и условно-патогенные микроорганизмы – стафилококк, кишечная палочка и др.). Значительный рост в последние годы заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, дает основание прогнозировать дальнейшее увеличение больных с воспалительными изменениями в предстательной железе. Чаще стала встречаться смешанная инфекция мочеполового тракта. Без своевременного выявления и активного лечения урогенитальная инфекция вызывает глубокие патологические изменения в тканях половых органов и неминуемо приводит к бесплодию.
Среди возможных путей проникновения возбудителя в железу выделяют уретрогенный (или восходящий, непосредственно из уретры или мочеиспускательного канала), уриногенный (или нисходящий, наблюдается при воспалительных заболеваниях почек и мочевого пузыря), гематогенный (из органа, где имеется очаг дремлющей инфекции) и лимфогенный (при гнойно-воспалительных заболеваниях соседних органов таза, проктите, цистите, тромбофлебите геморроидальных вен и др.).
К наиболее частым жалобам, которые предъявляют больные хроническим простатитом, относят боли, иррадиирующие в промежность и область крестца, дизурические явления (болезненность или затруднения выделения мочи из мочевого пузыря), ухудшение половой функции.
В развитии половых расстройств у больных хроническим простатитом ведущее значение приобретают нарушения функциональной активности нервных клеток симпатических спинальных центров, снижение андрогенной активности организма и уменьшение чувствительности к андрогенам гипоталамуса (высший подкорковый центр вегетативной нервной системы) и гипофиза (вырабатывает ряд пептидных гормонов, регулирующих функции желез внутренней секреции).
Очень важно, что с жалобами на нарушение потенции, боли в поясничной области и крестце, иррадиирующие в нижние конечности, нарушение общего самочувствия и функционального состояния вегетативной нервной системы (гипергидроз, зябкость или чувство жара, аритмию, запоры и др.) больные часто впервые обращаются к сексопатологу, невропатологу или терапевту. И только тщательный анализ субъективных и объективных признаков, свойственных хроническому простатиту, выбор верной тактики обследования позволит избежать ошибки в постановке диагноза и назначить эффективное лечение. Наконец, заболевание может длительно протекать бессимптомно, и нередко инфекция мочеполового тракта выявляется лишь на стадии серьезных осложнений.
В этой связи представляется целесообразным осветить некоторые стороны копулятивного цикла (период от возникновения половой доминанты до момента выделения сперматозоидов) мужчины, в котором принято выделять следующие фазы: либидо (половое влечение), эрекционная, эякуляторная и рефрактерная (или фаза покоя). Первая фаза (либидо) обеспечивается двумя составляющими: нейрогуморальной (подготавливается детерминацией пола, в результате которой осуществляется продукция половых гормонов и их рецепция тканями) и психической (определяется становлением полового поведения и во многом зависит от традиций семьи, национальных особенностей, социального положения).
Эрекционная фаза включает две составляющие: собственно эрекцию и интроекцию (введение полового члена во влагалище). Эрекция – это растяжение и наполнение кровью пещеристых тел полового члена при сексуальном возбуждении, обеспечивающая возможность полового акта. Может возникать при раздражении эрогенных зон (эрекция периферического типа) и при воспроизведении сексуальных образов в коре головного мозга (эрекция центрального типа). Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений в кавернозной ткани, конечным звеном которой является релаксация (расслабление) гладкомышечных элементов трабекул и дилатация артериальных сосудов. Эрекция, обусловленная расслаблением гладкомышечных элементов пещеристых тел и белочной оболочки, расширением просвета приводящих кровеносных сосудов полового члена, заполнением артериальной кровью лакун, сдавлением субтуникальных и эмиссарных венул, блокированием оттока крови, контролируется парасимпатической нервной системой. В противоположность этому симпатический тормозной механизм приводит к повышению тонуса артериол, что уменьшает кровоток в кавернозной ткани.
Эякуляторная фаза (эякуляция – выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала при половом акте) обеспечивает выделение оплодотворяющего субстрата и наступление оргазма. Эякуляция, связанная с сокращением гладкой мускулатуры семявыносящих путей, находится под контролем симпатической нервной системы. Соматомоторный «мышечный» механизм реализуется через воздействие на бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы, представленные поперечно-полосатой мускулатурой, посредством промежностного нерва.
При детумесценции (прекращении эрекции после эякуляции) происходит сокращение гладкомышечных элементов трабекул, уменьшение притока крови по артериям и увеличение венозного оттока. В фазе покоя различают периоды абсолютной и относительной невозбудимости.
Контроль за эрекцией и эякуляцией осуществляется нервно-рефлекторными путями. Спинальные центры эрекции и эякуляции, расположенные в поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга, контролируются подкорковыми структурами (гипоталамусом, зрительным бугром) и лобными долями коры головного мозга.
Некоторые из этих явлений реализуются не непосредственно нейросинапсами (синапс-структура, обеспечивающая передачу нервного импульса на клетку или мышечное волокно), а через медиаторы, в том числе выделяемый эндотелием сосудов оксид азота.
Эндокринно-гуморальные механизмы регуляции половой функции поддерживаются системой яички – гипофиз – гипоталамус. Естественно, что нарушение в одном из звеньев этой цепи приводит к развитию эректильной дисфункции.
Таким образом, в регуляции эрекции участвуют следующие системы: нервная центральная и вегетативная, адренергическая, холинергическая и гормональная. Регулирующее действие центральной нервной системы реализуется через допаминергические механизмы, серотонин, 5–гидрокситриптамин. Вегетативная нервная система реализует свой эффект через холинергические и адренергические механизмы. Действие парасимпатической нервной системы основано на блокировании констрикторного (сжимающего) эффекта симпатической нервной системы. Определенное влияние парасимпатическая нервная система оказывает также и на выделение эндотелиальных факторов релаксации (простагландин E1 и простациклин). Адренергические механизмы реализуются через активацию или блокирование альфа-адренорецепторов (медиатор норадреналин).
Неадренергическая и нехолинергическая системы оказывают свой эффект через пептидергические механизмы. Медиаторами этой системы являются вазоинтестинальный пептид, нейропептид, субстанция Р и кальцитонин-ген-связанный пептид.
