Александр Мясников
Руководство по пользованию медициной
5. Умение правильно назначить лечение
«А как мы это можем оценить? – справедливо спросите вы. – Нам врач назначает лечение, а мы ему следуем!» Да, все так, если врач – профессионал. Для того и написана эта глава, чтобы вы хоть как-то могли определить, насколько доктор заслуживает доверия.
Мне всегда нравилось лечить иностранцев. Они, столкнувшись с проблемой, сразу обращаются, нет, не к врачу, к интернету. Не к тому «дикому» российскому интернету с фантазийными чатами и бездумными советами, а на специальные медицинские сайты для пациентов. Изучают информацию и только потом идут к врачу. И когда они видят, что врач свободно ориентируется в информации, аргументированно отвечает на вопросы по теме, объясняет, почему в данном конкретном случае вычитанное в интернете больному не подходит, то доверие такому врачу будет высоким. И врачу с такими начитанными пациентами иметь дело проще – не надо объяснять уж совсем базовые вещи.
Кстати, если врач при вас полез за информацией в компьютер – это совсем не значит, что он малограмотный и плохой! Скорее всего наоборот: он думает, сомневается, хочет себя перепроверить.
Заметки на полях
В бытность свою главным врачом Американского медицинского центра, я в ординаторской на косяк двери повесил на шнурке Стенфордский справочник по антибиотикам. (Почему на шнурке?
Люди есть люди, а справочник я привез из Америки, он тогда был один.) И велел всем врачам: «Идете в смотровую к пациенту с возможной инфекционной болезнью (предварительно больного осматривали медсестры и давали нам короткую информацию, с чем человек пришел на прием) – остановитесь на секунду у выхода и обязательно перепроверьте, что и когда надо давать! И так знаете? Ничего, все равно загляните, тем более, что если знаете, много времени это не займет!»
До сих пор все доктора, что со мной тогда работали, специалисты по рациональной антибиотикотерапии!
Я, например, никогда особо не запоминаю торговые названия лекарств. Работал во многих странах и везде они разные. Французские фирмы называют одно и то же лекарство так, американские – эдак, немцы – вообще непонятно как… а еще есть англичане, канадцы, швейцарцы и еще многие. Я твердо знал, как называется дженерик, а там: «Роза пахнет розой, хоть розой ее назови, хоть нет»! (Помните, из «Ромео и Джульетты»: «Что в имени тебе моем?») Пропранолол он и есть пропранолол, хоть обзиданом его назови, хоть индералом! Но приходят пациенты, называют диковинные названия лекарств, и приходится лезть в интернет, чтобы понять, что это собственно такое, какой у него дженерик. Часто это бывают комбинированные препараты, у них тоже множество названий, хоть набор и доза лекарственных веществ в них одни и те же.
При общении с человеком мы часто составляем о нем впечатление по каким-то ключевым словам. Ну, например, моряк никогда не скажет «мы плавали», а только «мы ходили» и добавит, что плавает сами знаете что.
Поэтому услышите «плавал», значит с этим «моряком» что-то не то! Вот и вы имеете право засомневаться в компетенции врача, если:
– он спишет все ваши проблемы на наличие паразитов;
– начнет лечить вашу гипертонию курсами, особенно если назначит курс внутримышечных инъекций или капельниц;
– сразу назначит антибиотики при температуре менее 38 °C и наличии чиханья, озноба, ломоты во всем теле;
– вместе с антибиотиками назначит нистатин (противогрибковый препарат) или будет настаивать на обязательном приеме «полезных бактерий»;
– назначит пожилому человеку с болезнью сердца обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных препаратов – вольтарен, напроксен, индометацин или комбинированные обезболивающие, содержащие фенацетин;
– порекомендует иммуностимуляторы и вообще будет долго рассказывать про нарушенный у вас иммунитет;
– посоветует очистить печень и назначит гепатопротекторы;
– будет лечить остеоартрит в первую очередь хондропротекторами и советовать восстанавливать хрящ поеданием холодца;
– назначит лекарства с сомнительной эффективностью: сосудистые (церебролизин, глицин, мексидол, актовегин – имя им легион), уже упомянутые иммуностимуляторы и гепатопротекторы (см. список в моей книге «О самом главном»), не объяснив предварительно их неочевидность;
– назначит беременной женщине поливитамины, не предупредив, что витамин А в больших дозах опасен для плода;
– при жалобе на боли за грудиной при ходьбе даст валокордин (корвалол) и скажет прийти через месяц;
– не назначит при мерцательной аритмии кроверазжижающие препараты без объяснения причин;
– будет уверять вас, что эрозия шейки матки – это болезнь;
– захочет повторно лечить уреаплазму;
– станет говорить, что миома матки, липомы и полипы в носу могут перерождаться в рак;
– при диспансеризации для скрининга онкологических заболеваний назначит онкомаркеры;
– при неосложненной грыже межпозвоночного диска предложит хирургическую операцию и будет настаивать на этом;
– диагностирует и будет лечить повышение внутричерепного давления без исследования глазного дна;
– предложит плазмаферез профилактически для «очищения» крови;
– направит вас на свой частный прием, не объяснив аргументированно, зачем.
Я мог бы продолжать этот список очень долго, как вы, наверное, понимаете, но получится совсем уж мрачно. Тут можно вспомнить и про БАДы, и про гомеопатию, и про диагностику по капле крови, и биорезонанс и так далее, и так далее. Но многого мы коснемся в следующих главах, поэтому не будем забегать вперед.
Заметки на полях
Интересные данные опубликовали американцы: у врачей-женщин смертность среди их больных по США за 2016 г. была 11,07 %, у врачей-мужчин – 11,49 %. Частота повторных госпитализаций больных у врачей-женщин – 15,02 %, у врачей мужчин – 15,57 %. Выводы делайте сами!
И в заключение этой главы несколько ПРИНЦИПОВ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ, которым должен следовать хороший врач:
1. Если то, что ты делаешь, работает, продолжай это делать!
2. Если не работает, – прекрати!
3. Если ты не знаешь, что делать, НЕ ДЕЛАЙ НИЧЕГО!
Глава 3
Врачебные ошибки
Это больше, чем преступление, это ошибка!
Талейран
Тема врачебных ошибок – логическое продолжение предыдущих глав. Причем с юридической точки зрения под врачебной ошибкой понимается несколько другое, чем то, что мы подразумеваем под этим в быту. Я пытался читать литературу, посвященную врачебным ошибкам, и погряз в определениях, юридических терминах и тонкостях. Давайте поговорим на эту животрепещущую тему как нормальные люди.
Врачебные ошибки могут быть:
1. следствием невнимательности и раздолбайства (и тогда при наступлении последствий они могут трактоваться как преступление);
2. происходить от неграмотности врача;
3. есть и еще одна категория. Строго говоря, именно она и подходит под официальное определение врачебной ошибки: осложнения от произведенных лечебно-диагностических мероприятий из-за непредвиденной случайности, индивидуальных особенностей пациента или вследствие ограниченных на данный момент возможностей медицины в целом.
Наших людей не надо спрашивать, какая из этих трех категорий врачебных ошибок встречается чаще всего! «Конечно из-за невнимательности», скажут они, и ошибутся! Разгильдяйство и невнимательность вопиющи, они бросаются в глаза, они вызывающи и поэтому так всех возмущают! Только самые частые ошибки – не те, что на виду, и проистекают они от недостаточной профессиональной грамотности врача. Я постараюсь не сгущать краски, но в реальности к прочитанному надо вводить умножающий коэффициент…
Заметки на полях
Прочитайте безжалостно-правдивое интервью одному изданию (журналист Ольга Ципенюк) моего друга, очень известного уролога, глубоко интеллигентного человека с европейским образованием, профессора Дмитрия Пушкаря. С какой болью он обо всем этом говорит!
Итак. «Лет 30–40 назад дочка приводила к маме с папой жениха и говорила: «Знакомьтесь, это Вася, он учится на врача», – и родители лопались от гордости. Они знали, что их кровиночка будет жить с интеллигентным человеком, в достатке и уважении. Сегодня в России молодой врач – это необязательно образованный человек. Это всегда небогатый человек. Это человек, не имеющий времени для себя и для семьи. Это человек, работающий в условиях, в которых нормальные люди, скорее всего, работать не захотят. В 30-е, 40-е, 50-е годы прошлого века российская медицина была одной из лучших в мире. Но тогда медицина везде была примерно одинаковая – не зависела от оборудования и держалась на людях. Великие врачи, их ученики, медицинские династии. Но это были не просто медики, а люди с широчайшим кругозором. Их можно было встретить в консерватории, на поэтических чтениях, они знали языки, а главное – бесконечно образовывались дальше: читали, учились. Они долечили людей до 60-70-х годов, а потом все закончилось. С одной стороны, кончились люди, физически – вымерли как динозавры. А с другой стороны, началось ментальное разрушение, системный крах ценностей. Ведь главное в нашей профессии – ценность человеческой жизни и желание докопаться до сути. Медленно, по миллиметру. И вот эти вещи стали никому не нужны. Ведь поговорка «умер Максим, да и…
с ним!» – самое страшное, что может произойти с народом: обесценивание жизни. Над людьми знающими, которые хотят докопаться до сути, тоже стали смеяться. Начались консультации на ходу. Великие профессора, врачи-энтузиасты не смогли удержать свои школы. По всей стране с середины 70-х медицинские институты превратились в формальные, проходные, за исключением, может, двух-трех. Первокурсники с хорошей школьной базой закончились, думаю, в предыдущем десятилетии. Мы же помним, что в 90-е почти половина врачей не работали врачами. Потом многие из них вернулись в вузы и стали учить этих самых первокурсников. В результате сегодня студенты – малообразованные поверхностные люди. Интернет заменил знания, прочли максимум одну-две книги сверх школьной программы. Если спросить, для чего они пришли в медицину, то большинство не дадут внятного ответа. Мы проводили исследования, от которых пришли в ужас. На тысячу студентов медицинского института английский язык знают десять человек. Не десять процентов, а один! Не так знают, чтобы в кафе яичницу заказать, а чтобы статью прочесть в научном журнале, презентацию сделать. Без этого о каком медицинском образовании сегодня можно говорить? Дальше мы тысячу студентов по просили продолжить строчку Пушкина «Ах, обмануть меня не трудно…». Правильно смогли продолжить те же десять человек… Ты скажешь: «Дмитрий Юрьевич, вы строго судите». Да, сужу строго. Поскольку хочу, чтобы у меня в стране было как в цивилизованных странах, и причисляю к ним Россию. Чтобы как в Америке или в Германии: девочка привела за руку мальчика, сказала «мой бой френд – будущий врач», – и в доме засияло солнце.
Никто ни на что не подписан, никто ничего не читает. Тот самый один процент владеющих языком читают только бесплатные выжимки. Студенту не нужен доступ к больным, по крайней мере, сразу. Есть программа, по которой студент в течение, условно, недели изучает урологию. Одну неделю за все пять лет обучения. Что он выучит за неделю? Зачем ему доступ к больным? Не нужен он ему! Проблема глубже, проблема системная. В мединститут пришел человек, который не знает, хочет ли он быть врачом, – раз. Который не образован, чтобы быть врачом, даже если он этот институт окончит, – два. И который не имеет общего кругозора, чтобы общаться с людьми, – три. Люди, которые этому человеку преподают, понимают, что пришли не те. Но они сами, к сожалению, не те: система преподавания в том понимании, которое сформировалось во всем мире, отсутствует.
Что дальше? Государственной программы подготовки специалистов не существует нигде в стране. Есть ординатура. Те, кто все-таки собираются быть врачами, приходят в клинику на два года. Но за два года из человека нельзя сделать врача, ни при каких условиях! За границей эта стадия, резидентура, занимает от 4 до 7 лет. Вот на моих занятиях со студентами сидит 40 человек, 4-5-й курс. Спрашиваю: «Вам через год людей лечить, поднимите руки, кто готов?» Двое поднимают. Спрашиваю хорошенькую: «Ты кем будешь?» – «Гинекологом». – «Почему руку не поднимаешь, не хочешь лечить?» – «Хочу, но не буду, очень страшно!»
Про медсестер. Вы вообще понимаете, что такое институт медсестер? Представляете, какие медсестры работают в западных клиниках? Об этом же в нашей прессе не пишут. Медсестра – ключевая фигура в современной медицине. У нас же образ медсестрички – с военных времен, какая она была добрая, как раненых на себе выносила, сколько командиров на сестричках переженились… Тогда медсестры лечили душой, а сегодня она должна включить аппарат, на панели которого нет ни одной русской буквы! Не аппарат – 25 таких аппаратов она должна уметь включать, входя в операционную, в реанимационную, в обычную палату. Мы готовы за свой счет отправлять медсестер учиться за границу, но как это сделать, если они не говорят ни на одном языке… Что сегодня умеет девочка после окончания медучилища? В лучшем случае не боится крови и может сделать инъекцию. Дообразовывать ее – сложнейший процесс. Огромное везение для нее – попасть в коллектив, где есть поддержка, где медсестры уже базово понимают оборудование.
А дальше путь проб и ошибок. Включилось – не включилось, вызвали инженера, приехал, показал, не запомнили, записали, опять записали, потом запомнили. По дороге разбили пару оптик, уронили пару инструментов. Потом ждали полгода, пока их купят снова, – прибор стоял, не работал. И так по всей стране.
Мы ничего не сможем улучшить, пока не начнем учить наших студентов-медиков по-новому. Пока не введем серьезный отбор абитуриентов, сделаем для них обязательным английский язык (современная замена обязательной для врачей в прошлом латыни), пока не переучим докторов и не проведем строгую и бескомпромиссную их переаттестацию. Пока не наберем по крупицам преподавателей, способных это сделать, не призовем для этого тех врачей европейского уровня, которых у нас немало, не один Дмитрий Пушкарь (и это не заслуга системы, увы, это упорные самоучки). Они были бы и рады, но, что парадоксально, невостребованы. Пока не изменим самого духа нашей медицины, застрявшей в 80-х годах прошлого века!
Заметки на полях
Как-то я знакомил своих читателей с системой медицинского образования Франции. Глубоко в этой теме, так как мой сын – студент-медик в Сорбонне. Такую информацию не грех и повторить. На медицинский факультет берут всех желающих. Вообще всех, был бы «Бак» – свидетельство об успешном окончании средней школы (его, кстати, не имеют почти 40 % выпускников французских средних школ). В среднем абитуриентов набирается около 4 тысяч человек. Но на второй курс могут перейти только 340 человек. Все студенты ранжируются по успеваемости и переходят первые 340. Остальные, кто еще не растерял энтузиазм, идут на второй круг. То есть становятся конкурентами тех, кто пришел уже в этом году. Но закон суров: дальше опять пройдут только 340 первых по успеваемости, 340 из всех студентов как первого, так и второго круга! Если не прошел и со второго раза – ВНИМАНИЕ! – больше шанса стать врачом в странах Евросоюза у тебя нет. Ты отчисляешься без права поступать вновь! Ты свой шанс использовал, дай попробовать другим! Шанс есть только у тех, кто трудится 7 дней в неделю по 10–12 часов, не меньше!
Мой сын за 2 года стал похож на зомби, ни разу не встретился со школьными друзьями, не имел даже шанса встретиться с девушкой – они там все как из эпизода «Наваждение» про студентов перед экзаменом из фильма «Операция «Ы» и другие приключения Шурика». И после второго круга сын пришел 341-м (!). 340 прошли, а он, 341-й, нет! 2 недели в доме царило уныние. На 15-й день пришло сообщение из Сорбонны: «У нас выбыл один кандидат, если вы еще сохранили интерес (читай: не повесились с горя!), то Вы по списку следующий». Я запретил сыну узнавать, что случилось с тем выбывшим… Там был теракт в Ницце, и вообще лучше не знать!
У нас ситуация усугубляется тем, что пока нет обязательности следования алгоритмам и протоколам действия в той или иной ситуации. Сами хорошо знаете: идете к врачу и получаете рекомендации. Идете к другому врачу, буквально в соседнюю дверь, и тот первое, что говорит: «Кто вам такую глупость рекомендовал?» Ну а третий назначит что-то свое… Вот где основной источник медицинских ошибок. Как им не быть, если нет общих критериев оценки действия врача? В итоге все мы расплачиваемся здоровьем, а то и жизнью. Говорю «мы», потому что и я, и моя семья живем здесь и в любой момент можем оказаться в больнице, «и кто там после разберет, что он забыл, кто я ему и кто он мне».
За годы работы в городском здравоохранении я вывел невеселую формулу эффективности работы наших медиков (это касается в первую очередь реанимации, но тенденция общая). Из 10 больных 3 мы спасем. Причем таких, каких ни в какой Америке не спасут, – вытащим с того света вопреки всему! Одного потеряем, несмотря на самое передовое лечение. Еще трое выкарабкаются сами, независимо от действий медиков. А вот оставшихся трех мы убьем своими неумелыми действиями… Эта формула эмпирическая, касается лишь очень тяжелых больных, и статистических доказательств ее нет, это мои личные впечатления.
Но вот официальная статистика: в такой стране как Франция КАЖДАЯ 8-я госпитализация – из-за неправильных назначений докторов!
Что в Америке, что у нас, что в Европе – большинство врачебных ошибок остается скрытыми в недрах лечебных учреждений. Всплывают, становятся достоянием общественности даже и не самые вопиющие из них. Тут дело даже и не в попытке сохранить профессиональную честь, не в клановости, не в желании избежать ответственности, хотя все это, конечно же, имеет место.
Дело в том, что я даже не знаю, как вам это и сказать-то… Существование врачебных ошибок – часть учебного процесса, без них невозможно становление врача. «У каждого врача есть свое кладбище» – бытует такое выражение… Речь не идет об откровенном разгильдяйстве или элементарной профессиональной неграмотности. Помните 3-ю категорию врачебных ошибок – осложнения от произведенных лечебно-диагностических мероприятий из-за непредвиденной случайности, индивидуальных особенностей пациента или вследствие ограниченных на данный момент возможностей медицины в целом?
Объем знаний сегодняшнего врача должен быть огромен и постоянно обновляться. Необходима постоянная тренировка памяти и рефлексов. В моем госпитале в Америке даже после кратковременного отпуска к самостоятельной работе первые сутки не допускали (только под присмотром), пока ты не восстановишь рефлексы. И часто в категорию непредвиденной случайности попадает замыкание рефлекса врача по иной дуге, что может закончиться для больного плохо. Повторно у него такого не произойдет, но тому больному от этого не легче.
Вообще, в Америке врачебные ошибки несколько иного рода, чем у нас. Там могут ампутировать правую ногу вместо левой или удалить левое легкое вместо правого. Ошибки типа «право-лево» там встречаются в 0,1 % случаев. Когда я только приехал на работу туда, в прессе обсуждался нашумевший случай. У известной индийской молодой актрисы Болливуда была обнаружена опухоль левого полушария головного мозга. Она предпочла (средства были!) оперироваться у нейрохирургов Америки, выбрала лучший госпиталь Нью-Йорка. И ей мощным излучением гамма-ножа разрушили правое полушарие вместо левого, обрекая на верную смерть! Дело в том, что в Америке хирург часто видит пациентку впервые только на операционном столе. Ведут ее и готовят к операции другие специалисты. Он подходит и работает на том операционном поле, что ему приготовили. А готовят медсестры, а это совсем другой уровень. При всем этом в Америке практически никогда не назначат неправильный антибиотик или несоответствующее лекарство от гипертонии. У нас же ошибки типа «право-лево» – казуистика, а вот неправильных, неграмотных назначений сколько угодно!
Я помню, как меня поразил случай, когда я только начал работать в частной клинике в Москве по возвращении домой. Академик, травматолог с мировым именем, оперировал плечо одному из наших пациентов. Прооперировал блестяще, слов нет! Но потом на голубом глазу назначил антибиотик, который в данном случае не мог сработать даже теоретически. Плюс обладал массой побочных явлений. Я был поражен: за годы работы в Америке я от этого отвык. Мои же коллеги восприняли это совершенно нормально: «Что ты хочешь, человек же не может все знать». А я не понимал: «Как это врач такого уровня – и такие элементарные ошибки?» С такими примерами я, к сожалению, сталкиваюсь каждый день. Врач-окулист делает сложнейшую операцию на глазу 90-летней женщине с больным сердцем и тут же назначает большую дозу вольтарена как обезболивающего. Не зная, что нестероидные противовоспалительные препараты, к которым относится и вольтарен, противопоказаны пожилым людям вообще и сердечникам в частности (для них препарат выбора – парацетамол, возможно, с кодеином). И если такая старушка умрет от отека легкого, все будут считать, что это простое совпадение, свалят на стресс после операции, но никак не следствие приема вольтарена…
Другой пример: доцент-кардиолог, проведя тончайшую инвазивную процедуру, восполняет дефицит калия, назначая панангин. Казалось бы, правильно, в панангине калий есть? Есть! Только в панангине содержится калия настолько мало, что для восполнения его точно не хватит – раз, и два – он там в форме такой соли, что усваивается организмом вдвое хуже, чем общепринятый калия хлорид. И так далее и так далее, каждый день, во всех больницах и поликлиниках на всех уровнях: ординаторы, заведующие отделениями, доктора наук, профессора, заведующие кафедрами… Казалось бы, должен был давно привыкнуть, но нет, смириться до сих пор не могу.
Заметки на полях
Китай сегодня у всех на устах! Передовая экономика, невиданные темпы развития. Только с медициной там не очень. Убедился сам во время недавнего путешествия. Термин «традиционная медицина» там обозначает то, что у нас называют народной. Еще бы: этим традициям 4000 лет. Совсем недавняя по таким масштабам западная медицина там называется нетрадиционной. Про традиционную мы еще поговорим. Посмотрите, что мне пишет Павел Евгеньевич Русаков, человек очень давно живущий в Китае, китайское имя Ba Hu Lin: «Квалификация врачей в Китае крайне низкая. Вот частная иллюстрация, но она отображает положение дел. Чтобы получить высшую зарплату, детей медицинских чиновников отправляют на обучение за рубеж. Одна такая группа училась в России у одного моего приятеля. В группе было много иностранцев. Все учили язык, ходили на обходы, читали, обсуждали. Кроме китайцев. Они молчали. Все 4 года молчали. Приходили на лекцию или практику с каменными лицами, садились на задние ряды и безразлично наблюдали за происходящим. В конечном итоге на них перестали обращать внимание. Дипломы, конечно, выдали. Установленного образца. Для китайского студента в институте главное – выстоять, отходить, выработать часы! Мотивация: главное – получить диплом, дающий право на высокую зарплату, а знания и опыт придут потом!»
Чтобы поднять вам настроение, немного лингвистики. В одной из книг я описывал эпизод моей американской резидентуры, когда работал вместе с китайским коллегой по имени Х. Да-да, не больше и не меньше – произносится точно как наше весьма популярное слово из трех букв! Я этого тогда не знал, не был еще с ним близко знаком. Первый месяц интернатуры все незнакомо и чуждо! И все пристают и чего-то хотят. Понимая, что русский никто не знает, я с улыбкой вежливо всем говорил: «Пошли на …» – и употреблял наше слово из трех букв! И неизменно рядом оказывался китайский интерн и спрашивал: «Александр, ты меня звал?» Потом, когда все выяснилось, мы долго смеялись.
А вот что на эту тему пишет П. Е. Русаков: «Наше самое распространенное слово из трех букв в Китае означает умный человек. Может употребляться как имя собственное. Ну как Х. Иванович! Или прилагательное «умный». Также используется как глагол «быть». А вот «бух…» означает «невозможно». «Х. ли» – «лиса, человек неуравновешенный». Есть тут один маленький секрет. Если прислушаться, то китайское «Х.» не такое, как нам слышится. Оно состоит из 4 звуков: «Х. эй» – звук «э» почти не заметен, часто проглатывается при быстром разговоре, но он есть!
Еще распространенное у нас слово «х… ня» в Китае означает «возвращаться домой». В оригинале «х… дзя», но в разговоре и с южным акцентом «дзя» превращается в «ня»… Есть еще «х. ета», «х… ма», но это уже в сочетании с другими словами. Еще в качестве бонуса: по-китайских «король» – «пися». И если король умный, то про него скажут: «Пися у нас х…!»
Так что проблема кадров в медицине – самая острая на сегодня в медицине! Если бы я выгнал из больницы сегодня тех, кого считаю недостаточно грамотными, думаю, некому было бы дежурить! Недавно увидел у больного на руках рецепт (приходил с бронхитом) от своего же врача – дежурного приемного отделения. Вот эти назначения: ципрофлоксацин, нистатин, линекс, оциллококцинум. Сейчас объясню, в чем соль.
1. Ципро (ципрофлоксацин) – антибиотик. Во-первых, он вообще тут не нужен, бронхит скорее всего вирусной природы и пройдет без антибиотиков. «А вдруг пневмония?» – понимаю… Но тогда почему такой выбор недешевого антибиотика? Из всего ряда так называемых фторхинолонов именно ципро и только ципро не действует на пневмококк и при дыхательной патологии не применяется.
2. Нистатин. В доисторические времена считалось, что при приеме антибиотиков разрастается грибковая флора, и необходимо ее давить противогрибковыми антибиотиками. С огромным спектром побочных явлений к тому же. Даже у нас от такой практики отказались лет 20 назад.
3. Линекс, полезные бактерии. Можно дать, но смысла особого нет, вся эта пропаганда пробиотиков сегодня – бизнес-проект.
4. А вот оциллококцинум во врачебном рецепте является мракобесием. Гомеопатический препарат, причем признан бессмысленным и самими гомеопатами. Если больной хочет его принимать, то, пожалуйста, но выписывать врач его не должен.
В общем, я вызвал заведующего приемным отделением и велел этого доктора уволить. Тот взмолился: «Александр Леонидович, кто же у меня дежурить будет? Доктор безотказная, всегда любые «дыры» в расписании закрывает! А обучать поздно, ей за 60 уже…» Днями позже я по всероссийскому радио объявил: возьму на работу на очень хорошую зарплату врача-терапевта, который скажет мне, почему в этом случае назначенный антибиотик не подходит? (Просятся многие, адекватных нет.) Оставил номер телефона. Знаете, сколько было звонков? Ни одного!
Согласно положению об ОМС (обязательном медицинском страховании) при обнаружении ошибок в лечении и диагностике больного страховая компания не оплачивает больнице страховой случай. У нас десятки страховых компаний работают в системе ОМС, сотни врачей-экспертов ежедневно в больницах проверяют истории болезни… С вполне понятной целью – найти огрехи и удержать деньги. У них даже что-то наподобие плана по удержанию есть. Знаете, что спасает больницы от разорения, ведь медицинских ошибок море? Врачи-эксперты по уровню знаний точно такие же, которые работают в больницах.
Как главный врач я ежедневно получаю множество жалоб. С ними разбирается специальный отдел. И знаете, что самое интересное? Большинство этих жалоб неправомерны! Возникшие от недопонимания, от отсутствия объяснений со стороны врачей, от завышенных ожиданий пациентов, а гораздо чаще – их родственников. Про те тонкости, что я говорил, они даже и не в курсе. Только это не тонкости, это то, от чего зависят здоровье и жизнь пациентов. Я могу вышколить персонал, могу заставить сутками обласкивать больных и объяснить их родственником все, что они хотят. Я не могу одного: изменить систему медицинского образования у нас в стране. И пока этого не произойдет, мы, надо признать это к моему большому сожалению, будем лидировать в мире по числу медицинских ошибок, допущенных по элементарной врачебной безграмотности.
Заметки на полях
Беда в том, что у нас все давно забыли простую истину: человек не состоит по отдельности из почек, сердца, печени, костей и т. д. Человек – это единый организм, и не бывает так, чтобы один орган изменил свою работу и на это тут же не отреагировали бы другие его «коллеги»! Врач-специалист не может не быть в первую очередь первоклассным врачом-терапевтом, интернистом! (По Козьме Пруткову: «Такой специалист подобен флюсу!») А вот с этим у нас колоссальные проблемы! Самый редкий зверь у нас – это грамотный врач-терапевт! Как у нас готовят специалистов? После института (ну мы не китайцы, конечно, не сидим на лекциях с каменными лицами и не молчим: разговариваем, обсуждаем девочек и машины, мальчиков и сумочки, но дипломы установленного образца получаем все, чай не во Франции!) – 2 года ординатуры. Только вот мне не надо говорить про конкурс туда или хоть мало-мальски серьезное собеседование. Там решающими являются совсем другие факторы… Так вот, 2 года при какой-нибудь кафедре («пойди, посмотри, сам почитай, а сейчас отойди и не мешай») – и ты уже полноценный согласно сертификату специалист! Без знания английского языка, без элементарной базы! Я даже в страшном сне не буду спрашивать, почему при сниженных лейкоцитах в анализе крови у инфекционного больного надо давать цефтазидим, а не цефтриаксон. Он же ответит, что он пульмонолог или эндокринолог и знать этого не должен! Должен, еще как должен! От зубов отскакивать должно, в пьяном виде его ночью разбуди, а он должен выпалить: «Йес, сэр! При сниженных лейкоцитах высока вероятность инфекции синегнойной палочкой, на нее действует цефтазидим, а практически сходный с ним цефтриаксон, «синегнойку» не покрывает! Могу идти дальше спать, сэр?» Во всем мире, чтобы стать специалистом, после медицинской школы врач проходит трехгодичную резидентуру в напряжении сериала «Скорая помощь», потом сдает сложнейшие квалификационные экзамены. И только потом имеет право поступать на специализацию. То есть до того, как врач выбирает специализацию и идет в резидентуру, он становится классным терапевтом. Потом, пожалуйста: хочешь стать пульмонологом – это еще 2 года, эндокринологом – 3, кардиологом – 4 года интенсивной, практически круглосуточной тренировки. Если выжил, пожалуйте на двухдневный экзамен, сдал – молодец, живи, иди, работай. Не сдал – рано тебе еще, ждем через год…
Давайте опять посмотрим за рубеж, что делают там в случае врачебной ошибки? Если это ошибка из 1-й категории, по невнимательности и разгильдяйству, и она привела в смерти больного, то такого врача будут судить за непредумышленное убийство – ни больше, ни меньше! Если же ошибка из 3-й категории, то существует определенный порядок действий. Код медицинской этики Американской медицинской ассоциации гласит: «Врач должен приложить все свои профессиональные усилия, чтобы помочь пациенту независимо от природы полученного вреда, даже если он и возник в результате медицинской ошибки. В этом случае недостаточно простого признания факта своей ошибки. Если пациенту нанесен вред в результате врачебной ошибки, врач обязан объяснить, почему она произошла и какие меры будут приняты, чтобы избежать таких ошибок в будущем. Подобное общение является основополагающим для сохранения доверия к врачу и поддержания нормальных взаимоотношений между медиком и пациентом и может помочь снизить риски юридической ответственности».
