Александр Мясников
Как лечиться правильно. Книга-перезагрузка
А ведь я помню, как еще в конце 70-х эта теория уже высказывалась нашим советским, кстати, ученым, но отброшена как невероятная. Так вот, мне, молодому ординатору Института кардиологии, принесли письмо, на которое я должен был ответить. Работа с письмами трудящихся тогда строго регламентировалась. На письма, рацпредложения, всевозможные предположения, пусть и бредовые, положено было отвечать в 10-дневный срок. Писали обычно на имя Е. И. Чазова или И. К. Шхвацабая (наши директора в то время), но отдел писем сортировал почту и раздавал ее для ответа обычным ординаторам соответствующих теме отделений под подпись – попробуй не ответь в срок! В том письме некто, имени которого не помню, откуда-то, кажется, из Перми, как раз и излагал версию об инфекционно-воспалительной теории атеросклероза. И я с апломбом невежды снисходительно объяснял неадекватному (как мне казалось) ученому, что никаких предпосылок для этой теории нет, что давно известно – «Земля стоит на трех китах и накрыта хрустальной полусферой, на которой Господь Бог прикрепил и по ночам зажигает звезды…» Вот так эта идея тогда и не получила признания, а у того ученого, вероятно, опустились руки после ответа из Москвы, от головного научного учреждения, последней инстанции в условиях СССР. А мы тогда с друзьями-интернами и аспирантами посмеялись и забыли о чудаке… У молодости масса преимуществ, но апломб, граничащий с тупостью, неспособность идти на компромисс, самоуверенность часто сводят все эти преимущества на нет!
Прием аспирина без имеющейся болезни сердца
и сосудов показан только людям с сочетанием
нескольких факторов риска.
Если ординатуру и частично аспирантуру я проходил в отделении ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркты), то позже работал в отделении артериальной гипертонии. Вот про тот период могу точно сказать, «колебался с линией партии». А «линия» эта в отношении гипертонии выписывала такие загогулины! Начать с того, что отделений артериальной гипертонии было два. Одно называлось отделение гипертонической болезни, другое – отделение симптоматической гипертонии. «Гипертоническая болезнь» – этот термин нигде в мире так и не признали. На Западе, если находили болезнь (почек, надпочечников или еще чего-то), то ставили диагноз симптоматической гипертонии (то же, собственно, делали и мы), а если никакой патологии не обнаруживали, то состояние называли «эссенциальная гипертония», то есть невыясненной причины. Мы считали нашу гипертоническую болезнь и их эссенциальную гипертонию синонимами, тем более, современный термин западной медицины поменялся на очень близкую по смыслу «первичную гипертонию». Но разница все же была. Мы много лет придерживались постулата «все болезни от нервов», считали, что гипертоническая болезнь – это своего рода невроз. А за рубежом искали первопричину в нарушении регуляции кровяного давления почками и были настолько в этом уверены, что артериальная гипертония на Западе находилась и находится в ведении не кардиологов, как у нас, а нефрологов – специалистов по болезням почек.
Заметки на полях
Вообще почки – крайне интересный и крайне сложный орган! Ну, первое – какова их функция? Правильно, выводить мочу и шлаки из организма. А еще? А еще сложнейший эндокринный аппарат почек регулирует все фазы кровяного давления, а еще вырабатывает гормон, который стимулирует выработку новой крови в костном мозге, а еще в почке, как и в коже, вырабатывается витамин D. Не зря Господь создал почки парным органом!
На сегодняшний день считается наиболее вероятной теория о том, что повышение артериального давления обусловлено генетическим дефектом почечной мембраны, когда она становится менее проницаема для тех объемов крови, которые ей приходится фильтровать (а они огромны, десятки ведер в сутки!). Вот почка и начинает сама нуждаться в повышенном артериальном давлении, чтобы успешно выполнять свою функцию по фильтрации. А уж на все эти процессы регуляции артериального давления далее влияют стрессы (гормоны стресса), соль, отек стенок сосудов и проч., и проч., и проч.
Я не буду повторять главу «Артериальная гипертония» из предыдущих книг, там были подробно описаны вопросы диагностики и лечения. Просто констатирую вывод, к которому я пришел, 40 лет наблюдая за перипетиями медицинской науки в диагностике и лечении гипертонии: мы до сих пор не умеем вовремя диагностировать и лечить артериальную гипертонию. Вернее, не хотим уметь! Ведь все предельно ясно: написаны тома рекомендаций по выявлению факторов риска (даже низкий вес при рождении учитывается!), ежегодно переиздаются алгоритмы лечения артериальной гипертонии на разных её этапах – нам хоть кол на голове теши! Где-то ведь находят сохранившиеся из каменного века папазол и дибазол, колют гипотензивные препараты курсами (это недопустимо!), сбивают давление быстродействующими препаратами типа Коринфара. Ведь еще был СССР, когда наш Институт кардиологии писал о недопустимости такого подхода, что такое
резкое снижение давления резко увеличивает риск инсультов и инфарктов, растет смертность.
Если выбирать между Коринфаром или Капотеном под язык и ничегонеделанием, то ничего не делать – лучше! М-да… Раскройте сегодня российские рекомендации для врачей скорой помощи – да-да, Коринфар под язык! А уж о том, что гипотензивные препараты лучше принимать на ночь, что при выраженном стабильном подъеме давления надо почти сразу давать комбинированную терапию, а вот пограничную гипертонию лечить медикаментозно не нужно – знанием таких «мелочей» никто и не заморачивается! В итоге по количеству гипертонических кризов и инсультов мы впереди планеты всей! За много лет работы за рубежом я видел гипертонические кризы считанные разы, а в своей московской больнице – ежедневно! Почему? Мы, врачи, не умеем правильно лечить, а вы, пациенты, даже то неполноценное лечение умудряетесь принимать неправильно. Как надо? Подробно – читайте в моей книге «Ржавчина».
Глава 3
«Никогда не списывайте плохое самочувствие своего пациента на его возраст и на погоду!»
«Всему свое время, и время всякой вещи под небом»
Библия
Я бы очень хотел, чтобы фраза, вынесенная в заголовок, принадлежала мне! Но нет, ее сказал другой, очень умный доктор. Но весь мой врачебный опыт свидетельствует: сказанное – ни добавить, ни убавить! Впрочем, добавить всё-таки можно – «на погоду… и на пол».
Молодым ординатором отделения ишемической болезни сердца я удивлялся, почему у нас в этом отделении нет женских коек. «А женщины стенокардией почти не болеют!» – отвечали мне. И как резко изменилась ситуация сегодня! Тот факт, что женщина или мужчина определенной болезнью болеют реже или чаще, не должен тормозить диагностический поиск. Хотя, несомненно, учитывать фактор пола надо.
Классический пример: железодефицитная анемия. У женщин, с их ежемесячными кровопотерями, причина умеренно сниженного гемоглобина ясна, особых обследований не требуется. Назначил прием препаратов железа – вот и все заботы. Но к мужчинам даже с самой небольшой степенью железодефицитной анемии необходимо относиться крайне внимательно и обязательно назначать гастро- и колоноскопию. Если у женщины причиной избыточной кровопотери, как правило, являются гинекологические проблемы (миома матки или гормональный сбой), то у мужчины это, скорее всего, патология желудочно-кишечного тракта, вплоть до онкологии! Но врачу расслабляться никак нельзя: как только позволишь стереотипу «замылить» тебе глаза, так тут же нарвешься на опухоль кишечника у женщины! Не проверил все до конца, «повелся» на обычность малокровия у женщин, долго лечил железом и упустил время!
Другой пример – мужчина с каким-то катышком около соска груди. «Наверное, лимфоузел, что там еще может быть». Так вот, вполне может быть рак молочной железы! Ну и что, что самой молочной железы у мужчин как бы нет! Во-первых, есть, только совсем не развитая. Так, рудимент… А во-вторых, рак груди встречается в 1 % всех случаев как раз у мужчин! И расклад «99 против одного» не должен помешать врачу поставить правильный диагноз.
Иногда частота «распределения» болезни между мужчинами и женщинами меняется в зависимости от возраста. Например, бронхиальная астма в детстве встречается чаще у мальчиков, а после в возрасте 40 лет – у женщин.
Разница половых гормонов может обусловливать превалирование той или иной болезни в зависимости от пола. Многие виды, например, опухолей (в том числе и доброкачественных) являются гормональнозависимыми.
Но не надо забывать тот факт, что женские половые гормоны эстрогены есть и у мужчин: они вырабатываются надпочечниками, жировой тканью. Мужской половой гормон тестостерон вырабатывается и у женщин – теми же надпочечниками! И более того, парадоксальным образом за женское половое влечение отвечает как раз тестостерон, а у мужчин за этим стоят эстрогены! Сама природа все так запутала, что мы не можем терять бдительность!
Теперь про возраст. Когда мне по почте задают медицинские вопросы, часто мне необходимо знать: а сколько лет пациенту, о котором идет речь? Очень многие патологические состояния имеют довольно четко очерченные возрастные «предпочтения». Темпоральный артериит никогда не бывает раньше 50, астроцитома мозга – болезнь молодых, астма особенно агрессивна в молодом и пожилом возрасте. Если болезнь не попадает в стандартные для нее возрастные рамки, надо задуматься: почему?
– Почему у молодой женщины такой остеопороз (разрежение костей), значит, тут какая-то сопутствующая эндокринная патология?
– Почему у мужчины рак толстого кишечника именно в 40 лет, хотя он крайне редко возникает раньше 50? Значит, тут, скорее всего, какая-то врожденная генная мутация, и родственникам такого больного надо обследоваться!
– Почему у молодого человека повторное нарушение мозгового кровообращения? Надо искать состояния, при которых кровь тяготеет к быстрому свертыванию (генетические и приобретенные – волчанка, онкология, избыток гормонов и проч.).
– Почему подросток постоянно болеет отитом и пневмониями? Надо определять врожденный дефицит специфических антител.
– Почему у сильного мужчины в 45 лет серьезная импотенция? Ищи атеросклеротическую бляшку в области раздвоения подвздошной артерии и не забудь проверить сердце: бляшка «одна не ходит»!
Примеры можно приводить бесконечно! Но почувствуйте разницу – использовать возраст как дифференциально-диагностический критерий или отмахнуться от пациента: «Идите уже себе, бабушка, чего вы хотите в таком возрасте?!» А бабушка хочет жить и быть здоровой! И не только: самая возрастная пациентка, которой я дал «добро» на круговую подтяжку лица, была 92 лет от роду!
Здоровый организм успешно сопротивляется
неблагоприятным факторам примерно 15–20 лет,
потом возникают проблемы.
Сам по себе возраст – это не болезнь.
Для врача важен не сам возраст пациента, а то количество лет, которое человек потратил на саморазрушение: курил, пил, неправильно питался, жирел, не лечил гипертонию или диабет… В среднем здоровый организм успешно сопротивляется такому напору неблагоприятных факторов 15–20 лет, потом проявляются серьёзные проблемы. Все эти годы стенки сосудов утолщаются и обрастают бляшками, лёгкие запустевают, покрываясь рубцами и теряя эластичность, мембраны почек забиваются и уже неспособны очищать кровь как раньше, печень – наш мощнейший «биохимический завод» и «энергетическая станция» – теряет «производственные площади», которые отныне занимает жир… У кого-то раньше, у кого-то позже, но все эти процессы начинают проявляться уже в виде явной болезни. И как она потечет, насколько с ней можно будет «договориться» – интегральный вопрос поведения пациента, его настроя и мотивации, адекватности и правильности лечения, а также медицинского сопровождения.
В значительной мере и набор болезней, и сроки жизни предопределены генетически. Относительно продолжительности жизни даже рассчитали процент вклада наследственности, десятилетиями наблюдая за множеством близнецов: до возраста 80–90 лет роль генетики оценивается как 25 %. Далее она резко возрастает с каждым прожитым годом. Другими словами, если человеку повезло с генетикой, он, придерживаясь здорового образа жизни, может рассчитывать прожить долгую жизнь, многое тут зависит от него самого. Но если ему посчастливилось получить от предков достаточно редкий генетический набор, то он может преодолеть 100-летний рубеж, заботясь лишь о том, чтобы не попасть под машину! Однако об этом поговорим в следующей главе.
Чем отличается абсолютно здоровый человек в пожилом возрасте (бывают такие, бывают!) от абсолютно здорового молодого человека? Представьте себе песочные часы, заполненные вместо песка доступными физиологическими резервами организма. У молодого верхняя чашка полна, резервы только начали перетекать в нижнюю часть весов, переходя в категорию уже задействованных физиологических резервов. У пожилого со здоровьем все хорошо, но в верхней чаше доступных физиологических резервов уже совсем немного, а вот нижняя чаша, где скапливаются уже задействованные физиологические резервы – все полнее и полнее. Если у молодого человека врач может рассчитывать на включение новых и новых ресурсов, то у пожилого ему приходится уповать на интенсификацию уже задействованных, то есть, образно говоря, будет подстегивать уже усталых коней! На скорость «перетекания» резервов из верхней «чаши часов» в нижнюю влияют и генетика, и образ жизни, и наличие (или отсутствие) различных заболеваний. Существует такая медицинская специальность – геронтология, которая и устанавливает принципы профилактики и лечения пожилых людей исходя из вышесказанного. Моя мама, которая последние годы перед выходом на пенсию заведовала именно геронтологическим отделением, всегда мне говорила: «Стариков надо лечить с той же степенью осторожности, что и маленьких детей: у детей защитные силы еще не сформировались, а у стариков они уже исчерпаны! И те и те очень ранимы!»
Хотя, конечно, мы еще очень многого не знаем о резервных возможностях организма, именно в этом направлении лежит будущее медицины.
Да, «всему свое время, и время всякой вещи под небом: время любить и время ненавидеть; время войне и время миру; время рождаться и время умирать…» Не будем печалиться, у каждого своя судьба, и свою мы еще не познали сполна! Прочитайте в связи с этим мой рассказ про Ивана Васильевича!
Сейчас – о погоде! С молоком матери мы всосали постулат о влиянии изменений погоды на наше здоровье. Несколько десятилетий прогноз погоды на «Маяке» заканчивался медицинскими рекомендациями метеочувствительным людям. И сегодня ежедневно в любой поликлинике можно услышать от врача: «Ну а что вы хотите?! Посмотрите, какая погода на улице! У самого голова с утра раскалывается!» И пациент уважительно кивает головой, соглашаясь с аргументом доктора.
В таком врачебном подходе кроется источник медицинских ошибок. Метеочувствительности не существует, во всяком случае – для лечащего вас врача. Не надо сейчас возмущаться: «Как это не существует, вот у меня…»
У вас – может быть. Все, что касается вашего самочувствия – это очень субъективно. У человека всегда что-то болит, ломит и кружится, многое зависит от того, как мы к этим мелким неприятностям относимся, какое у нас настроение… Погода часто влияет на самочувствие именно через влияние на наше эмоциональное состояние. Дождь, сыро и уныло – и вот мерзнешь, и суставы болят. Тучи низко – голова раскалывается. А вышло солнышко, снег заискрился или (если лето) птички запели – и все наладилось! Конечно, только перепадами настроения всего не объяснишь, при изменениях погоды происходят различные адаптационные процессы в организме, но дело в том, что, по сути, мы не должны их ощущать.
Дело врача – как раз разобраться, что на самом деле с вами происходит. Ваше плохое самочувствие (настолько плохое, что вы обратились к врачу) – это следствие болезни, обострения хронического процесса, депрессивного состояния или мнительности?
Если вдуматься, то как погода реально может влиять на наше самочувствие? Понятно, что если вы босиком на морозе или без одежды под палящим солнцем – еще как может! Но если без крайностей, в наших цивилизованных условиях? Давление? Электромагнитное излучение? Кислород?.. Вы на самолете летали? Ну и как? Понятно, что страшновато, когда трясет, а самочувствие как? Ничего вроде было? Ну, вот! В салоне самолета атмосферное давление не 760, а 650 мм рт. ст., разреженный и крайне сухой воздух. Ровно такое же содержание кислорода, как если бы вы находились в горах на высоте 2000 метров. Из-за пониженного давления все газы внутри вашего организма расширяются, в крови снижается содержание кислорода, слизистые сохнут. И резко повышенный фон той самой радиации. И что? Вы это реально почувствовали? Тогда о какой метеочувствительности вы говорите?
Но давайте я не буду раздражать читателей категоричным утверждением, что метеочувствительность – миф! Все равно в это никто не поверит, да отчасти этим сомнениям есть основания. Мы – часть глобальной экосистемы, и логично предположить, что она оказывает на нас определенное влияние. Но в том-то и дело – именно предположить! Зарегистрировать это воздействие или доказать, что именно оно влияет на ваше самочувствие, объективными методами мы не можем. Общеизвестно, что старые раны и переломы начинают болеть, безошибочно предсказывая изменения погоды. Это несомненный факт, но зафиксировать какой-либо реальный физический феномен, который стоит за ним, мы не можем. Так и животные каким-то образом предчувствуют землетрясение и многие природные катастрофы.
Заметки на полях
Все помнят жуткое цунами 2004 года, унесшее многие тысячи жизней, которое под один несчастливый Новый год пронеслось по Таиланду и другим странам Юго-Восточной Азии. Случилось так, что как раз тот Новый год я полетел встречать в путешествии Таиланд – Бирма – Лаос. И начинали мы его с Таиланда. Сначала взяли билеты на пятницу, ну, чтобы, как все, увеличить отпуск за счет выходных. Но что-то у меня не складывалось, и мы поменяли билеты на субботу – жена еще очень ворчала! Но, потеряв деньги за обмен, мы спаслись от колоссальной угрозы! Цунами произошло в субботу утром, когда мы только подлетали к Таиланду. Огромная волна смыла десятки тысяч людей, превратила цветущее побережье и дорогие отели в болото с трупами! Аэропорт представлял собой муравейник, по которому бегали полуодетые израненные люди, от руки писались и вывешивались списки пропавших, слезы, обезумевшие глаза. В общем, ужасная трагедия…
Так вот, в то утро с десяток туристов спаслись именно благодаря этой таинственной способности животных предчувствовать стихийные бедствия. Эти счастливчики решили с утра покататься на слонах (кто был – знает, какой это популярный в Таиланде туристический аттракцион). Только они уселись на слонов, как те заволновались, захлопали ушами и, несмотря на крики и удары погонщиков по лбу между глаз (погонщик сидит у слона на шее), рысью кинулись от побережья в гору. Когда животные наконец остановились, перепуганные туристы посмотрели вниз и увидели, как гигантская волна смывает побережье с пальмами, набережными и отелями!
С субъективными ощущениями мы разобрались: у 99 % эта связь с изменениями погоды мнимая, зависящая от степени этой самой мнительности, от настроения человека, от его способности переносить стресс и склонности к депрессиям. Вот ты в городе: слякотный декабрь, жижа под ногами, грязь, низкие тучи, моросит дождик. Все плохо: сонливость, голова болит, колени, поясница… Сел в электричку или машину, выехал за город, а тут и грязной жижи нет, и ветерок свежий, только что выпавший снежок еще не растаял. И проясняется голова, и появляется бодрость. А ведь с погодой ничего не произошло, она все та же! Или пример пожестче: идешь ты такой разбитый и сонливый с болью в висках по пешеходному переходу, а на тебя несется автомобиль! Еле выскочил, обругал водителя в сердцах, и вот ни боли, ни сонливости больше нет!
Но у 1 % (или 0,0001 %, кто же знает?!) метеозависимость есть проявление сбоев настройки адаптации организма к изменениям погодных условий – то, что мы в норме чувствовать не должны. Эта суперчувствительность может быть и проявлением хронических заболеваний (щитовидной железы, например, или надпочечников), и вариантом соматоформных расстройств (читайте мою книгу «Призраки»).
Работа врача при обращении к нему пациента с жалобами на плохое самочувствие, которое он связывает с изменениями погоды, состоит как раз в том, чтобы рассмотреть все варианты и не пропустить скрытой патологии. Помните Л. Н. Толстого и его «Смерть Ивана Ильича»? Там Иван Ильич тоже связывал своё состояние с ушибом плеча, а за этим стояла запущенная онкология! Больные часто пытаются объяснить свое плохое самочувствие какими-то банальными вещами, а вот врач должен разобраться во всем детально.
