А. Л. Вёрткин
Лимфаденопатия. Руководство для практических врачей

В этом диагностически сложном клиническом случае слаженная работа врачей разных специальностей, а также грамотная маршрутизация больного в Центр борьбы с туберкулезом способствовали постановке правильного диагноза, что помогло назначить грамотное лечение, улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Путеводитель по лимфатической системе

Лимфатическая система (ЛС) – составная часть сосудистой системы, по строению и функции дополняющая венозную, которая осуществляет транспорт лимфы обратно в кровоток.

Лимфатическая система состоит из двух отделов: путей транспорта лимфы и лимфоидной системы (лимфоидных органов).

Пути транспорта лимфы – сложная сеть, включающая лимфатические капилляры, посткапилляры, лимфатические сосуды, лимфатические стволы и лимфатические протоки, при этом мелкие лимфатические сосуды опорожняются в более крупные лимфатические протоки. На пути тока лимфы находятся лимфатические узлы (ЛУ).

ЛС находится в тесной связи с венозной системой, что проявляется в сходных чертах строения: наличие клапанов, позволяющих поддерживать однонаправленный ток. Лимфа течет только в одном направлении: от периферии к сердцу! В отличие от венозной системы, где кровь движется благодаря насосной функции сердца, движение лимфы обеспечивается давлением, возникающим вследствие мышечного сокращения.

Возврат лимфы в венозный кровоток осуществляется благодаря лимфовенозным сообщениям на разных уровнях, основное из которых располагается между грудным протоком и левым венозным углом, образованным левой подключичной и левой внутренней яремной венами. Существует также правый лимфатический проток.

Лимфа (от лат. lympha – чистая вода) – бесцветная жидкость, состоящая из нереабсорбированной плазмы крови (лимфоплазмы) и форменных элементов, преимущественно лимфоцитов. Лимфоплазма близка по составу к плазме крови, но содержит меньшее количество белков. Кроме этого, в состав лимфы могут входить продукты метаболизма, поврежденные, а иногда и опухолевые клетки и инфекционные агенты.

Как формируется лимфа

Плазма крови с некоторым количеством лейкоцитов движется из капилляров в интерстициальное пространство. Большая часть экссудата и ее составляющих поглощается клетками тканей или реабсорбируется обратно в сосудистое русло в зависимости от баланса между гидростатическим и онкотическим давлением. Однако часть экссудата, содержащая единичные клетки и клеточный детрит, образовавшийся в результате иммунного ответа в очаге инфекции или в месте нахождения новообразования, попадает в лимфатическую систему и продвигается с током лимфы, как было описано выше.

Основная функция ЛС – барьерно-фильтрационная, или дренажная, – осуществляется в лимфатических узлах. Эта функция определяется «очищением» лимфы от естественных и патологических макромолекул, т. е. удалением клеточного материала, включающего чужеродные частицы, микроорганизмы и опухолевые клетки. Кроме того, здесь же находятся Т- и В-лимфоциты, отвечающие за иммунитет (см. ниже).

ЛС также принимает участие в жировом обмене. Эмульгированные жиры из кишечника после всасывания поступают в лимфатические сосуды, затем в кровеносную систему и в жировые депо в виде хиломикронов. Жирорастворимые витамины (А, Е, К) также сначала всасываются в лимфу, а затем поступают в кровь.

Лимфатическая система участвует в энергетическом и пластическом обмене веществ.

Нарушение движения лимфы (обструкция) приводит к накоплению лимфатической жидкости в тканях (лимфедема), которое проявляется слоновостью и обычно возникает вследствие хирургического вмешательства, лучевой терапии, травмы или инфекции, например лимфатического филяриоза (инфекция лимфатической системы в тропических странах, возбудителем которой является один из трех видов круглых червей семейства Filarioidea). В редких случаях причиной лимфедемы является врожденное заболевание. Таким образом, ЛС в целом участвует в жидкостно-макромолекулярном равновесии интерстициального пространства.

Лимфоидная система состоит из лимфоидных органов, относящихся к органам иммунной системы и кроветворения, и включает центральные и периферические органы:

✓ центральные органы иммунной системы: красный костный мозг и вилочковую железу (тимус);

✓ периферические органы иммунной системы: лимфатические узлы, селезенку, миндалины, одиночные и множественные лимфатические фолликулы, расположенные в стенках полых органов пищеварительной и дыхательной систем, а также в червеобразном отростке.

Наиболее крупные скопления лимфоидной ткани называются миндалинами. Как известно, 6 наиболее крупных миндалин образуют лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера—Пирогова (лимфоэпителиальное, лимфатическое, лимфоидное глоточное кольцо), которое является внутренним кольцом лимфоидных образований шеи.

Кольцо Вальдейера—Пирогова состоит из следующих образований:

✓ двух парных нёбных миндалин;

✓ двух трубных миндалин, находящихся в области глоточного отверстия слуховых труб;

✓ глоточной (аденоидной) миндалины;

✓ язычной миндалины корня языка.

Кроме этого, в кольцо включены лимфоидные гранулы и боковые лимфоидные валики на задней стенке глотки.

К внешнему кольцу лимфоидных образований шеи относятся анастомозирующие между собой поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи.

Лимфатические узлы (ЛУ) (nodi lymphoidei) – периферические органы лимфатической системы, которые в норме представляют собой округлые, овальные, реже лентовидные образования размером от 5 до 10 мм, безболезненные, подвижные, эластической консистенции, не спаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Они располагаются группами от 2–6 до 10 и более по ходу лимфатических сосудов. Лимфатические узлы соединены с лимфатической циркуляцией лимфатическими сосудами: афферентными (приносящими), находящимися со стороны выпуклой поверхности, и эфферентными (выносящими), находящимися с вогнутой стороны поверхности органа, где располагаются ворота лимфоузла. В ворота входят артерия и нервы, а выходят вены и выносящий лимфатический сосуд.

У взрослого человека лимфатическая система сгруппирована в 500–1000 лимфатических узлов и составляет приблизительно 1 % массы тела.

Ряд органов лишен лимфатических узлов:

✓ роговица и хрусталик глаза;

✓ внутреннее ухо;

✓ головной и спинной мозг и их оболочки;

✓ паренхима селезенки;

✓ эпителий, хрящи, красный костный мозг.

Строение и функции лимфатических узлов

Рис. 3. Строение лимфатического узла

Лимфатический узел снаружи покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла (в паренхиму) отходят тонкие перегородки-трабекулы. В лимфоузлах имеются кортикальная зона (корковое вещество), мозговое вещество и паракортикальная зона, расположенная между кортикальной зоной (лимфатическими узелками) и тяжами мозгового вещества.

Корковое вещество – наружный слой, расположенный по периферии, представлено фолликулами (лимфоидными узелками) с герминативными центрами (центром размножения). Строма лимфатических узелков состоит из ретикулярной ткани и расположенных преимущественно циркулярно ретикулярных волокон. В лимфатических узелках находятся свободные макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты и В-лимфобласты. В герминативных центрах происходит активация лимфоцитов антигенами, размножение лимфобластов (иммунобластов, плазмобластов) и фагоцитоз антигенов и лимфоидных клеток.

Макрофаги лимфатических узелков выполняют фагоцитарную функцию, перерабатывают антигены и накапливают молекулы антигена до такого количества, которое способно вызвать антигензависимую дифференцировку В-лимфоцитов. Дендритные клетки представляют собой макрофаги, утратившие способность к фагоцитированию. На их поверхности есть рецепторы, к которым присоединяются иммуноглобулины, а к свободным концам иммуноглобулинов – антигены. Антигены дендритных клеток совместно с антигенами макрофагов при участии Т-хелперов (презентация антигенов) стимулируют В-лимфоциты, попавшие в лимфоузел из красного костного мозга с током крови, к трансформации, пролиферации и антигензависимой дифференцировке. В результате этого В-лимфоциты превращаются в эффекторные клетки – плазматические клетки (плазмоциты) и клетки памяти. Плазмоциты способны вырабатывать антитела, направленные на уничтожение тех антигенов, под влиянием которых они образовались. Затем плазмоциты и клетки памяти через посткапиллярные венулы поступают в общий кровоток и после непродолжительной циркуляции переходят в соединительную ткань, где каждый выполняет свою функцию: плазмоциты выделяют антитела, а клетки памяти, встречаясь со знакомым антигеном, вступают в иммунную реакцию, направленную на уничтожение этого антигена. Таким образом, лимфатические узелки являются зоной В-лимфоцитов.

Между лимфатическими узелками и мозговыми тяжами находится полоска лимфоидной ткани – паракортикальная (paracortex) Т-зависимая (тимусзависимая) зона, содержащая преимущественно Т-лимфоциты, Т-лимфобласты и интердигитирующие клетки. Т-лимфоциты через стенки посткапиллярных венул мигрируют в кровеносное русло. Таким образом, В- и Т-клеточные области в лимфоузле анатомически разделены.

Мозговое вещество представлено мозговыми тяжами и синусами. В состав мозговых тяжей входят плазмоциты, В-лимфоциты, макрофаги и ретикулярные клетки, т. е. мозговые тяжи также являются зоной В-лимфоцитов. В мозговых шнурах проходят кровеносные капилляры. Под капсулой находится краевой синус, в который поступает лимфа по приносящим (афферентным) лимфатическим сосудам. Далее лимфа попадает в синусы коркового и мозгового вещества, а затем в воротный синус и по выносящим (эфферентным) лимфатическим сосудам следует в лимфатические стволы и протоки. Синусы выстланы ретикулоэндотелиальными клетками – особыми эндотелиальными клетками, сходными с ретикулоцитами, среди которых находятся макрофаги, которые фагоцитируют чужеродные антигены в лимфе, протекающей в синусах.

Функции лимфатических узлов:

✓ лимфопоэтическая (образование, созревание и дифференцировка лимфоцитов);

✓ иммунопоэтическая (образование плазматических клеток, последующая выработка антител);

✓ барьерно-фильтрационная (фагоцитоз мак-рофагами бактерий, чужеродных белков, фрагментов клеток, антигенов, находящихся в лимфе, протекающей по синусам, т. е. ЛУ являются биологическими и механическими фильтрами);

✓ резервная (депонирование протекающей лимфы);

✓ обменная (принимают участие в обмене веществ: белков, жиров, витаминов и др., например липиды всасываются лимфатическими капиллярами ворсинок кишечника и транспортируются в лимфатические узлы брыжейки).

NB! Лимфатические узлы являются ключевыми звеньями иммунной системы, т. к. они наполнены лимфоцитами, макрофагами и дендритическими клетками, способными распознавать и осуществлять иммунный ответ на любые антигены, транспортируемые из тканей в лимфу.

Классификация лимфатических узлов

Существует несколько классификаций лимфатических узлов.

1. По форме: бобовидная, округлая, овальная, сегментарная и лентовидная (рис. 4).

2. По расположению лимфатические узлы подразделяются на поверхностные и глубокие:

✓ поверхностные (периферические) располагаются непосредственно под кожей во всех областях тела, в подкожно-жировой клетчатке, на поверхностных фасциях, образуя отдельные группы в области шеи, подмышечных и паховых областях;

✓ глубокие лежат на поверхности органов, на стенках грудной, брюшной полостей, полости таза в местах деления крупных кровеносных сосудов.

Рис. 4. Форма лимфатических узлов

Отдельные авторы по расположению выделяют соматические (ЛУ конечностей, головы и шеи) и лимфоузлы полостей тела. В полостях различают висцеральные (внутренностные) и париетальные (пристеночные) лимфатические узлы.

3. По локализации можно выделить следующие основные группы лимфатических узлов:

✓ лимфоузлы головы и шеи:

• затылочные;

• сосцевидные,

• околоушные;

• передне- и заднешейные;

• подчелюстные;

• подбородочные;

✓ лимфатические узлы верхних конечностей:

• подмышечные;

• локтевые;

✓ лимфоузлы груди:

• надключичные;

• подключичные;

• предпозвоночные;

• межреберные;

• окологрудинные;

• верхние диафрагмальные и др.;

✓ лимфатические узлы брюшной полости и таза:

• поясничные;

• брыжеечные;

• подвздошные и др.;

✓ лимфоузлы нижних конечностей:

• подколенные;

• паховые.

В Международной анатомической номенклатуре у человека выделено 50 основных групп лимфатических узлов, при этом в названиях лимфоузлов могут быть отражены:

✓ область расположения (например, поднижнечелюстные и т. д.);

✓ название лежащего рядом сосуда (верхние брыжеечные и т. д.);

✓ название органа (околоушные и т. д.).

Рис. 5. Лимфатические зоны

NB! У здорового человека в норме можно пропальпировать только 3 группы лимфоузлов: подчелюстные, подмышечные и паховые.

Лимфатические узлы располагаются в определенных анатомических зонах, изображенных на рис. 5.

Таблица 1

Локализация лимфатических узлов и зоны дренирования лимфы

Определенные группы лимфатических узлов имеют свои зоны дренирования, описанные в таблице 1.

Регионарными лимфатическими узлами называются узлы, которые первыми встречаются на пути оттока лимфы от того или иного органа, при этом первый узел называется лимфатическим узлом I этапа лимфооттока, в дальнейшем лимфа может поступать лимфоузлы II, III, IV и последующих этапов. Последний узел, лежащий на пути оттока лимфы, перед впадением ее в ствол или проток называется терминальным.

Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:

✓ голова, шея: ипсилатеральные (т. е. поражающие ту же сторону тела) околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;

✓ грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;

✓ верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;

✓ живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;

✓ нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;

✓ край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы.

NB! В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфатические узлы с обеих сторон могут считаться регионарными.

Анатомические ориентиры для удобства определения пограничных зон шириной 4 см приведены в Приложении 1.

С другой стороны, от одного органа лимфа может оттекать сразу по нескольким путям. Например, существуют следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

✓ от верхней, латеральной и нижней частей молочной железы лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы;

✓ от заднего отдела железы – в межгрудные, над- и подключичные;

✓ от верхней части железы – в поверхностные шейные;

✓ от верхнемедиального отдела железы – в окологрудинные лимфатические узлы (рис. 6).

Поэтому с практической точки зрения при онкологических заболеваниях важное значение имеет концепция сигнальных («сторожевых») лимфатических узлов (СЛУ), которая базируется на двух основных принципах:

1) существование регионарных лимфатических коллекторов с упорядоченным и предсказуемым дренажом лимфы в региональные ЛУ;

2) функционирование первого (сторожевого) ЛУ, который в первую очередь поражается метастазами и является эффективным фильтром для опухолевых клеток.

Рис. 6. Пути оттока лимфы от молочной железы

NB! Считается, что если СЛУ не поражены метастатическим процессом, то и все остальные регионарные лимфоузлы должны быть интактны.

Это важно при проведении стадирования опухоли (например, меланомы) по классификации TNM, где критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. Приложение 2). При биопсии сторожевого лимфатического узла обязательно гистологическое подтверждение опухоли.

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования их следует классифицировать как отдаленные метастазы.

Важно подчеркнуть, что через один и тот же регионарный узел может оттекать лимфа от нескольких органов. Такие узлы называются контактными или общими. Их наличие объясняет возможность распространения клеток опухоли (метастазирования) из одного органа в другой.

Интересно, что некоторые лимфатические узлы, которые часто поражаются метастазами, названы по имени врачей, впервые их описавших. Это так называемые именные лимфатические узлы, к которым относятся узел Труазье/вирховская железа, узелок сестры Марии Джозеф и дельфийские узлы. Они традиционно считаются «предупреждающими», так как могут дать ценную информацию о злокачественном новообразовании.

Узел Труазье – одиночный лимфоузел в левой надключичной ямке, часто расположенный позади ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он назван по имени впервые описавшего его Шарля Труазье, который был блестящим патологоанатомом и великолепным клиницистом. Шарль Труазье внес большой вклад в медицину, изучая распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям. Узел Труазье может возникать вследствие метастазирования рака легкого, молочной железы, а также пищевода, но чаще всего он обусловлен метастатическим распространением опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза – желудка, кишки, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и эндометрия. Интересным представляется факт, что, когда поражение этого надключичного лимфоузла обусловлено метастазом при раке желудка, он носит привычное нам название Вирховской железы, или Вирховского узла, в честь Рудольфа Вирхова, который также внес огромный вклад в развитие медицины.

Узелок сестры Марии Джозеф – околопупочный узелок или плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре или пальпации пупка. Этот чрезвычайно ценный симптом, который чаще всего свидетельствует о метастазировании рака желудка (реже – яичника). Он был впервые описан в 1928 г. доктором Мэйо на основании наблюдения ассистента – хирургической сестры Марии Джо-зеф из госпиталя Св. Девы Марии.

Дельфийские узлы – группа мелких, срединно расположенных предгортанных лимфоузлов, лежащих на перстнещитовидной мембране. Их называют дельфийскими из-за высокой прогностической значимости в честь оракула из города Дельфы, известного прорицателя в древней Греции. Увеличение этих лимфоузлов бывает при болезнях щитовидной железы (подострый тиреоидит), а также при раке щитовидной железы и трахеи.