А. Л. Вёрткин
Хроническая болезнь почек

Патоморфология хронической болезни почек

Основными функциями почек являются:

✓ выведение из организма токсических веществ, образующихся в процессе жизнедеятельности организма или поступающих извне;

✓ выведение излишней жидкости;

✓ продукция гормона эритропоэтина, необходимого для образования гемоглобина;

✓ участие в обмене кальция, фосфора, витамина Д;

✓ регулирование АД;

✓ поддержание кислотно-основного состояния;

✓ поддержание питательного статуса организма.

Рис. 1. Анатомия почки

Почки расположены на внутренней поверхности задней брюшной стенки, спереди их покрывает брюшина (рис. 1). Они покрыты соединительнотканной капсулой. В ворота почки входит почечная артерия, а выходят почечная вена, лимфатические сосуды и мочеточник, берущий начало из почечной лоханки. На продольном разрезе почки хорошо видны корковый и мозговой слои. Корковое вещество заходит в мозговой слой в виде почечных колонок и разделяет его на пирамиды. Пирамида заканчивается почечным сосочком, который открывается в почечные чашечки. Паренхима почки состоит из эпителиальных канальцев, а строма – из тонких прослоек соединительной ткани, в которых проходят сосуды и нервы почки.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон (рис. 2).

Рис. 2. Строение нефрона

Нефрон, функциональная единица почечной ткани, состоит из сосудистого клубочка, покрытого капсулой, и почечных канальцев. Сосудистый клубочек формируют около 50 капиллярных петель, их стенки – это клубочковый фильтр, который состоит из клубочкового эпителия, эндотелия капилляров и базальной мембраны, которая расположена между ними. В здоровых почках насчитывается до 1 млн нефронов. Почечные канальцы делятся на три сегмента: проксимальный каналец, состоящий из извитой и прямой части – толстый нисходящий отдел петли Генле; тонкий сегмент петли Генле; дистальный каналец, включающий прямую часть (толстый восходящий отдел петли Генле) и извитую часть. Дистальные извитые канальцы впадают в систему собирательных

трубочек, которые уже не являются составной частью нефрона. Через стенки петель клубочка происходит фильтрация жидкой части крови, и в полость капсулы поступает так называемая первичная моча, аналогичная по химическому составу плазме крови (за исключением белков, которые в норме почти не пропускаются почечным фильтром). В канальцах и собирательных трубочках происходит концентрация мочи: обратно в кровь всасывается большая часть жидкости, электролитов, глюкозы, аминокислот, компонентов липидов, и почти не всасываются токсичные и подлежащие удалению ненужные продукты обмена веществ (мочевина, креатинин, многие другие средне- и высокомолекулярные органические вещества, избыточные количества электролитов). В результате из первично профильтровавшихся за сутки 100–120 литров первичной мочи в мочевой пузырь попадает 1–2 литра вторичной концентрированной мочи, в которой собран весь объем профильтровавшихся ненужных и вредных веществ.

В стенке приносящих и выносящих артериол под эндотелием находятся гранулированные эпителиоидные клетки. Они называются юкстагломерулярным аппаратом, который является частью эндокринной системы почек, участвует в регуляции кровообращения и мочеобразования, влияет на общую гемодинамику и водно-солевой обмен в организме. Состоит из трех основных частей: юкстагломерулярных, юкставаскулярных клеток и macula densa («плотное пятно» – область плотно упакованных призматических эпителиальных клеток дистального извитого канальца нефрона в области, прилегающей к почечному тельцу; его клетки чувствительны к водно-электролитному составу мочи, вызывая образование ренина другими клетками юкстагломерулярного аппарата). Клетки юкстагломерулярного аппарата секретируют в кровь активное вещество – ренин, которое катализирует образование в организме ангиотензинов, альдостерона в надпочечниках и антидиуретического гормона в гипоталамусе. В интерстиции мозгового слоя почек расположены клетки, синтезирующие простагландины, обладающие гипотензивным эффектом, влияющие также на обмен электоролитов и воды.

Условно можно выделить три уровня повреждения почек:

✓ «надпочечный, преренальный», связанный с нарушением кровоснабжения почек (ГБ, СД, ХСН) (рис. 3), когда первично страдают сосуды разного калибра, что приводит к нарушению кровоснабжения нефрона;

Рис. 3. Атеросклеротический нефросклероз

(из архива проф. О. В. Заратьянца)

✓ «почечный, ренальный», когда происходит прямое повреждение кортикального слоя, например при нефритах, системных заболеваниях (рис. 4). В этих случаях первично страдают клубочки: их фильтр начинает пропускать слишком большие количества белков, с обратным всасыванием (реабсорбцией) которых не справляются канальцы и перестают пропускать первичную мочу; клубочек запустевает, и весь нефрон выходит из строя. При других заболеваниях первично страдают канальцы (интерстиций), они повреждаются первыми, а уже затем нарушается работа клубочка, которому некуда фильтровать первичную мочу. Это интерстициальные заболевания (интерстициальные нефриты, пиелонефриты, обменные нефропатии);

Рис. 4. Повреждение почек при хроническом гломерулонефрите (из архива проф. О. В. Заратьянца)

✓ «подпочечный, инфраренальный», при котором нарушается пассаж мочи вследствие затруднения оттока, например при урологических заболеваниях, что сопровождается присоединением инфекции и прямым или опосредованным повреждением канальцев и клубочков (рис. 5).

Рис. 5. Нефросклероз при хроническом пиелонефрите (из архива проф. О. В. Заратьянца)

Необходимо отметить, что это весьма схематичное и упрощенное деление, не отражающее все разнообразие патологических процессов, но оно помогает представить основные пути повреждения почек и возможные направления профилактики и лечения.

NB! При всех этих разнообразных патологических процессах один и тот же исход – формирование нефросклероза.

Этиология и патогенез хронической болезни почек

Быстрый рост в популяции числа больных со сниженной функцией почек – не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия. ХБП – это наднозологическое, групповое понятие, объединяющее чрезвычайно разнородные и разнообразные первичные и чаще вторичные (проявления и осложнения других заболеваний) поражения почек. На рис. 6 представлены основные причины развития ХБП. При этом имеет место единство основных патогенетических механизмов, общих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и, следовательно, общих методов первичной, вторичной профилактики и лечения. В таблице 1 представлены основные патогенетические механизмы развития ХБП.

Рис. 6. Основные причины ХБП

Таблица 1

Основные патогенетические механизмы развития ХБП^[1]

Функционально-адаптивные, метаболические механизмы имеют значение при хронических поражениях почек любой этиологии, и их значение нарастает обратно пропорционально уменьшению количества действующих нефронов; именно они в комбинации с этиологическими факторами определяют прогноз ХБП.

Выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска ХБП (табл. 2).

Таблица 2

Факторы риска развития хронической болезни почек

Важно отметить, что часть ФР, такие как АГ, СД, дислипопротеинемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение, одновременно являются и ФР развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Эпидемиология

В многочисленных международных исследованиях было установлено, что ХБП так же широко распространена, как и наиболее социально значимые сердечно-сосудистые заболевания, СД, ожирение. В общей популяции признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляются у каждого десятого представителя и встречаются, в среднем, у 13,4 % населения как индустриально развитых, так и развивающихся стран. Весьма значительно количество смертей, ассоциированных с ХБП (рис. 7). Кроме того, во всех странах возрастает количество пациентов с терминальной почечной недостаточностью, а следовательно, и потребность в диализных койках и трансплантации почек (рис. 8).

Считается, что ХБП в скором времени может занять 5-е место в рейтинге причин смерти населения земного шара. До ЗПТ доживает лишь один из 30 больных ХБП, остальные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.

Рис. 7. Доля смертей, связанных с хронической болезнью почек

 

(Webster A. et al. The Lancet. 2017; 389:1238-52).

Рис. 8. Заболеваемость терминальной почечной недостаточностью (USRDS, 2016)

Для России проблема ХБП не менее актуальна. По данным эпидемиологических исследований, симптомы ХБП выявляются у 36 % населения в возрасте старше 60 лет, а у лиц трудоспособного возраста нарушение почечной функции наблюдается в 16 % случаев. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота выявления ХБП возрастает до 26 %. По данным наблюдательной программы ХРОНОГРАФ (2016), 48 % лиц со значительно сниженной СКФ и 96 % с незначительным снижением СКФ не знают о том, что у них есть ХБП. По данным Регистра Российского диализного общества (2016), заместительную почечную терапию получало около 35 000 человек, а ежегодный прирост этих пациентов составляет 10,8 %. По данным главного специалиста Департамента здравоохранения Москвы по нефрологии О. М. Котенко (2019), 10 % жителей Москвы имеют ФР развития ХБП, при этом большая часть пациентов с ХБП лечится у терапевтов, эндокринологов, кардиологов. Принципиально то, что ХБП можно предупредить и лечить. Все эти данные подтверждают важность и актуальность профилактики, раннего выявления и рационального ведения пациентов с ХБП как для каждого конкретного пациента, так и для общества в целом.