А. Л. Вёрткин
Головокружение
Симптомы и синдромы, сопровождающие головокружение
Головокружение может сочетаться с различными симптомами и синдромами, выявление которых поможет в дифференциальной диагностике состояний, сопровождаемых голово кружением, и позволяет диагностировать основное заболевание. Наибольшее клиническое значение имеют шум в ушах, тошнота, рвота, слабость, потеря слуха, нарушение зрения, речи, глотания и паралич конечностей.
Шум в ушах (тиннитус) – самый частый симптом, сопутствующий головокружению, на приеме у терапевта. Этот симптом, характеризующийся восприятием звука без фактического внешнего раздражителя, может по-разному восприниматься пациентом и напоминать:
✓ шум ветра в листве рощи;
✓ отдаленный рокот волн, дробящихся о скалы;
✓ звон бубенцов в голове;
✓ гул в приложенной к уху раковине.
NB! Резкое ухудшение качества воспринимаемых звуков на фоне постоянного монотонного шума может быть признаком сосудистой патологии, когда уровень шума зависит от цифр АД и имеет пульсирующий характер. Шум в ушах может быть одним из проявлений дисциркуляторной энцефалопатии с сосудистой недостаточностью в вертебро-базилярном бассейне.
Причиной головокружения, шума и снижения слуха со стороны наружного уха может быть серная пробка, удаление которой полностью избавляет пациента от жалоб. Средний отит также может вызывать ощущение заложенности, головокружения, снижение слуха. О воспалительном процессе и возможности отита говорит боль в ухе (ушах) на фоне лихорадки.
Головокружение и тошнота
Тошнота (или даже рвота) при головокружении встречаются в случае:
✓ поражения вестибулярного нерва;
✓ болезни Меньера;
✓ базилярной мигрени (дополнительно может присутствовать головная боль, фото-и фонофобии);
✓ гипертонического криза (тошноте, рвоте и головокружению может сопутствовать головная боль);
✓ черепно-мозговой травмы (головокружение может сочетаться с головной болью);
✓ опухолей головного мозга и др.
Головокружение и улитковые симптомы
Если головокружение сопровождается такими симптомами, как нарушение слуха, звон в ушах или двойное восприятие слуха – диплакузис, то это наводит на мысль о внемозговом нарушении. Диплакузис, как правило, является признаком заболевания улитки.
Нарушение слуха и вестибулярный симптомокомплекс при отсутствии очаговой неврологической симптоматики указывают на расположение очага поражения во внутреннем ухе, вестибулокохлеарном нерве и/или его ядрах и встречается при следующих заболеваниях:
✓ болезнь Меньера;
✓ лабиринтит (вирусный или бактериальный);
✓ инфаркт лабиринта, исходом которого является необратимая глухота;
✓ опухоли (невринома 8-й пары черепно-мозговых нервов (вестибулярная шваннома), менингиома, холестеатома). При опухолевом поражении односторонняя глухота развивается медленно;
✓ перилимфатическая фистула (как правило, сопровождается остро возникшей односторонней глухотой, а также возможны шум в ушах, тошнота и рвота);
✓ наркотическая и лекарственная интоксикация;
✓ сифилис;
✓ патология наружного и среднего уха.
Головокружение и слабость могут наблюдаться во многих случаях. Подобное состояние может быть обусловлено гормональными изменениями и встречаться в подростковом возрасте, когда перестраивается вегетативная нервная система, ускоряются темпы роста. На этом фоне возможны даже обмороки. Наряду с этим головокружение и слабость типичны во время беременности.
Кроме того, слабость и головокружение наблюдаются при следующих патологических состояниях:
✓ анемия;
✓ артериальная гипотония;
✓ дисциркуляторная энцефалопатия с сосудистой недостаточностью в вертебрально-базилярном бассейне (в этом случае также могут наблюдаться шум в ушах, снижение внимания, появление черных точек перед глазами);
✓ онкологические заболевания (головокружению и слабости могут сопутствовать анемия, кахексия и паранеопластический синдром);
✓ нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония.
Системное головокружение
Системное головокружение наблюдается у 35-50 % пациентов с жалобами на ощущение головокружения. Системное головокружение (вертиго) – это ощущение мнимого вращения или движения предметов рядом с пациентом или самого больного в пространстве. Иногда пациенты сообщают об ощущении линейного смещения, проваливания или наклона.
Для системного головокружения характерно наличие вестибулярного симптомокомплекса:
✓ иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела;
✓ вегетативные симптомы (тошнота, рвота, повышенное потоотделение);
✓ нарушение равновесия (атаксия);
✓ спонтанный нистагм в момент головокружения. Системное (вестибулярное) головокружение бывает трех видов:
✓ проприоцептивное,
✓ тактильное
✓ зрительное.
Согласно данным статистики, системное головокружение чаще носит зрительный характер.
NB! Только одностороннее поражение дает симптом головокружения.
Характеристика системного головокружения в зависимости от уровня поражения
Если системное головокружение сопровождается очаговой неврологической симптоматикой, речь идет о центральном вестибулярном синдроме.
Топическая диагностика в таком случае определяется наличием сопутствующих неврологических синдромов, а именно:
✓ стволовых симптомов (глазодвигательных, бульбарных);
✓ мозжечковых нарушений;
✓ экстрапирамидных нарушений;
✓ пирамидной симптоматики;
✓ зрительных нарушений;
✓ сенсорной недостаточности;
✓ ипсилатеральных тригеминальных невралгий;
✓ периферического поражения лицевого нерва;
✓ симптомов раздражения височных отделов коры.
Несистемное головокружение
В практике терапевта чаще встречается именно этот вид головокружения. Его также называют невестибулярным или псевдоголовокружением.
Характерным для несистемного головокружения являются следующие положения:
✓ отсутствие связи с поражением вестибулярной системы;
✓ отсутствие снижения слуха;
✓ отрицательные вестибулярные пробы;
✓ как правило, не наблюдаются тошнота и рвота.
NB! Главный отличительный признак несистемного головокружения – отсутствие чувства вращения.
К предрасполагающим факторам несистемного головокружения относятся:
✓ артериальная гипотензия (как правило, ортостатическая);
✓ астенические состояния после острых инфекционных или соматических заболеваний;
✓ состояния, связанные с нарушениями объема и качественного состава крови (анемия, острая кровопотеря, гипопротеинемия, гиповолемия, дегидратация);
✓ нарушения ритма сердца (брадикардия, желудочковые нарушения ритма, тахикардия, фибрилляция предсердий и др.);
✓ механическое затруднение венозного возврата (например, при беременности, опухолях) и тока крови в аорте (аортальный стеноз) и др.;
✓ метаболические и гормональные нарушения.
Различают три вида несистемного головокружения:
✓ липотимические (предобморочные) состояния, связанные с нарушением питания зрительного анализатора, вестибулярного аппарата или проприоцептивного механизма;
✓ неустойчивость, проявляющаяся нарушением равновесия и обусловленная рассогласованностью деятельности вестибулярной, проприоцептивной и зрительной чувствительности на различных уровнях нервной системы;
✓ психогенные головокружения.
Каждый вид несистемного головокружения имеет свои клинические особенности.
Так, липотимия проявляется затуманенностью сознания, ощущением «ватности» ног/тела, звоном в ушах, появлением «мушек» перед глазами, снижением АД, слабым пульсом, потливостью, бледностью, сужением полей зрения. Появляется предчувствие неминуемого падения и потери сознания, что нередко заканчивается обмороком.
Причин, вызывающих липотимические состояния, множество. Липотимия может также носить физиологический характер и возникать у здоровых людей. Примером тому может служить описанный в литературе «синдром тургеневских барышень» в честь типичных героинь произведений И. С. Тургенева, которые часто падали в обморок по сюжетам романов писателя.
Патологическое головокружение в структуре обморока бывает двух типов: нейрогенное и соматогенное. Такое деление является принципиально важным, так как терапевтическая тактика принципиально различается.
Нейрогенные обмороки: вазодепрессорный (вазовагальный, вазодепрессорная синкопа), провоцируемый различными стрессовыми воздействиями (ожидание боли, вид крови, страх, духота и др.); психогенный, гипервентиляционный, каротидный, кашлевой, никтурический, гипогликемический и ортостатический варианты обмороков.
Соматогенные обмороки возникают при следующих патологических состояниях:
✓ астении после инфекций, на фоне анемии;
✓ лихорадке и тепловом ударе;
✓ гипотензии и сопровождающей ее астении;
✓ беременности;
✓ гипогликемии (например, при передозировке инсулина и других гипогликемических средств у больных сахарным диабетом или инсулиноме);
✓ кардиальной патологии (желудочковые аритмии, тахикардии, фибрилляции, при «синдроме низкого сердечного выброса», а именно при затрудненном аортальном кровотоке при аортальном стенозе и т. п.);
✓ атеросклеротических поражениях сосудов (стеноз сонных и позвоночных артерий);
✓ в структуре ишемии ствола мозга, например при транзиторной ишемической атаке;
✓ синдроме Унтерхарншайдта (приступы потери сознания при поворотах головы или в определенном ее положении);
✓ дроп-атаках (приступы внезапной резкой слабости в ногах, которые не сопровождаются потерей сознания).
Следует помнить, что липотимические состояния необязательно переходят в обморок. Это зависит от скорости и степени падения АД, т. к. этот вид головокружения в подавляющем большинстве случаев связан с ортостатической гипотензией, сопровождающей многие заболевания.
Кроме этого, головокружение сопутствует ортостатической гипотензии в структуре периферической вегетативной недостаточности (постуральная гипотензия), которая может иметь первичное или вторичное (соматогенное) происхождение.
Первичная периферическая вегетативная недостаточность является неврологической патологией (идиопатическая ортостатическая гипотензия, синдром Шая-Дрейджера, множественная системная атрофия), имеющей прогрессирующее хроническое течение.
Вторичная периферическая вегетативная недостаточность имеет острое течение и развивается на фоне амилоидоза, сахарного диабета, алкоголизма, хронической почечной недостаточности, порфирии, карциноме бронхов, болезни Аддисона, применении ганглиоблокаторов, транквилизаторов, гипотензивных препаратов и дофаминометиков (наком, мадопар, агонистов дофаминергических рецепторов) и др.
