А. Л. Вёрткин
Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей
Существуют две формы нарушения эмоциогенного пищевого поведения, которое может привести к ожирению. Первая форма – «синдром ночной еды». Характеризуется сочетанием отсутствия аппетита по утрам и вечерним или ночным повышенным аппетитом. Некоторые диетологи утверждают, что каждый третий толстый человек устраивает себе перекусы в вечернее и ночное время (< 30 %). Вторая форма – компульсивное пищевое поведение. В его основе лежат повторяющиеся эпизоды значительного переедания. При этом в такие периоды полностью теряется самоконтроль над количеством и скоростью поглощения пищи. Характерно, что данные эпизоды продолжаются в среднем несколько часов и наблюдаются два и более раз в неделю, особенно часто случаются в моменты эмоциональных стрессов, тревог и депрессий. Такая форма нарушения пищевого поведения при ожирении встречается у 25 % пациентов, чаще у женщин.
Совершенно не понятна низкая частота диагностики ожирения. При том что она совершенно проста и основывается на измерении окружности талии и бедер (в норме ОТ/ОБ у мужчин меньше 1, у женщин – меньше 0,85) или расчета ИМТ.
ИМТ – величина, позволяющая оценить степень соответствия массы тела человека и его роста и определить, является ли масса тела недостаточной, нормальной или избыточной. В норме ИМТ равен 18–25, при ИМТ менее 18 диагностируется недостаточная масса тела, а при ИМТ 25–30 – избыточная. Если ИМТ 30–35 – это ожирение 1 степени, ИМТ 35–40 – ожирение 2 степени, а ИМТ более 40 – ожирение 3 степени.
Определение ИМТ – это не праздный интерес, а возможность определения прогноза для жизни пациента. Так, при ИМТ 22,5–25 кг/м2 смертность является минимальной. Тогда как каждые дополнительные 5 кг/м2 увеличивают смертность в целом на 30 %, от ССЗ – на 40 %, вследствие СД, патологии почек и печени – на 60–120 %, вследствие рака – на 10 %. По данным ВОЗ до 60 лет доживают только 60 % людей с избыточной массой тела, до 70 лет – лишь 30 %, до 80 лет – всего 10 %.
Однако, несмотря на грозные прогнозы, наши данные свидетельствуют, что рутинно ожирение в стационаре диагностируется лишь в 40 %, в поликлинике – в 34 %. Но при активном выявлении цифры получаются совершенно другими. Доказательством этого факта стали скрининговые исследования, проведенные нами в одной из поликлиник Москвы. В течение двух недель посетителям поликлиники было предложено определить их ИМТ. Оказалось, что из 557 посетителей поликлиники, которые прошли измерения веса, роста и объема талии, нормальную массу тела имели лишь 138 человек (24,8 %), 419 (75,2 %) страдали различными формами ожирения, в том числе 1 степени – 128 пациентов, 2 степени – 83 и 3 степени – 59, еще 149 – имели избыточную массу тела.
Полученные данные подтверждаются и на аутопсии: распространенность ожирения составляет 84 %, которое в 2 раза чаще встречается у женщин.
Висцеральное ожирение, наряду с нефроангиосклерозом и генерализованным атеросклерозом (см. приложение, рис. 15) являются морфологическими критериями метаболического синдрома, тем самым представляя коморбидную патологию.
Осложненная коморбидность является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов-мишеней. Примерами данного вида коморбидности являются ХПН вследствие гипертонической болезни, развитие ОНМК в результате осложненного гипертонического криза или гнойно-септические осложнения с вовлечением различных органов у больных СД 2 типа (см. приложение, рис. 16).
Ятрогенная коморбидность проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры. Широко известен лекарственный гепатит в результате лечения туберкулеза легких или полиорганные осложнения у больных, длительное время получающих терапию системными гормонами (см. приложение, рис. 17).
Уточненная коморбидность предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию. Примерами этого вида коморбидности служат развитие полиорганных изменений у больных с мультифокальным атеросклерозом (см. приложение, рис. 18).
Примером так называемой «случайной» коморбидности является сочетание ИБС и ЖКБ или же комбинация приобретенного порока сердца и псориаза. Однако «случайность» и на первый взгляд алогичность данных комбинаций в скором времени может быть объяснена с клинических и научных позиций (см. приложение, рис. 19).
Коморбидность – состояние неоднородное, в котором выделяют три формы взаимовлияния заболеваний друг на друга: синтропия («взаимное притяжение») – сочетание двух и более патологических состояний с общими этиопатогенетическими механизмами; дистропия («взаимное отталкивание») – невозможность сочетания определенных болезней и нейтропия («нейтральное состояние») – случайное сочетание болезней. Примерами синтропии являются сердечно-сосудистый континуум, метаболический синдром, сочетание ХОБЛ и ИБС. К дистропии можно отнести сочетание туберкулеза легких и бронхиальной астмы или сахарного диабета 1 типа и язвенной болезни.
Итак, коморбидность – это сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.
«Чем непонятнее зло, тем ожесточеннее и грубее борются с ним»
Выделяют две основные роли коморбидности – это клиническая и экономическая. По порядку о каждой из них.
Клиническая роль коморбидности
Клиническая роль коморбидности характеризуется несколькими позициями:
1. Широкая распространенность у больных, увеличивающаяся с возрастом.
Коморбидность затрагивает большинство пациентов. По данным зарубежных ученых распространенность коморбидности составляет от 21 до 98 % [6]. Было выяснено: чем старше пациент, тем чаще регистрируется коморбидная патология. У больных молодого возраста (18–44 лет) частота коморбидности составляет 69 %, увеличивается до 93 % среди лиц средних лет (45–64 лет) и достигает 98 % – у пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет). Авторы данной книги, основываясь на материалах более трёх тысяч патологоанатомических секций больных (средний возраст 67,8±11,6 лет), госпитализированных в связи с декомпенсацией хронического заболевания, определили распространенность коморбидности, которая составила 94,2 % [7]. Более аргументированные сведения приведены О. В. Зайратьянцем, который по данным более 600 000 аутопсий, проведенных в ЛПУ взрослой сети Москвы в течение 20 лет, отмечает не просто высокую распространенность коморбидности, но и ее ежегодный рост (рис. 1).
Рисунок 1. Рост случаев коморбидной патологии по данным аутопсий
К тому же с возрастом увеличивается и число хронических заболеваний от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 – у стариков [8, 9] (рис. 2). Наиболее часто в практике врача встречаются комбинации из двух и трёх нозологий, но в единичных случаях (до 2,7 %) у одного пациента сочетаются до 6–8 болезней одновременно – индекс коморбидности [10]. Таким образом, коморбидность является массовым явлением, затрагивающим практически каждого пациента, особенно пожилого возраста.
Рисунок 2. Возраст и коморбидность
2. Коморбидность видоизменяет классическую клинику течения заболеваний, утяжеляет состояние больных, удлиняет диагностический процесс и усложняет лечение больных.
Коморбидность – это не просто механическая суммация нескольких нозологий, а определенное взаимодействие болезней, приводящее к возникновению нового патоморфологического состояния и формирующее в итоге новую болезнь с индивидуальными клиническими проявлениями, что требует персонифицированной терапии (рис. 3).
Рисунок 3. Взаимодействие отдельных нозологий в структуре коморбидности
Измененный патоморфоз нередко приводит к расхождению клинического и патологоанато-мического диагнозов при коморбидной патологии [11, 12]. Так, из 3500 протоколов аутопсий пациентов с коморбидной патологией в 14,5 % случаев имело место расхождение диагнозов. Основными нераспознанными заболеваниями были цереброваскулярные (28,6 %) и кардиоваскулярные (20,6 %), а также злокачественные новообразования (18 %). Объективные причины (ошибки I категории) при расхождении диагнозов, выявленные в 62,2 % случаев, доминируют над субъективными причинами (ошибки II категории), которые обнаружены в 37,8 % случаев. Ошибки I категории в 28,3 % были связаны с тяжестью состояния больного, в 23 % кратковременностью пребывания в стационаре, в 10 % с трудностью диагностики. При этом большее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1‑е сутки пребывания больных в стационаре.
3. Коморбидность – независимый фактор риска летального исхода.
Накопленные данные показывают, что коморбидность определяет прогноз заболевания и жизни, увеличивая вероятность летального исхода. Так, при наличии 3–4 заболеваний риск смерти составляет 25 %, при увеличении числа нозологий более 5 риск смерти достигает уже 80 % [13–15] (рис. 4).
К примеру, летальность при желудочно-кишечном кровотечении, в целом не превышающая 10 %, у больных пожилого возраста с отягощенным коморбидным статусом достигает 30 %. А в исследовании, проведенном в США, было включено 196 больных раком гортани и показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака гортани различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость составляет всего 17 и 83 %, соответственно, при наличии или отсутствии коморбидности, на второй – 14 и 76 %, на третьей – 28 и 66 %, а на четвёртой – 0 и 50 %, соответственно.
Рисунок 4. Увеличение риска смерти в зависимости от количества болезней в структуре коморбидности
Таким образом, наличие коморбидной патологии определяет неблагоприятный прогноз для пациента.
4. Вынужденная полипрагмазия.
Сочетанные заболевания требуют назначения большого числа лекарственных препаратов.
Это, безусловно, повышает риски осложнений, связанных с полипрагмазией, увеличивая материальные затраты пациентов и снижая их комплаенс.
По данным Л. Б. Лазебника, пациенты старше 60 лет в среднем ежедневно принимают 5,8 лекарственных препаратов. Причем, чем старше становится пациент, увеличивается и число принимаемых препаратов: к 80 годам их количество достигает уже 8 (рис. 5).
Рисунок 5. Среднее число лекарственных препаратов, ежедневно принимаемых пожилыми пациентами
Количество принимаемых лекарственных препаратов увеличивается и с числом заболеваний (рис. 6).
Рисунок 6. Зависимость числа лекарственных препаратов от числа болезней
А в итоге, увеличение количества препаратов приводит к снижению интегрального показателя их эффективности (рис. 7).
Рисунок 7. Эффективность лекарственных препаратов при полипрагмазии
Эффективность политерапии снижается и при игнорировании известных лекарственных взаимодействий. Так, в 20–30 % случаев пациенты с АГ принимают одновременно с гипотензивными препаратами еще и НПВП, которые не только снижают антигипертензивный эффект, к примеру, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, но и являются небезопасными для сердечно-сосудистой системы.
