А. А. Дроздов
Справочник психотерапевта
Исключено: нарушение координации (Я27.-);
– вторичное по отношению к умственной отсталости (Р70-Б79);
– нарушения походки и подвижности (Я26.-).
Б83 Смешанные специфические расстройства психологического развития.
Б84 Общие расстройства психологического развития.
Б84.0 Детский аутизм.
Исключено: аутическая психопатия (Б84.5).
Б84.1 Атипичный аутизм.
Б84.2 Синдром Ретта.
Б84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста.
Исключено: синдром Ретта (Р84.2).
Р84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями.
Р84.5 Синдром Аспергера.
Р84.8 Другие общие расстройства развития.
Р84.9 Общее расстройство развития неуточненное.
Р88 Другие расстройства психологического развития.
Р89 Расстройство психологического развития неуточненное.
Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте(Р90-Р98).
Р90 Гиперкинетические расстройства. Исключено:
– общие расстройства психологического развития (Р84.-);
– расстройства настроения (аффективные) (Р30-Р39);
– тревожные расстройства (Р41.-);
– шизофрения (Р20.-).
Р90.0 Нарушение активности и внимания.
Исключено: гиперкинетическое расстройство, связанное с расстройством поведения (Р90.1).
Р90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения.
Р90.8 Другие гиперкинетические расстройства.
Р90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное.
Р91 Расстройства поведения.
Исключено:
– общие расстройства развития (Р84.-);
– расстройства настроения (аффективные) (Р30-Р39);
– расстройства поведения, связанные с:
– гиперкинетическими расстройствами (Р90.1);
– эмоциональными расстройствами (Р92.-);
– шизофрения (Р20.-).
Р91.0 Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи.
Р91.1 Несоциализированное расстройство поведения.
Р91.2 Социализированное расстройство поведения.
Р91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство.
Р91.8 Другие расстройства поведения.
Р91.9 Расстройство поведения неуточненное.
Р92 Смешанные расстройства поведения и эмоций.
Р92.0 Депрессивное расстройство поведения.
Р92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций.
Б92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неу-точненное.
Б93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста.
Исключено: связанные с расстройством поведения (Б92.-).
Б93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой. Исключено:
– невротические расстройства (Р40-Б48);
– расстройства настроения (аффективные расстройства) (Р30-Б39);
– социальное тревожное расстройство в детском возрасте (Б93.2);
– фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (Б93.1).
Б93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте.
Исключено: генерализованное тревожное расстройство (Б41.1).
Б93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте.
Б93.3 Расстройство сиблингового соперничества.
Б93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте.
Исключено: расстройство половой идентичности в детском возрасте (Б64.2).
Б93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неу-точненное.
Б94 Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов.
Б94.0 Элективный мутизм. Исключено:
– общие нарушения психологического развития (Б84.-);
– преходящий мутизм как составляющая часть боязни разлуки у детей раннего возраста (Б93.0);
– специфические расстройства развития речи и языка (Б80.-);
– шизофрения (Б20.-).
Б94.1 Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте.
Исключено:
– нормальная вариация в структуре селективной привязанности;
– расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (Р94.2);
– сексуальное или физическое насилие в детстве, приводящее к психосоциальным проблемам (261.4-261.6);
– синдром Аспергера (Р84.5);
– синдром жестокого обращения (Т74.-).
Р94.2 Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу.
Исключено:
– гиперкинетические расстройства (Р90.-);
– госпитализм у детей (Р43.2);
– реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте(Р94.1);
– синдром Аспергера (Р84.5).
Р94.8 Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте.
Р94.9 Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное.
Р95 Тики.
Р95.0 Транзиторные тики.
Р95.1 Хронические моторные тики или вокализмы.
Р95.2 Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром де ла Туретта).
Р95.8 Другие тики.
Р95.9 Тики неуточненные.
Р98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
Исключено:
– обсессивно-компульсивное расстройство (Р42.-);
– приступы задержки дыхания (1106.8);
– расстройство половой идентификации в детском возрасте
(Р64.2);
– расстройства сна вследствие эмоциональных причин (Р51.-);
– синдром Клейне-Левина (047.8). Р98.0 Энурез неорганической природы.
Исключено: энурез БДУ (Я32).
Б98.1 Энкопрез неорганической природы.
Исключено: энкопрез БДУ (Я15).
Б98.2 Расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте.
Исключено:
– нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (Р50.-);
– поедание несъедобного младенцами и детьми (Б98.3);
– проблемы новорожденного (Р92.-);
– трудности вскармливания и введения пищи (1163.3).
Б98.3 Поедание несъедобного младенцами и детьми.
Б98.4 Стереотипные двигательные расстройства.
Исключено:
– аномальные непроизвольные движения (Я25.-);
– двигательные расстройства органической природы (020–025);
– ковыряние в носу (Б98.8);
– кусание ногтей (Б98.8);
– сосание пальца (Б98.8);
– стереотипии, являющиеся частью более глубокого психического заболевания (Р00-Б95);
– тики (Б95.-);
– трихотилломания (Б63.3). Б98.5 Заикание (запинание). Исключено:
– речь взахлеб (Б98.6);
– тики (Б95.-). Б98.6 Речь взахлеб. Исключено:
– заикание (Б98.5);
– тики (Б95.-).
Б98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст.
Б98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст, неуточненное.
Неуточненные психические расстройства (Б99).
Б99 Психическое расстройство без дополнительных уточнений.
Исключено: органическое психическое расстройство БДУ(Р06.9).
Отечественная классификация психических болезней
В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:
1) эндогенные психические болезни, возникающие в результате воздействия экзогенных факторов;
2) экзогенные психические болезни, возникающие в результате воздействия эндогенных факторов;
3) состояния, возникающие в результате патологии развития. К экзогенным факторам, приводящим к развитию патологии психики, относятся инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности. Вышеуказанные факторы также могут участвовать в возникновении или играть роль в течении эндогенных психических заболеваний. Эти факторы предрасполагают к психическим заболеваниям, провоцируют болезненный процесс, видоизменяют и отягчают его развитие. Помимо этого эндогенные факторы также могут принимать участие в возникновении и течении практически всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы развиваются обычно не у всех лиц, подверженных воздействию какого-либо провоцирующего фактора, такого, как инфекция, интоксикация, травма или психогения, а у отдельных конституционально предрасположенных личностей при наличии скрытой готовности к возникновению психоза.
От многих зарубежных классификаций и МКБ отечественная классификация отличается нозологическим принципом построения.
К группе эндогенно-органических психических заболеваний, с одной стороны, относятся болезни типа эпилепсии. В то же время данное заболевание с равным успехом можно отнести как к эндогенным, так и к экзогенным заболеваниям. В основе эпилепсии лежит патологический органический процесс в головном мозге, проявляющийся клинически довольно четким эпилептическим синдромом. Эти факты позволяют выделить эпилепсию как единое заболевание. С другой стороны, в группу эндогенно-органических заболеваний входят патологии, возникающие прежде всего в результате развития органического процесса в мозге, генез которого определен генетическими механизмами. К данной группе психических болезней относятся системные наследственные формы патологии головного мозга, атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания.
К группе экзогенно-органических относятся заболевания, в развитии которых главенствующую роль играют внешние факторы. В то же время генез заболевания в целом, его клинические проявления, а также особенности течения обусловливаются развитием органического мозгового процесса.
Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют вне-мозговые биологические факторы, такие, как общие заболевания организма, при которых мозг поражается совместно с другими органами и системами, а также инфекции и интоксикации. Отграничить вышеуказанные заболевания от психогенных расстройств позволяет биологический характер вредностей.
Классификация психических заболеваний.
I. Эндогенные психические заболевания.
1. Шизофрения.
2. Аффективные заболевания.
3. Аффективные психозы.
4. Циклотимия.
5. Дистимия.
6. Шизоаффективные психозы.
7. Функциональные психозы позднего возраста.
II. Эндогенно-органические заболевания.
1. Эпилепсия.
2. Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга.
3. Деменции альцгеймеровского типа.
4. Болезнь Альцгеймера.
5. Сенильная деменция.
III. Системно-органические заболевания.
1. Болезнь Пика.
2. Хорея Гентингтона.
3. Болезнь Паркинсона.
IV. Особые формы психозов позднего возраста.
1. Острые психозы.
2. Хронические галлюцинозы.
3. Сосудистые заболевания головного мозга.
4. Наследственные органические заболевания.
V. Экзогенно-органические заболевания.
1. Психические нарушения при травмах головного мозга.
2. Психические нарушения при опухолях головного мозга.
3. Инфекционно-органические заболевания мозга.
VI. Экзогенные психические расстройства.
1. Алкоголизм.
2. Наркомании и токсикомании.
3. Симптоматические психозы.
4. Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях.
5. Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях.
6. Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.
VII. Психосоматические расстройства.
1. Психогенные заболевания.
2. Реактивные психозы.
3. Посттравматический стрессовый синдром.
VIII. Пограничные психические нарушения.
1. Невротические расстройства.
2. Тревожно-фобические состояния.
3. Неврастения.
4. Обсессивно-компульсивные нарушения. 5.Истерические нарушения невротического уровня. 6. Расстройства личности.
IX. Патология психического развития.
1. Умственная отсталость.
2. Задержки психического развития.
3. Искажения психического развития.
РАЗДЕЛ 3
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
ГЛАВА 1. ОСМОТР, ОПРОС ПСИХИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО, НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО ПОВЕДЕНИЕМ
Осмотр психиатра отличается от обычного соматического осмотра рядом особенностей. При его проведении врачом должны быть отмечены следы каких-либо повреждений, например, кровоподтеки, ссадины, рубцы от бывших порезов и ожогов, многократных инъекций, следы от странгуляцион-ной борозды на шее и т. д. Подобные повреждения должны быть в обязательном порядке описаны в истории болезни, что является важным для потенциальных последующих экспертиз. Если в психиатрическую клинику поступает неизвестный больной без документов, то в истории болезни должны быть описаны его основные внешние приметы, такие, как рост, телосложение, цвет глаз, цвет волос, приблизительный возраст, родимые пятна, татуировки, рубцы на теле, имеющиеся физические недостатки.
При проведении неврологического осмотра больного, что является обязательной составляющей его частью, важно отметить минимальные нарушения, которые могут возникать вследствие резидуального органического поражения головного мозга. К таким минимальным нарушениям относятся асимметрия лицевой иннервации, сухожильных рефлексов и некоторые другие.
Соматический осмотр больных, которые не в состоянии самостоятельно предъявить жалобы, должен быть в особенности тщательным. При наличии некоторых видов бреда, а также в случае негативизма больные могут намеренно утаивать имеющиеся у них соматические нарушения.
Если из-за резкого возбуждения и сопротивления больного осмотр провести не удается, то данный факт необходимо обязательно отразить в истории болезни.
Опрос психиатрического больного
В психиатрической практике опрос больного является важнейшим методом обследования. Основную часть симптомов психических заболеваний можно обнаружить только со слов больного. Такими нарушениями бывают явления психического автоматизма, бредовые идеи, навязчивые мысли и опасения, обманы чувств, деперсонализация и дереализация. Другие нарушения психики можно только заподозрить на основании наблюдения за поведением больного. К данным нарушениям относятся слуховые галлюцинации (больной к чему-то прислушивается), бред преследования (у больного напряженный и испуганный вид). В случае резкого возбуждения, ступора, нарушенного сознания расспрашивать больного приходится только после того, как эти состояния минуют. С больным, находящимся в психотическом состоянии, лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких. При непсихотических расстройствах в первую очередь лучше расспрашивать самого больного, что увеличивает его доверие к врачу.
Опрос больного требует от психиатра особых навыков. Единая схема проведения опроса просто невозможна, так как, с одной стороны, больному необходимо дать высказаться, а с другой стороны, инициатива всегда должна находиться в руках врача. Начинать беседу с пациентом нужно с того, что послужило основанием обращения к психиатру. От врача всегда требуется терпение, выдержка, доброжелательность, а также сочувствие больному даже при явно враждебном отношении его к психиатру. При этом необходимо не допускать фамильярности и сохранять дистанцию. Ни в коем случае не следует скрывать от больного цели проводимого расспроса, представляться кем-либо иным, а не врачом-психиатром. В случае отказа отвечать на поставленные вопросы наиболее важные из них все-таки должны быть заданы больному. При этом врач обязательно должен отметить реакцию пациента на данные вопросы.
Задачей расспроса является выяснение того, насколько больной понимает происходящее вокруг, как он ориентирован в месте и времени, сохранена ли память на важнейшие события в его жизни, а также на события, произошедшие до обращения к врачу. Психиатр должен попросить больного дать объяснение его поступкам или высказываниям, которые окружающих его лиц могли навести на мысль о психическом расстройстве. Если больной сам не высказывается о своих болезненных переживаниях, то врач должен задать наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах. Полезно задать вопрос о присутствии в сознании больного суицидальных мыслей не только в настоящем времени, но и когда-либо в прошлом. Кроме того, необходимо выяснить отношение больного ко всем обнаруженным болезненным переживаниям и особенностям поведения, таким, как полное отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.
Расспрос больного проводится только при условии отсутствия его родных и близких.
Психиатрический анамнез подразделяется на субъективный и объективный.
Субъективный анамнез. В таком случае сведения собираются от самого больного в процессе его опроса. Анамнез болезни заключается в выяснении времени первого появления и характеристики признаков заболевания, какие события предшествовали этому, как проявления изменялись, когда исчезали. Анамнез жизни включает в себя воспоминания больного о том, в какой семье он вырос, кто его родители, как проходило обучение, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения (например, побеги из дома). Необходимо выяснить, имело ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками или другими дурманящими средствами, в каком возрасте оно началось, насколько было выраженным. Немаловажными являются данные об оценке больного своего социального статуса – трудового и семейного. Психиатр должен выяснить, удовлетворен ли пациент своим статусом, чем тяготится и чего ему не хватает. Также важными являются сведения о тех событиях прошлой жизни, которые больной сам считает наиболее тяжелыми, как он их переживал, были ли в такие моменты суицидальные мысли и попытки. Соматический анамнез учитывает перенесенные заболевания, сведения о черепно-мозговых травмах, даже с непродолжительной потерей сознания, о мозговых инфекциях, нейроинтоксикациях, склонность к аллергическим реакциям.
Объективный анамнез отражает сведения, полученные от родных и близких психического больного. Данные сведения рекомендуется получать от каждого лица в отдельности. Психиатр должен руководить разговором, узнавая только факты. При этом нужно пресекать любые попытки навязать себе чужое мнение. Кроме того, собирают анамнез самой болезни. В процессе сбора данного анамнеза выясняют, когда и какие проявления болезни возникли, какая причина могла этому способствовать. Также собирают анамнез жизни больного, акцентируя свое внимание на сведениях о наследственной отя-гощенности. От родителей пациента можно узнать об особенностях развития в детском возрасте. После этого им задают такие же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить те факты, о которых больной умолчал.
Наблюдение за поведением больного
Наблюдение за поведением осуществляется не только врачом-психиатром. В стационаре дежурный медицинский персонал ведет специальные дневники, в которых отмечает особенности поведения каждого больного за период своей смены. О больных, не требующих особого внимания, записи делают по мере надобности, что может возникнуть при нарушении режима стационара, возникновении конфликтов с персоналом или другими больными, в случае отказа от еды или видимых внешних проявлениях психических нарушений.
Как правило, врач начинает наблюдение за больным с первого контакта. При возбуждении пациента отмечают особенности его поведения. Такими особенностями могут являться целенаправленные либо бессмысленные стереотипно повторяющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на происходящее вокруг. В случае заторможенности психиатру необходимо оценить ее степень. Во время беседы с больным отмечают особенности интонации больного, живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, громкая, тихая). На поведении пациента могут ярко отображаться галлюцинации и бред. В случае галлюцинаций больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается. Если у больного развивается бред, то он становится крайне подозрительным и настороженным, может возникать приступ внезапной агрессии по отношению к кому-либо.
ГЛАВА 2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО
В связи с внедрением в медицину современных технологий получили распространение различные стандартизированные оценки психических нарушений.
С середины 60-х гг. было предложено большое количество разнообразных схем, карт с перечислением симптомов и шкал, в которых выраженность каждого симптома оценивается в баллах. Существуют два основных типа шкал – шкалы самооценки и «объективные».
Шкалы самооценки заполняются самим больным. Такие шкалы предназначены для непсихотических расстройств, например, для больных с неврозами, в которых они дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон) до и после лечения.
«Объективные шкалы» оценки больного заполняются врачом на основании клинического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть проявления каждого симптома – суммарный балл отражает тяжесть состояния. Первая появившаяся в нашей стране шкала объективной оценки, была разработана Ю. Л. Нуллером и И. Н. Михаленко в 1966 г. Для оценки тяжести депрессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможенность и другая симптоматика.
Психологическое обследование
Психологическое обследование проводится специалистами – клиническими психологами либо врачами, получившими специализированную подготовку по медицинской психологии. Главной задачей является выявление нарушений психических процессов – памяти, восприятия, внимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личностных свойств в целом. Важны те первоначальные, маловыраженные нарушения, которые могут еще не выявляться при клиническом обследовании. Например, с помощью специальных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные искажения процесса обобщения. При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания также могут быть установлены только с помощью специальных психологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки и умения. Специальные приемы предназначены для обнаружения тех болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, например, скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.
Направляя больного на психологическое обследование, необходимо сформулировать вопросы, в первую очередь интересующие врача и позволяющие выяснить уровень интеллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностных особенностей при неврозах и психопатиях.
Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помощью теста Векслера. На основании выполнения обследуемым заданий вычисляется коэффициент интеллектуальности – «ай кью» (10), официально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой считается 100, но в современной здоровой популяции в развитых странах у большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 считаются областью пограничной, «низкой нормой», но не рассматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, глубокому слабоумию, – ниже 50.
Выявление искажения процесса обобщения как признака, характерного для шизофрении. При искажении обобщение осуществляется по несущественным признакам. Один из приемов, используемый для выявления искажения, состоит в том, что из 4-х картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3-х картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й – фрукт (виноград). Больной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»). Однако подобный признак выявляется не у всех больных шизофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.
Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Возможность их воспроизведения проверяется сразу
(кратковременная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память).
Нарушения внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб (зачеркивание в тексте 1–2 определенных букв – учитываются пропуски и ошибки).
Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. В современной практике распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрессии – черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые личностные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выявления тревоги также разработаны специальные приемы, например, шкала тревоги, разработанная Ж. Тейлором. По ответам на косвенные вопросы (наличие кошмарных сновидений и т. д.) судят о степени тревожности.
Оценка личностных особенностей производится чаще всего с помощью разработанного в США и адаптированного в нашей стране Миннесотского многопрофильного личностного опросника, имеющего сокращенное название – «эм-эм-пи-ай» – ММР1. С помощью такого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие особенности личности. Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у подростков – патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова-Личко.
Выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Зачастую для этого используются проективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обследуемому предлагают закончить фразы вроде «Супружеская жизнь кажется мне…», «Настоящий друг тот, кто…» и т. д. Применяется также тематический апперцепционный тест (ТАТ) – картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый должен прокомментировать.
Оценка внутрисемейных отношений также может осуществляться методами психологической диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где располагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.
